温病常用诊法

白苔并不都主表证。


白而薄者主表，白而厚者主湿；
白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤； 白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里 热实结。 在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也 较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表 现。 此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛 舌质者，主瘟疫凶险之证。 温病学教研室
第五章 温病常用诊法
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一、辨舌验齿


(一)辨舌
吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表 里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌 为主，而以脉症兼参之。”

舌苔——卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变 舌质——营血分（心、肝、肾）的病变
“杂病重脉，温病重舌”
1.辨舌苔

章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由 心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中 之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则 土无生气矣。”

吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔， 湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生， 故曰苔。”
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1、辨舌苔

色泽：白苔—黄苔—灰苔—黑苔
润燥
厚薄
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(1)白苔：


薄者主表—候卫分之邪—多为温病初起
厚者主里—候气分之邪—多为湿邪为患
①苔薄白欠润，舌边尖略红：
表现：近似常人舌苔，薄而色 白，惟欠滋润，舌之两边及舌 尖，比正常人舌质略红。 临床意义：温邪侵袭肺卫。多 见于风温初起。
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③舌质光红柔嫩：
表现：舌质红嫩光泽，
望之似觉潮润，扪之
实干燥无津。

临床意义：温邪乍退，
津液未复。

处理：增液生津，如 增液汤。
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④舌淡红而干，其色不荣：
表现：比正常人舌色更淡的一种舌象。
临床意义：为心脾气血不足，气阴两虚的 征象。
处理：滋阴养血，培补气液。


表现：苔白厚满布无隙，如 白粉堆积，润泽滑腻，刮之 不尽，而舌质色呈紫绛。 临床意义：为湿热秽浊极甚， 郁闭募(膜)原，病情凶险。 处理：开达膜原。


达原饮或雷氏宣透膜原法。
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⑦白碱苔：

表现：舌苔白厚，
似如白碱。

临床意义：胃中宿
滞夹秽浊郁伏

处理：急急开泄。
叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄， 否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”
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⑧白砂苔(水晶苔)：

表现：白苔较厚，干 硬似砂皮，粗糙如白 砂，扪之糙涩。
临床意义：邪热迅速 化燥入胃，苔色未及 转黄，而津液已被灼 伤。 处理：通腑泄热。



白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪
热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或
焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是


欠润——邪袭肺卫 薄 干燥——表邪已解，津液已伤
白苔总结示意图
白 苔
厚 润
燥
粘腻——湿与热搏，浊邪上犯 苔腻舌绛——湿遏热伏 苔滑腻如积粉舌紫绛——湿热秽浊郁伏膜 原 白滑苔——误用寒凉伤中，中气亏乏 白霉苔——浊偏盛，胃气衰败 白厚干燥——胃燥津伤，脾湿未化 白砂苔——邪热迅速化燥入胃 白碱苔——胃中宿滞夹秽浊郁伏 温病学教研室

表现：舌苔色灰而细 腻，润泽多津，有粘 涎附着。 临床意义：温邪兼夹 痰湿内阻。常伴有胸 脘痞闷，渴喜热饮， 或口吐痰浊涎沫等。 处理：温化痰湿，兼 以清热。可用温胆汤 或黄连温胆汤。
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③灰滑苔：



表现：灰苔满布，润 泽多津，苔质光滑细 腻。 临床意义：阳虚有寒， 多伴见肢冷脉沉等。 多见于湿温病湿浊偏 盛或过用寒凉，变生 为阳虚寒湿之证。 处理：温中散寒。可 用理中丸。
(2)黄苔：
一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。
黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼
有白苔，并与舌质情况相结合。
一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病
势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示 湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。
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①薄黄苔

A 、薄黄不燥 —— 温邪初传 气分，热势不盛，津液未 见明显损伤； 处理：轻清宣气。


B 、苔薄黄而干 —— 气分邪 热已盛，津液受伤。
处理：轻清泄热，甘寒生 津。急用凉膈散。 温病学教研室



②黄白相兼苔：
临床意义：温邪已传 气分而卫分之邪尚未 尽解。 曹炳章：舌苔带一分 白，病亦带一分表， 必苔纯黄无白，邪方 离卫入气。


处理：宣气达表。
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③黄燥苔：

表现：苔黄干燥乏津，舌质红赤。
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（4）黑苔：
①黑苔焦燥起刺，质地 干涩苍老： 表现：舌苔干黑，中 心较厚，焦燥起刺， 糙涩无津。 临床意义：热结肠腑， 肾阴耗竭。叶天士称 其为“土燥水竭”。 处理：急下存阴，可 用三承气汤。
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②黑苔焦燥或焦枯：

表现：苔黑干薄无津， 燥而无刺；舌质绛而 不鲜，舌本枯萎。 临床意义：温邪久羁， 深入下焦，耗竭肾阴。 处理：育阴清热，可 用黄连阿胶汤或加减 复脉汤。
变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要
有如下几种：
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①纯绛鲜泽： 表现：舌质纯绛无 苔，荣润鲜泽。 临床意义：热入心 包。 处理：清心凉营， 如清宫汤。或安宫 牛黄丸、至宝丹类。
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温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别：
如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为
邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实； 如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属 虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实际 上已不属本节红舌的范围。
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(2)绛舌
绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病
有常有变。

治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬 如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干 燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三 承气汤。”
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⑨白霉苔：

表现： 满舌生白衣，或生糜点，似饭粒状，
或如豆腐渣样，刮之易去。先从咽喉而起， 继则延累满舌，甚至满口唇齿皆有白色糜点。

临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。
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⑤黄腻苔及黄浊苔：

表现：黄腻苔为黄苔满 布，板贴细腻，润泽多 津；黄浊苔为苔垢堆积 ， 厚浊色黄。

临床意义：气分湿热内 蕴，多见于湿热流连气 分热偏盛或湿热俱盛。
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处理：

A、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热，可用 王氏连朴饮。若兼毒，可予甘露消毒丹。 B、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。可用小 陷胸加枳实汤。
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③遍舌黑润：

表现：满舌黑润， 无明显苔垢。

临床意义：温病兼
夹痰湿征象。

处理：温化痰饮。
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④舌苔干黑，舌质淡 白无华： 表现：舌苔黑而干燥， 舌质淡白而无荣泽。 临床意义：湿温病湿 热化燥传入营血，灼 伤肠络，大量便血， 气随血脱。 处理：益气摄血，可 用独参汤、参附汤等。


临床意义：气分邪热炽盛，津液已被灼伤。
处理：辛寒清气，方用白虎汤。

若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津，
如白虎汤合五汁饮。
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④老黄苔：

表现：苔色深黄，质 地苍老，如沉香色， 或金黄色，焦燥起刺， 或有裂纹。
临床意义：热结肠腑。


处理：通腑泄热，方 选三承气汤。
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章虚谷说：“阳明实热，舌苔必老黄色，黄兼 燥。吴鞠通亦称：舌苔老黄，肺胃受浊，气不 化津也，甚则黑色，黑，水色也，火极而似水 也。又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之 形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也。” 俞根初：“惟黄而燥，黄而糙，乃为里热结实 之证。”

A、湿遏热伏。
B、营分邪热为气分湿 邪阻遏。 处理：先泄湿透热。
温病学教研宜泄湿以透热，
如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵
陈、黄柏之类。”

叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，
当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再 从里透于外，则变润矣。”
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⑥白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：

处理：芳香化浊，扶助胃气。
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白苔的规律：

薄者主表，病属卫分。
厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。 润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者 多兼夹痰湿秽浊。 白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。 但白霉苔、白砂苔为危重证表现。 白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃 气衰败，均系里证、重证。 苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。 温病学教研室
章虚谷：肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺， 若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。

吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红， 此风热之邪伤于气分，病在太阴手经，津液已 少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏 子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶 之类。”《伤寒指掌》
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③苔白厚而粘腻：

表现：白苔满布而较厚 ， 紧贴舌面，垢腻润泽， 多粘涎附着 ，患者常吐 出浊厚涎沫。
临床意义：湿与热搏 ， 浊邪上泛。多见于湿温 病湿浊阻于气分而脾湿 偏盛。 处理：开泄化湿。 温病学教研室