最新CTO介入治疗的正向导丝技术

冠脉介入之导丝选择和塑型（干货）浏览 1.9 万·讨论 17楼主领悟心语发布于 2019-02-28 22:48来自Android 客户端只看楼主这个帖子发布于 1 年零139 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

积分版主给此帖+1 积分导引导丝的使用是介入成功的关键，越是复杂的病变，对导丝的使用要求也就越高，熟练掌握导丝的分类和特点，是正确使用导丝的前提。

合理使用导丝的三要素包括：一、选择适合的导丝；二、“因地制宜”的头端塑形；三、合理的操控导丝。

导引导丝的性能主要包括以下几个方面：1. 支撑力，垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力；2. 柔韧性，导丝本身随血管弯曲程度变化的能力；3. 跟踪性，导丝沿血管解剖结构走行的能力；4. 扭控性，导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈；5. 触觉反馈，从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力；6. 可视性，即导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位。

常规（工作）导丝Sion导丝是较常用的一种常规导丝类型，特点是具有专利复合核芯和双弹簧圈结构的一线导丝，头端耐用，通过细小扭曲的血管时，操控性好的优势更加明显，同时方便进入侧支，无甩尾现象发生（头端硬度0.7 G）。

导引导丝塑形的基本原则和方法导引导丝塑形时应遵循的根本原则是，依据病变部位、形态及血管直径进行塑形。

结合导丝的性能和特点，方能发挥导丝的最大效能。

按照导丝塑形的形态进行分类：对于非CTO病变，导丝塑形时通常在头端塑一个平滑弯，弯曲处直径约3~6 mm；对于CTO病变，导丝塑形时头端一般塑2个折点，远端折点距离导丝头端1~2 mm。

特殊情况下，导丝塑形有独特的操作要点。

当边支开口被主支支架覆盖后，需用导丝re-wire 时，导丝尖端角度要偏大；若需通过多层支架壁时，使用亲水涂层导丝有一定优势。

成角分支：如何进导丝导丝进入边支的基本技术，包括导丝的选择、导丝的塑形、投照体位的选择和导丝的推送操作技巧等。

㊃专题㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗完美攻略常 亮,李拥军(河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )被公认为是冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )的难点,曾经是P C I 的禁忌证㊂然而P C I 医师对C T O 的尝试持续超过30年,过去10余年来,得益于导丝通过技术的提高㊁新器械的使用以及对病理解剖理解的加深,C T O P C I 领域取得了巨大进步㊂C T O 成为冠脉介入领域全球性的热点,包括中国在内,越来越多的国家投入或涉足C T O P C I 领域㊂本文就C T OP C I 相关策略进行综述㊂关键词:冠状动脉闭塞;冠状动脉;慢性完全闭塞;介入治疗中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)09-0741-12d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.09.002O p t i m a l p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n a l s t r a t e g y of c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n C h a ng L i a n g ,L iY o n g ju n T h eF o u rD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e b e iP r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iY o n g j u n ,E m a i l :l y j b s 2009@ye a h .n e t A B S T R A C T :C h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n (C T O ),w h i c hw a s r e ga r d e da sac o n t r a i n d i c a t i o no fP C I ,i sb e l i e v e da sa d i f f ic u l t p o i n ti n p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n (P C I ).H o w e v e r ,t h a n k st ot h ei m pr o v e m e n to f g u i d e w i r e c r o s s i n g t e c h n i q u e ,t h eu s eo fn e wi n s t r u m e n t sa n dt h ed e e p e n i n g u n d e r s t a n d i n g o f p a t h o l o g i c a la n a t o m y ,g r e a t p r o g r e s sh a sb e e nm a d e i nC T OP C I o v e r p a s t 30y e a r s.C T Oh a s b e e n a g l o b a l h o t s po t i n t h e f i e l d o f P C I ,w i t hm o r e a n dm o r e c o u n t r i e s t o u c h i n g u p o n i t ,i n c l u d i n g C h i n a .T h i s p a p e r r e v i e w s t h e s t r a t e gi e s o fC T OP C I .K E Y W O R D S :c o r o n a r y o c c l u s i o n ;c o r o n a r y a r t e r y;c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ;i n t e r v e n t i on 常亮,医学博士,河北医科大学第二医院心内科主治医师㊂擅长冠心病介入治疗㊁心律失常起搏治疗,现为中青年冠脉专家沙龙青年理事,河北省临床医学工程学会心脑介入技术分会委员,河北省老年医学会心血管介入分会委员㊂以第一作者㊁通讯作者发表S C I ㊁中文核心期刊论文多篇,承担多项研究课题,并获得河北省卫生厅科学技术一等奖1项,河北省卫生厅科学技术二等奖1项㊂冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )定义为病程>3个月(已知或确定冠状动脉闭塞持续时间>3个月),冠状动脉造影(c o r o n a r y a n g i o g r a m s ,C A G )所示局部管腔闭塞㊁前向血流完全消失,远端血流心肌梗死溶栓试验(t h r o m b o l y s i si n m yo c a r d i a li n f a r c t i o n ,T I M I )0级,或仅见少许前向血流通过㊁但无远端血管充盈(T I M I 血流Ⅰ级),也称为 功能性 C T O ㊂C T O 患者在临床中占所有接受经皮C A G 患者的15%~23%,也是需要行血运重建的患者最后选择冠状动脉旁路搭桥术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t ,C A B G )的最常见原因[1-2]㊂搭桥血管成形术再血管化研究(b y p a s s a n g i o p l a s t y re v a s c u l a r i z a t i o n i n v e s t i g a t i o n ,B A R I )提示C T O 病变是冠心病患者选择C A B G 和最后不得不选择药物治疗的强预测因子㊂在B A R I 研究中,10%的C T O 患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ,P C I ),40%的C T O 患者接受了C A B G ,50%的C T O 患者接受了单纯药物治疗㊂而在非C T O 患者中,35%的患者接受了P C I ,30%的患者接受了C A B G ,35%的患者接受了单纯药物治疗[3]㊂不幸的是,C T O 患者有很多时候因为闭塞病变远段血管过于细小或者病变过于严重等原因而无法完成C A B G ㊂在S Y N T A X C T O 研究亚组分析中,拟行C A B G 的C T O 患者只有68%的患者完成了C A B G ,导致只有49.6%的患者可以得到完全血运重建治疗[4]㊂P C I 失败的C T O 患者相较P C I 成功的患者在第2年有明显更高的C A B G 率[5]㊂与其他冠状动脉狭窄性病变不同,C T O 行P C I㊃147㊃‘临床荟萃“ 2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的技术难度大,过去C T O病变的P C I成功率只有50%左右,C A B G是C T O患者完全血运重建的金标准㊂在过去的20年中,P C I领域有了巨大的进步,特别是C T O病变的P C I治疗,随着众多新技术㊁新设备的出现,P C I的安全性及首次成功率得到非常大的提高,在一些大型的心脏中心经验丰富的介入医师开通C T O的成功率可达到85%以上[6-7]㊂但是,与非慢性闭塞病变相比较,C T O病变P C I治疗不可避免的存在手术难度大,成功率低,并发症㊁再狭窄㊁再闭塞发生率高㊂C T O可以说是目前P C I治疗领域的难点和前沿,而成功完成C T O介入治疗,关键在于策略的选择㊂1P C I术前评估1.1患者术前评估在管理冠心病患者方面,对病人的评估仍然是最有挑战性和最重要的㊂首先,要评估患者的初始症状,随后进行运动负荷试验和C A G㊂充分的药物治疗㊁无创危险分层㊁解剖评估以及个体因素在决定C T O患者是首选外科治疗还是介入治疗方面非常重要㊂有心绞痛症状的C T O患者往往会建议行P C I 治疗,但是患者的心绞痛负荷经常会被低估[8]㊂定量工具,比如西雅图心绞痛问卷可以帮助评估患者血运重建前后的情况[9]㊂C T O患者可能表现为频发的非典型心绞痛和呼吸困难[10],需要仔细的询问病史来鉴别是心力衰竭还是其他并发症㊂因为C T O 患者进行P C I治疗有更高的再狭窄率和复杂性,术前必须评估患者对药物依从性或双联抗血小板治疗是否存在禁忌的情况㊂C T O患者如果存在多支病变或者左心室功能障碍,P C I术前通常要评估患者存活心肌的情况[11-14]㊂这虽然有一定争议[15-16],但是也突出了问题的复杂性㊂临时决定的C T O介入治疗是不推荐的[17],充分的术前评估后择期行C T O P C I 安全性更高㊂这将为手术团队提供时间,多科室会诊可以为患者提供更好的预后[18-19]㊂另外,还要考虑血管入路㊁介入策略㊁手术持续时间㊁射线剂量,以及对比剂用量等㊂1.2 C T O病变的评估在进行诊断性造影时,需要把闭塞病变的解剖特征显示清楚,并要显示清楚侧支循环,为逆行开通闭塞病变做好准备,为此,长时间的曝光是必要的㊂在某些情况下,当病变长度不清楚时,可以使用冠状动脉C T血管造影(C T A),有助于定性钙化和扭曲病变[20]㊂有很多的评分系统来评估C T OP C I的成功率和手术难度,主要是导丝通过闭塞病变的时间,包括:C L(C l i n i c a l a n d l e s i o n r e l a t e d,C L)积分系统[21]㊁E l l i s积分系统[22]㊁日本-C T O(J-C T O)评分㊁O R A(O s t i a l,R e n t r o p g r a d e,A g e)积分系统[23]㊁P R O G R E S S-C T O积分系统㊁A n t e g r a d eC T O积分系统[24]和R E C H A R G E积分系统[25]㊂J-C T O评分是一种广泛使用的评分工具,用于描述C T O病变的特点[26]㊂通过病变扭曲程度㊁是否钙化㊁近端纤维帽是钝头还是渐缩的㊁病变长度>20 mm以及是否有失败P C I的尝试,来评估C T O介入治疗的难易程度㊂这可以评估导丝能否在30分钟内通过闭塞病变,但并不能预测能否最终实现血管造影成功[27]㊂P R O G R E S SC T O评分系统源自于对781例C T OP C I队列研究的结果,可以预测C T O病变的技术性成功㊂缺少可以使用的侧支循环㊁回旋支C T O和近端纤维帽模糊是C T O介入治疗失败的预测因子[28],并将其纳入4分评分[29]㊂P R O G R E S S C T O积分研究者发现,与J-C T O评分相比,他们的评分对技术性成功的预测稍好一些㊂这些评分系统为预测手术时间㊁对比剂用量和辐射暴露以及合理预测P C I的成功提供了指导㊂混合算法通过评估近端纤维帽特点㊁病变长度和远端靶血管情况来指导C T OP C I策略㊂仔细的回顾造影,可以发现有潜在P C I成功可能的C T O,并可排除那些解剖结构不足以完成P C I 的C T O病变㊂另外,同导管室技师㊁护士共同回顾造影,有助于C T OP C I的成功㊂虽然这些措施都是为了提高P C I安全性,但是仍然需要外科医生的支持㊂2术中注意事项没有进行双侧造影是C T O病变介入治疗失败一个主要因素[30]㊂双侧造影可以描述C T O病变的长度㊁侧支循环㊁P C I策略,以及闭塞病变远段血管条件㊂在前向开通C T O时,逆行造影对判断远段导丝是否位于真腔非常重要㊂在处理靶血管时可以经股动脉入路使用8F指引导管,经桡动脉入路使用6F 指引导管进行逆向准备[31]㊂另外,有很多辅助器械可以帮助我们更好地输送手术器械,包括延长导管㊁微导管㊁短球囊和旋磨术,术前一定要做好器械准备㊂术者需要准备好应对各种并发症,尤其是熟练掌握心包穿刺术,能够处理血管的渗漏,熟练掌握包括弹簧圈㊁明胶海绵㊁凝血酶㊁覆膜支架的使用㊂㊃247㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.C A B G术后患者心包压塞风险相对较小,往往会造成局部的心包积血和局部压塞,病情不稳定的患者需要外科及时处理㊂另外,一定要重视血管入路的并发症,因为术中会使用大号的扩张鞘以及强化抗凝㊂3C T OP C I策略3.1 C T OP C I的发展历程了解C T OP C I发展史有助于我们深入认识C T O介入治疗方面的策略,以及面临的挑战㊂早在1985年,K e r e i a k e s等就报道了C T O冠状动脉成形术,但是在早期更多的关于动脉慢性完全闭塞的介入治疗主要集中在外周动脉㊂内膜下血管成形术在1989年首次报道,主要是解决慢性股骨-腘动脉闭塞,但由于技术要求过高,不如静脉旁路移植术,所以发展缓慢㊂与股动脉旁路手术相关的发病率和死亡率,促使我们将之与同时期的血管介入治疗进行比较[32]㊂研究发现,采取外科手术或者血管介入治疗在保肢率方面有着相似的短期临床预后㊂C T O P C I在日本和其他一些东亚国家率先开展,主要是根深蒂固的历史文化方面的原因,这些地区的C T O患者更倾向于P C I,这直接促进了相关手术器械的发展,以及P C I策略的进步㊂在这一时期,正向导丝硬度逐步升级是首选策略㊂随着平行导丝技术和血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d, I V U S)指引技术的使用,可以帮助我们更好地通过闭塞病变,进入远段血管真腔,从而正向导丝升级策略得到了强化[33-34]㊂随着导丝㊁微导管不断的改进,正向导丝升级策略得到了发展,但是其手术成功率也只有60%左右[35-40]㊂在1990年,有病例报道通过大隐静脉桥血管逆向导丝开通闭塞血管[41]㊂在之后的几年,出现了经由间隔侧支逆向开通闭塞病变的病例报道[42]㊂逆向通过C T O远端纤维帽有很多优势,比如远端纤维帽解剖结构更清晰㊁更软㊂随着操作和器械的进步,逆向开通C T O得到了长足的发展,在日本,逆向开通C T O成功率达到了85%左右[43]㊂由于侧支循环以及术者经验等方面的原因,逆向开通C T O成功率浮动很大,从而直接影响了整体C T O P C I的成功率[44]㊂在2005年,受到外周动脉慢性完全闭塞手术的启发,内膜下寻径重回真腔(s u b i n t i m a l t r a c k i n g a n d r e-e n t r y,S T A R)技术首次运用于冠状动脉C T O的介入治疗㊂该技术的应用将C T O P C I的成功率提高到了90%,但是过长的夹层导致的边支丢失,限制了该技术的应用范围-主要是用于开通右冠状动脉C T O㊂因为远段前向血流不佳,所以长期的血管开通率很低,有将近50%的患者因为严重的再狭窄需要再次的介入治疗[45]㊂为了控制前向夹层的范围及再入真腔部位,出现了多种改良的S T A R技术,但是都难以降低血管穿孔率和再狭窄率[46]㊂随着C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y球囊的出现,前向内膜下夹层和再入真腔都得到了控制,改善了心包压塞技术的预后[47]㊂3.2正向导丝升级技术(a n t e g r a d ew i r e e s c a l a t i o n, AW E) AW E技术是C T O P C I在手术开始和结束时导丝通过闭塞病变最常用的技术,使用率达到66%~78%[48-49],尤其是在简单的C T O病例中[50],特别是JC T O积分ɤ1的病变中[50]㊂M a e r e m a n s等[50]通过分析来自比利时㊁荷兰㊁卢森堡5家中心的100例以AW E作为首选策略的C T O患者,发现总体上有75%的患者使用AW E策略成功完成P C I㊂推荐首先使用F i e l d e r X T-A㊁F i e l d e rX T-R或者F i e l d e rX T导丝,如果无法通过病变,升级为U I t i m a t eB r o s3导丝或者G a i a系列导丝,仍然无法通过病变,升级为C o n f i a n z aP r o9/12导丝,所有操作均应在微导管辅助下完成㊂按照C T O病变难易程度进行分层,发现在简单组㊁中度难度组㊁困难组㊁很困难组使用AW E策略开通C T O 的成功率分别为83%㊁86%㊁71%和43%,可以看到AW E成功率高的主要还是集中于较简单的C T O病变㊂单纯使用软导丝可以通过46%的C T O病变,换用中等硬度或硬导丝时,成功率分别可以再提高34%和60%㊂另外,手术过程中的透视时间为(67ʃ39)m i n,透视剂量为(1.7ʃ1.3)G y,造影剂用量为(264ʃ123)m l㊂得益于导丝和微导管的不断发展,特别是导丝头端硬度高的聚合物护套导丝的使用,使AW E策略开通C T O的成功率得以不断提高㊂K a r a t a s a k i s 等[51]分析了美国15个经验丰富的心脏中心的近700例使用AW E策略开通C T O病变的患者,发现AW E策略导丝通过C T O率为63%,平均导丝使用量为(2.2ʃ1.4)条㊂其中使用频率最高㊁最能通过闭塞病变的导丝分别是P i l o t200,使用率为56%, F i e l d e rX T,使用率为45%,以及C o n f i a n z aP r o12,使用率为28%㊂微导管和O TW球囊使用率达到了81%,其中C o r s a i r微导管的使用率高达44%㊂经过㊃347㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.统计发现,使用导丝的种类与主要心血管不良事件(m a j o r a d v e r s e c a r d i a c e v e n t s,MA C E)无关㊂3.3正向内膜下重回真腔技术(A n t e g r a d eD i s s e c t i o n R e e n t r y,A D R)A D R是为了开通C T O,造成局限的内膜下假腔,从血管内膜下穿过闭塞病变,随后使用导丝或专用系统C r o s s B o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,实现再次进入远段的血管真腔的技术㊂A D R技术首次由C o l o m b o等[52]报道,使用k n u c k l e导丝技术,进入内膜下,推进k n u c k l e导丝至远端,直至自动进入远端真腔㊂A D R 技术出现了很多改进,衍生出了很多相关技术,比如S T A R㊁造影指引的S T A R㊁有限的正向内膜下循径技术(l i m i t e d a n t e g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, L A S T)㊂但是早期的A D R技术,包括S T A R和造影指引下的S T A R,都会造成广泛的夹层和内膜下血肿,所以近㊁远期的预后都不理想㊂使用I V U S评估内膜下导丝通过技术对血管造成的急性损伤和并发症发现[53],内膜下寻径技术主要用于复杂C T O病变(JC T O=2.5ʃ1.1),相对于AW E有明显更高的夹层发生率㊂除此之外,内膜下寻径技术有更高的院内全因死亡㊁围手术期心肌梗死,以及由围手术期心肌梗死导致的靶血管再次血运重建率㊂而且,内膜下寻径技术会导致更多的血管穿孔㊁血管损伤,以及边支的丢失㊂A D R技术的两大成功条件是假腔血肿较小㊁远端血管段健康,是因为一旦产生较大血肿后通常会带来两方面后果:一是S t i n g r a y球囊不能紧贴内膜下,导致不易进行后续导丝操作,另一方面血肿压迫远端真腔,真腔变细,显影欠佳,这两种不良影响都会降低导丝再入真腔的机会㊂因此,严格控制血肿发生发展是A D R技术关键,这也是当代A D R技术的精髓所在,可以有效的限制夹层和假腔血肿大小,即限制性A D R更受欢迎㊂这主要涉及两项技术, C r o s sB o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,以及L A S T技术㊂L A S T技术是将导丝k n u c k l e进入C T O段内膜下后,控制性的在未越过远端纤维帽时,改换为穿刺型导丝返回真腔,其优势是血肿局限在C T O段,并未突破远端纤维帽㊂C r o s s B o s s导管在头端是亲水涂层覆盖的1mm的无创钝圆形结构,将C r o s s B o s s 导管推至闭塞近端,头端顶住近端纤维帽,通过快速旋转进入到纤维帽内,有近1/3的概率可以直接进入远端的血管真腔[54]㊂C r o s s B o s s导管可以有效的限制夹层和假腔血肿的大小,有助于导丝重新进入远段血管真腔[55-56]㊂S t i n g r a y球囊为采用特殊制造工艺的扁平球囊,其上有2个呈180ʎ相反方向的出口,术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位㊂S t i n g r a y导丝头端有一个长度为0.18mm的探针,导丝头端预塑形角度为28ʎ,可以通过该探针使导引钢丝重新进入血管真腔㊂M a e r e m a n s等[57]分析了R E C H A R G E注册研究,A D R主要用于病变更为复杂的患者(JC T O= 2.7ʃ1.1),共有292例(23%)使用了A D R㊂其中有30%的患者作为首选策略,有67%的患者成功开通了闭塞病变㊂总的来看,A D R的成功率达到78%,而手术相关并发症发生率为3.4%㊂D a n e k等[58] 2012-2015年于美国的11个心脏中心收集了1313例C T O病例,其中459例应用A D R技术开通闭塞血管,169例首选策略是A D R,这部分患者闭塞病变造影特征的复杂程度明显更高㊂A D R组有近一半的患者使用C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y系统完成手术㊂与非A D R组相比,A D R组手术成功率更低,MA C E 事件发生率相似,A D R组的手术时间㊁X线照射时间以及造影剂用量更多㊂A D R组与AW E组在手术成功率和MA C E事件方面相似㊂基于C r o s s B o s s/ S t i n g r a y的A D R与S T A R技术和基于导丝的限制性A D R技术相比较发现,基于C r o s s B o s s/S t i n g r a y 的A D R具有明显更低的MA C E事件,但是其血管开通率最低,而基于导丝的限制性A D R技术血管开通率最高[59]㊂K a r a c s o n y i等[60]2015-2017年于美国11个心脏中心收集了246例C T O患者,随机分为P C I开始就使用C r o s s b o s s组和AW E组,其中C r o s s B o s s组导丝再入远段血管大多数(88%)都使用了S t i n g r a y系统,结果发现两组在手术成功率㊁导丝通过时间㊁器械费用和手术相关心血管不良事件方面差异均无统计学意义㊂总之,限制性A D R技术是当代C T O P C I关键的组成部分,尤其适用于复杂的C T O病变,而且其短期㊁长期预后较好㊂3.4逆向导丝升级(r e t r o g r a d e w i r ee s c a l a t i o n, RW E)和导丝对吻技术(k i s s i n g w i r et e c h n i q u e, KWT)采用逆向技术开通C T O病变目前已被越来越多的术者所接受和掌握,选择合适的时机从正向技术转换为逆向技术,并能够成功开通复杂C T O 病变,是一名成熟的C T O术者所必须掌握的关键技能[61-62]㊂尤其是在复杂病变前向开通C T O失败㊃447㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.时[63-64],逆向技术可以提高C T OP C I成功率[65-66]㊂逆向技术的核心是通过间隔支或心外膜侧支及桥血管侧支,将导丝及后续器械送至闭塞段远端纤维帽处,通过闭塞段到达近端血管真腔㊂选择合适的侧支循环,从而将导丝送至闭塞段以远是成功完成手术的基石㊂选择桥血管侧支[67]和间隔支作为侧支通路优于选择心外膜血管,原因是更容易通过,而且并发症更少[65-66]㊂D a u t o v等[68]报道,间隔侧支手术成功率达到了81%㊂M a s h a y e k h i等[69]发现,不论是选取同侧侧支还是对侧侧支,总的手术成功率相似㊂心外膜侧支血管往往被作为最后的选择,一方面是由于其损伤易导致心肌血肿和心包压塞[70];另一方面,如果心外膜血管是侧支循环的唯一通道,应用其输送器械时易导致受血心肌的急性缺血,甚至导致心肌梗死㊂在逆向技术开通的C T O病变中,有20%~40%的比例是通过RW E技术来完成[71]㊂将导丝在微导管的支撑下经侧支循环送至闭塞段远墙,然后操作导丝穿透闭塞段,从 真腔到真腔 是RW E技术的核心所在㊂微导管推送到闭塞远端后,开始进行逆向导丝升降级步骤的环节㊂首先,应用F i e l d e r系列导丝,采用 滑 的操作方法㊂若2~3分钟导丝在病变内无明显进展,更换为具有多聚物涂层的P i l o t200导丝或者U l t i m a t eB r o3导丝,同样以 滑 的操作方法为主,加一些 钻 的操作方法㊂若仍不能通过病变,将导丝更换为G a i a t h i r d导丝,选择G a i aT h i r d 导丝而非G a i a S e c o n d导丝的主要原因是G a i aT h i r d 导丝头端及部分传送段较G a i aS e c o n d导丝更粗,使其在通过扭曲的侧支循环后,仍能保持较好的操控性能㊂若还是无法成功,则更换为C o n q u e s tP r o12导丝,采用 穿 的方法进攻病变㊂RW E技术失败或先采用前向导丝技术进入C T O病变段,使该导丝进入C T O病变远端假腔,此时依据前向导丝的标记调整导丝方向,通过逆向导丝对吻技术可以增加逆向导丝进入C T O病变近段真腔的机会㊂当闭塞段较短时(<20mm),术者可以尝试逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术㊂但是,一旦RW E和导丝对吻技术无法开通C T O,或者导丝进入内膜下无法调整至真腔,那么将采取逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,R D R)㊂3.5逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d ed i s se c t i o n r e e n t r y,R D R)闭塞段较长或者存在扭曲成角㊁钙化,逆向导丝经过反复尝试仍然很难走行于真腔内,会有一段走行于内膜下最终再回到近的血管真腔,抑或先通过正向器械有意创造一个较大的内膜下腔隙,让逆向导丝经过这一腔隙回到近端的血管真腔,这就是R D R技术㊂临床实践中常用的R D R技术大致有以下几种:球囊辅助的R D R㊁导丝K n u c k l e辅助的R D R㊁导管辅助的R D R㊁I V U S辅助的R D R等㊂目前临床中最常用到的是球囊辅助的R D R,即反向C A R T技术㊂日本医师首先发明了控制性正向-逆向内膜下寻径技术,也就是C A R T技术㊂当前向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时,将逆向导丝尽可能进入C T O病变中,再通过逆向导丝送入一小球囊,在内膜下扩张,制造腔隙,调整前向导丝将其进入血管真腔㊂由于侧支血管偏小,推送球囊导管时易出现血管损伤,因此限制此技术的应用,现已很少使用㊂目前多采用反向C A R T技术,该技术与C A R T技术相似,区别在于球囊通过正向导丝扩张,制造正向夹层,将逆向导丝送至近端真腔㊂由于正向可以通过较大的球囊,因此可以制造较大的腔隙,从而增加逆向导丝进入近端真腔的机会㊂与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T 技术最显著的特征是当逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后,为了避免较大逆向夹层或血肿的形成,在正向准备完成之前,术者应尽可能不去尝试逆向导引钢丝通过技术;当正向准备完成后,正向送入球囊导管,充盈正向球囊,然后沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝,多体位投照证实逆向导引钢丝和正向球囊尽可能靠近后,负压抽吸球囊的同时,操控逆向导引钢丝,该导引钢丝常常可以通过闭塞病变进入近段血管真腔,如果仍无法通过闭塞病变,可以重复上述操作步骤㊂经典反向C A R T技术常常在逆向导引钢丝通过技术或对吻技术失败后进行,而当代反向C A R T技术则是在正向准备完成后直接进行㊂之所以及早开始进行当代反向C A R T技术,就是为了避免逆向较大夹层和血肿形成,尽可能使正向和逆向导引钢丝在短轴切面靠近,提高手术成功率和效率,减少并发症发生率,这是当代反向C A R T技术的精髓㊂当代反向C A R T技术要点是尽可能避免较大逆向血管夹层和(或)血肿形成,尽可能使正向㊁逆向导引钢丝在闭塞段内靠近㊂因此与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T技术所需球囊直径常常较小,一般在2.0mm左右㊂㊃547㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.导丝K n u c k l e辅助的R D R是指正向导丝进入内膜下,头端弯曲后顺势前推(建议首选F i e l d e rX I 系列,P l o t系列导丝),制造一定的内膜下腔隙,保留K n u c k l e导丝作为标志,操作逆向导丝通过正向创造的内膜下腔隙沿真腔-内膜下-真腔的通道进入闭塞段近端血管真腔㊂导管辅助的R D R最常用的是利用G r u i d e z i l l a导管建立正向从闭塞段近段真腔到闭塞段内膜下腔道,G u i d e z i l l a对内膜下区域会起到一个支撑的作用,即便正向球囊负压情况下也可保证内膜下区域有足够的空间,以利于逆向导丝进入㊂在闭塞段近端如存在严重狭窄或扭曲的情况下,特别适合使用这种方法㊂微导管辅助的R D R指的是,如果A D R失败便可利用微导管这一腔道,尝试R D R操作,但由于微导管内腔较小,逆向导丝不易进入,此种操作方法难度较大,成功率较低㊂欧洲C T O俱乐部报道称[72],逆向开通C T O病变的成功率超过70%,而且呈现出逐年递增的趋势㊂总的手术并发症发生率为6.8%,住院期间的心源性死亡㊁卒中和再次血运重建的发生率仅为0.8%㊂平均随访24.7个月后发现,全因死亡率为3.9%,其中心源性死亡率为1.9%,心源性死亡㊁卒中和再次血运重建总的发生率为13.6%㊂K a r m p a l i o t i s等[73]分析了2012-2015年就诊于美国11个心脏中心的1301例C T O患者,其中539例采取逆向策略㊂逆向策略相比正向策略的患者病变更严重,采取逆向策略的C T O病变J-C T O积分为(3.1ʃ1.0)分,明显高于采取正向策略的C T O病变,J-C T O积分为(2.1ʃ1.2)分;逆向策略的手术成功率明显更低,而且术中并发症和院内MA C E事件发生率明显更高㊂在日本逆向开通C T O成功率71.9%,并发症发生率为11.3%,其中最常见的并发症为侧支损伤(9.5%)㊂逆向选取间隔侧支手术时间会有所延长,透视时间会明显增加,但是相对于心外膜侧支有更低的非Q 波心肌梗死和侧支损伤[74]㊂3.6杂交手术策略2012年,B r i l a k i s等[75]结合正向㊁逆向开通C T O策略,首次提出了杂交手术策略,目的是在介入医生中达成共识,统一C T OP C I的工作流程,使C T O P C I的操作更加安全㊁有效㊂其要点是通过前向技术和逆向技术的有机协调提高一次手术操作的成功率㊂在该综合治疗策略的操作流程中如果首选的手术策略不成功建议及早转入可行的下一种手术策略㊂成功的应用h y b r i d方法需要对各种前向㊁逆向技术的熟练掌握,运用这个系统性方法使得C T OP C I成功率提升到了90%左右[75-76]㊂见图1㊂图1C T OP C I杂交手术策略4辅助方法的使用4.1血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的使用因为位于真腔和内膜下的内膜斑块比周围组织更硬,所以一旦导丝进入内膜下更容易沿着内膜下向着更远的地方前进,而不是进入真腔㊂相对于常规造影,I V U S可以在横断面水平上评估C T O斑块的形态㊁大小和分布情况;并可以提供实时影像,用于检查导丝位置,并区分真腔和假腔,以及分辨导丝穿行所造成的内膜下血肿[77-80]㊂导丝成功穿过病变近端为钝头而且又有分支的C T O病变的概率是比较低的,因为常规造影无法看清C T O的入口,而且由于边支的存在,导丝非常容易滑入边支[81]㊂在这种情况下,如果边支足够大,能够容纳I V U S导管,那么超声可以为术者提供最佳的近端穿刺点,而不损伤外弹力膜[82]㊂此外,从边支回拉I V U S导管获得图像,也可以帮助进入C T O真正的纤维帽[83-84]㊂如果导丝已经进入内膜下,在内膜下使用I V U S可以帮助术者更快的重新进入真腔[82-83]㊂但是,对于A D R技术来说I V U S导管的反复尝试,都不可避免的使假腔内血肿增大,无形中降低了导丝重回远段血管真腔的可能性㊂因此,I V U S 指导下的导丝穿刺一般不作为首选,因为一旦形成血肿,导丝重回远段血管真腔的机会将大幅度降低㊂4.2光学相干断层扫描(o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y,O C T)的应用 O C T由于其分辨率更高,可以观察到C T O病变内的微通道,有助于导丝通过闭塞病变[85]㊂解剖结构复杂的C T O病变,其支架内再狭窄风险较高,而O C T在这些病变中的使用价值更高㊂O C T可以用于评估C T O P C I植入生物可吸收支架的长期效果[86],同时可以评估C T O P C I㊃647㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. 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慢性闭塞病变导丝的选择慢性闭塞病变导丝•头端硬度–从软到硬逐步提高•支撑力& 推送性•头端的触觉反馈•扭控性•头端塑形保持能力CTO最初源于斑块破裂伴随血栓形成导致的急性事件。

急性血栓和富含脂质的胆固醇成分逐渐被胶原或钙质取代血栓性闭塞需要至少3个月完全机化急性闭塞: 24 hours亚急性闭塞: 1-30 days近期闭塞: 1-3 months慢性闭塞: > 3 months1. Stone GW, Reifart NJ, Moussa I, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005;112:2364-72.2. Di Mario C, Werner GS, Sianos G, et al. European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention2007;3:30-43.CTO治疗的成败因素 冠脉病变因素：影像特征冠脉解剖因素：先天起源异常增加介入治疗难度临床因素：高龄、合并糖尿病、多支血管病变、心功能不全（EF低）、肾功能不全、全身动脉硬化症长闭塞段病变10mm≥20mm长闭塞段病变闭塞段很长支架内闭塞：特别是长段支架内闭塞行距离长、难度大闭塞段无残端、伴有分支有残端无残端无残端的齐头闭塞导丝无路可寻闭塞段有分支首次PCI 失败，再次PCI 困难再次PCI时RCA中段遗留前次PCI所致明显夹层闭塞段严重钙化钙化轻钙化重闭塞段严重钙化闭塞段严重钙化闭塞段扭曲、成角重度扭曲闭塞段扭曲、成角闭塞段扭曲、成角闭塞段桥侧支形成：提示闭塞时间较长闭塞段桥侧支形成Array闭塞段近端形成桥侧枝循环，提示闭塞时间较长，导丝寻找真腔困难，易出并发症侧支循环建立不良：导丝寻找真腔困难闭塞段齐头+边支+侧支循环建立不良增加PCI 难度闭塞段合并夹层：导丝容易进入假腔使夹层扩展冠脉起源异常增加治疗难度起源异常+支架内闭塞难度更大CTO 导丝发展史199519982001200320072009HT PILOT首个治疗复杂病变的聚合物护套导丝系列0.014”ASAHIFielder XT锥形头端导丝0.009”HT PROGRESS锥形头端聚合物护套导丝,引入穿透力概念0.012”~0.009”Conquest Pro锥形头端+亲水涂层0.009”HT CROSS-IT锥形头端+亲水涂层0.0105”Conquest锥形头端导丝0.009”Miracle Wire 直头CTO导丝0.014”CTO导丝的分类直头导丝锥形导丝Coil导丝超滑导丝Coil近端涂层Miracle系列Pilot系列CROSS IT系列Progress系列Regatta HS Fielder FC Conquest Fielder XTCrosswire NT Conquest Pro 9Conquest Pro12Shinobi Conquest Pro8-20Crosswire超滑镍钛合金导丝，尖端硬度4.2g，穿透力为28kg/in2Crosswire NT也是超滑镍钛合金导丝，导丝尖端有金丝缠绕，尖端2硬度为7.5g,穿透力明显提升至50kg/inMiracle系列Miracle系列2）尖端硬度（g）穿透力（kg/inMiracle3g20Miracle4.5g30Miracle6g40Miracle12g80穿透力=尖端硬度/尖端面积REGATTA HS：微嵴技术微嵴设计的优势远端扁平核芯使头端柔软，具良好的可塑性并提供优异的扭矩控制渐进梁传导最小化头端脱垂增强导丝的操控性，提供良好的尖端反馈带微嵴的一体化核芯设计REGATTA HS ：楔形头端技术传统导丝头端WEDGE 楔形头端楔形头端的优势:利用其锋利的“斧”刃“劈”开近端纤维帽贯穿闭塞段REGATTA HS ：楔形头端设计0.014”0.005”尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）REGATTA HS-3g42.9REGATTA HS-4.5g 64.3REGATTA HS-6g 85.7REGATTA HS-9g 128.6REGATTA HS-12g171.4穿透力=尖端硬度/尖端面积Pilot系列：聚合物护套导丝3 cm 显影区单个标记物流线形核芯锥体设计在优化扭控性的同时提供额外的支撑力聚合物护套和亲水涂层使导丝更易于在病变中穿行HI-TORQUE PILOT 50、150 & 200Pilot 系列：聚合物护套导丝0510克PILOT 200PILOT 150PILOT 50头端支持力比较(10mm)尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）Pilot50-2g 13.3Pilot150-4g 26.7Pilot200-6g40穿透力=尖端硬度/尖端面积Fielder 系列Shinobi0.007” Corewire Support0.010” Corewire SupportSHINOBI SHINOBI Plus黑色的PTFE 袖套延伸至远端头部0.014”TIP 14.4gTIP 14.4g尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）SHINOBI14.496CTO 导丝的特性CROSS IT 系列HT CROSS-IT 100XT, 200XT & 300XT9 cm 中段弹簧圈3 cm 显影区0.0105”0.0105”HT CROSS-IT 400XT3 cm 显影区CROSS IT系列CROSS IT系列尖端硬度（g）穿透力（kg/in2）100XT 1.719.5200XT 4.754300XT 6.271.3400XT8.7100穿透力=尖端硬度/尖端面积Conquest 系列：Conquest 尖端外径0.009”Conquest Conquest 12Conquest 系列：Conquest Pro200 (Pt Coil length)亲水涂层降低阻力增加了通过性Conquest ProConquest Pro 12TIP 9g 0.009”TIP 12g 0.009”Conquest系列：17cm显影区Conquest Pro8-20亲水涂层0.008”TIP 20gConquest系列尖端硬度（g）穿透力（kg/in2）Conquest9150Conquest 1212200Conquest Pro9150Conquest Pro1212200Conquest Pro8-2020400穿透力=尖端硬度/尖端面积GAIATotal Length 1900mmSLIP COAT® Coating Length 400mmCoil Length 150mm0.014inchPTFE coatingGaia First ：0.010inch Gaia Second ：0.011inch*SLIP-COAT® is a trademark of Angiotech BioCoatings Corp. in the U.S. and/or othercountries.Line-up options allow the operator to choose the appropriate wire for a variety of situationsGaia First Diameter ：0.010-0.014”Tip load ：1.7gf Gaia SecondDiameter ：0.011-0.014”Tip load：3.5gfLong hydrophilic coating provides smooth manipulation when used in conjuction with a support catheter such as Corsair9g9g12g导引钢丝100克负荷导引钢丝（与计量器相连接）导引钢丝水下移5mm树脂指引导管导引钢丝头端直径0.4mm，长度200mm旋转角度（°）头端反应（°）理想反应曲线钙化严重的CTO闭塞时间较长的CTO 中、长段CTO不扭曲的CTO擅长穿透Progress 系列：Progress40/80/120聚合物护套覆盖亲水涂层3cm 显影区0.012”TIP 4g5mm 裸露头端Progress 系列尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）Progress40 4.848Progress808.989Progress12013.9139穿透力=尖端硬度/尖端面积Progress 系列：Progress140T/200T聚合物护套+亲水涂层3cm 显影区5mm 裸露头端提供触觉反馈140T 0.0105”200T 0.009”Progress 系列尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）140T 12.5138.9200T13216.7穿透力=尖端硬度/尖端面积不同导丝在CTO中的作用穿或劈钻不同导丝在CTO中的作用钻穿滑不同导丝在CTO中的作用刺钻。

⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。

CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。

因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。

随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。

⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。

其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。

最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。

虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。

02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。

J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。

根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。

J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。

与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。

CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。

CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。

CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。

然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。

术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。

短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。

长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。

只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。

CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。

在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。

需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。

在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。

除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。

在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。