成人危重症患者营养支持指南(1)2

重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。

为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。

后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。

营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。

〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。

〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。

由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。

每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。

尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。

接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。

一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。

〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。

即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。

例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。

2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗和护理是一项极其复杂且关键的任务。

其中，营养支持作为整体治疗的重要组成部分，对于患者的康复和预后起着至关重要的作用。

2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了宝贵的指导和依据。

首先，我们需要明确什么是危重症患者。

危重症患者通常是指那些病情严重、生理功能紊乱、生命受到威胁的成年人。

这些患者可能因为严重的创伤、感染、心脑血管疾病、器官衰竭等原因而入住重症监护病房（ICU）。

在这种情况下，患者的身体处于高度应激状态，代谢率显著增加，能量和营养物质的需求也发生了巨大的变化。

对于危重症患者的营养评估是营养支持的第一步。

这包括对患者的体重、身高、身体组成、疾病严重程度、既往营养状况等进行全面的评估。

常用的评估方法有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS 2002）等。

通过这些评估，可以了解患者的营养需求和可能存在的营养风险，为制定合理的营养支持方案提供基础。

在能量供给方面，指南提出了明确的建议。

一般来说，对于大多数危重症患者，建议给予 25 30 kcal/kg/d 的能量供应。

然而，需要注意的是，对于存在严重颅脑损伤、烧伤等特殊情况的患者，能量需求可能会更高。

同时，也要考虑到患者的个体差异和病情变化，及时调整能量供给量。

蛋白质的供给对于危重症患者的康复同样至关重要。

指南建议给予12 20 g/kg/d 的蛋白质，以满足患者的代谢需求和促进组织修复。

优质蛋白质，如乳清蛋白、大豆蛋白等，应作为首选。

此外，还需要注意氨基酸的平衡，尤其是必需氨基酸的供给。

在营养支持的途径选择上，主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。

肠内营养是首选的营养支持方式，因为它更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道菌群的平衡，从而减少感染等并发症的发生。

当患者存在胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时，则需要考虑肠外营养。

重症病人的营养指南随着医学和科技的发展，越来越多的病人得到了及时有效的救治，尤其是重症病人。

但是，重症病人的恢复需要充足的能量和营养，一些营养失衡和缺乏会影响重症病人的恢复和康复。

因此，建议医生和家属为重症病人提供营养均衡的饮食。

一、重症病人应该摄取多少热量？重症病人的能量需要量比普通人高出很多，这是因为他们需要克服治疗和病情带来的能量消耗。

对于成人而言，一般每天要提供2000-3000kcal；而对于重症病人，每天需要提供3000-5000kcal。

这些能量应该通过食物和饮料中摄取得到。

二、重症病人需要摄取多少蛋白质？蛋白质是重症病人的身体组织、器官、肌肉等重建和维持所必需的营养素之一。

建议重症病人每天摄入至少1.5g/kg的蛋白质，这样能够帮助身体对抗病毒和其他疾病，帮助身体恢复健康。

重症病人可以通过消化蛋白质粉、蛋白酪植物饮料、肉质、鸡蛋、奶制品等来补充人体所需的蛋白质。

三、重症病人应该摄取多少脂肪？脂肪是人体的一个重要的能量来源，而脂肪的摄取不能过多。

重症病人需要摄取25-30%的脂肪，这些脂肪应该来自于低胆固醇的油类和蔬菜和水果等。

摄取多了，会导致心脏和血管等方面的问题，增加身体其他问题的风险。

四、重症病人需要摄取多少维生素和矿物质？维生素和矿物质的摄取是人体所必需的，能够帮助维持人体的免疫系统、健康骨骼和钙吸收等。

建议重症病人摄取足够的维生素和矿物质，可以通过吃水果、蔬菜、肉质、乳制品等，这些食物含有足够的维生素和矿物质。

五、重症病人需要摄取足够的液体重症病人建议每天摄取2500ml以上的液体，这样可以维持身体的稳定状态、促进身体恢复。

液体摄取可以利用蒸馏水、矿物质水、鲜果汁和柠檬汁等。

然而，在摄取液体时应避免饮用含大量咖啡因和糖的饮料和咖啡等，这些食物会对身体不利。

六、重症病人应该避免的食物重症病人应该避免饮用含有高脂肪和高糖的饮料、可乐、冰激凌等，在对身体不利的同时还会增加病人的能量摄入。

2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。

这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。

因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。

在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。

【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。

根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。

而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。

1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。

2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。

3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。

在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。

1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。

其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。

2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。

此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。

二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。

蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。

对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。

对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。

三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。

成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南是为了确保危重患者能够获得适当和有效的营养支持，以提高治疗效果和降低并发症的发生率。

以下是2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南的主要内容。

1.评估患者的营养风险：根据患者的病情和营养状况，评估患者是否存在营养风险。

常用的评估工具包括身体质量指数（BMI）、骨骼肌量、血清白蛋白等指标。

2.定制营养治疗方案：根据患者的营养风险和特殊需要，制定个性化的营养治疗方案。

包括选择适当的能量和营养素供给途径，如口服、肠内营养和静脉注射。

3. 评估能量需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重等因素，确定患者的能量需求。

常用的计算公式包括哈里斯-本尼迪克公式和Schofield公式。

4. 评估蛋白质需求：根据患者的肌肉质量、肾功能和疾病状态，确定患者的蛋白质需求。

通常推荐每天摄入1.5-2.5g/kg体重的蛋白质。

5.营养治疗的实施：根据患者的病情和特殊需要，选择合适的营养途径和方式，如口服、肠内营养和静脉注射。

同时，还需监测患者的营养摄入量和营养指标，及时调整治疗方案。

6.监测和评估效果：定期监测患者的营养状况和相关指标，评估营养治疗的效果。

常用的指标包括体重、血清白蛋白、肌酐清除率等。

7.并发症的预防和处理：在营养治疗期间，需注意并发症的预防和处理，如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻等。

8.营养支持团队的建立：建立由多学科专业人员组成的营养支持团队，包括营养师、医师、护士等，协作提供和评估营养支持疗法。

总之，2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南主要围绕评估患者的营养风险、定制营养治疗方案、评估能量和蛋白质需求、营养治疗的实施、监测和评估效果、并发症的预防和处理以及建立营养支持团队等方面进行指导。

这些指南的落实可以提高危重患者的营养状况，改善预后。

推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。

2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南2016+SCCM／ASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。

该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。

该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。

2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。

营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。

A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。

我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。

A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。

A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。

A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。

B 启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。

B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。

成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。

危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。

因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。

本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。

定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。

营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。

其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。

2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。

3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。

营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。

蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。

一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。

2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。

危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。

一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。

3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。

危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。

通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。

4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。

危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。

《中国成人ICU 患者营养评估与监测临床实践指南》的推荐，建议重症患者入ICU后48h内，使用NRS-2002或者危重病营养风险（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）评分（或mNUTRIC评分）对重症患者进行营养风险筛查。

NRS-2002≥5分或mNUTRIC≥5分时应考虑患者存在高营养风险，应尽快启动全面的营养评估与营养治疗，以改善患者预后。

《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》推荐对所有呼吸危重症患者应用危重症营养风险（NUTRIC）评分表或营养风险筛查2002（NRS-2002）评分表进行营养风险筛查。

NUTRIC评分≥6分［不考虑白细胞介素（IL）-6时≥5分］或者NRS-2002评分≥5分的患者存在高营养风险，此类患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。

营养风险筛查NRS-2002评分表评价指标评价如“是”打√疾病状态·骨盆骨折或慢性病患者合并以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1 ·腹部重大手术、卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2 ·颅脑损伤、骨髓抑制、ICU患者（APACHEⅡ评分>10分）3 合计营养状态0 正常营养状态 1 3个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少20%~50% 2 2个月内体重减轻>5%或BMI 18.5~20.5 kg/m2或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5 kg/m2 （或血清白蛋白<35 g/L）或最近1周进食量（与需要量相比）减少70%~100%4 合计年龄≥70岁 1总分以上3部分总分<3分，无营养风险；3~<5分，存在营养风险；≥5分，存在高营养风险在NRS-2002 评分的评定过程中，需要确定合适的体重指标来计算BMI，包括实际体重、理想体重（ideal body weight，IBW）和校正体质量（adjusted body weight，AdBW），其中男性IBW（kg）＝50+〔2.3×（身高cm－152）〕/2.54，女性IBW（kg）＝45.5+〔2.3×（身高cm－152）〕/2.54，AdBW＝IBW+0.4×（实际体重－IBW）。