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慢性完全闭塞病变的介入治疗学习目的1.握冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗的适应证;2.了解提高CTO介入治疗成功率的技术要点;3.掌握如何选择正确的CTO介入治疗策略;4.熟练掌握CTO介入治疗并发症的防治;5.了解目前CTO介入治疗的新器械。
学习要点l.CTO的定义及其特点;2.CTO介入治疗的适应证和禁忌证;3.CTO介入治疗的器械选择和技术要点;4.CTO介入治疗策略的选择;5.影响CTO介入治疗成功率的主要因素;6.CTO介入治疗的并发症及其防治;7.目前对CTO介入治疗的临床疗效评价。
一、概述冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变多指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。
闭塞时间可由冠脉造影证实，如缺乏既往造影资料则常根据临床事件惟断，如急性心肌梗死、突发或加重的心绞痛症状等。
闭塞程度包括前向血流TIMI 0级的绝对性闭塞和TTMT血流1级的功能性闭塞，因后者尽管有微量造影剂的前间性充盈，但管腔闭塞的微量灌注血流实际上缺乏供血功能。
CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受PCT者少于8%，约占全部经皮冠状动脉介人治疔(PCI)病例的15%~30%。
CTO病变行PCT的意义在于成功的PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要。
但是CTO病变PCI的成功率远低于其他病变，文献报道多在50%-80%，且其术后再狭窄和再闭塞的发生率高，因此被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
二、适应证和禁忌证1.适应证药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。
闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。
单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
OCT介入治疗标准一、适应症急性心肌梗死（AMI）患者，特别是伴有严重心绞痛或心力衰竭症状的患者。
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）患者，因介入治疗（PCI）失败或无法达到血管再通目的的患者。
冠状动脉严重狭窄病变患者，需要进行血运重建治疗。
心肌桥病变患者，需要减轻临床症状或改善心肌缺血情况。
急性冠脉综合症（ACS）患者，需要快速缓解缺血症状。
二、禁忌症患者存在严重的出血倾向，不能耐受手术过程。
病变部位过于复杂或存在多处严重狭窄病变，介入治疗难以达到预期效果。
患者存在严重的肝肾功能障碍，无法耐受手术过程。
患者存在严重的心力衰竭，无法耐受手术过程。
患者存在其他严重的器质性疾病，无法耐受手术过程。
三、术前准备进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等。
进行心电图检查，评估患者的心脏情况。
进行冠状动脉造影检查，确定病变部位和程度。
告知患者手术过程和可能的风险，签署知情同意书。
术前停止使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
术前进行必要的药物治疗，如抗心力衰竭药物、抗心律失常药物等。
准备好手术所需的器材和药物。
四、手术过程进行局部麻醉或全身麻醉。
进行穿刺或切开手术入路。
插入导管至冠状动脉口。
进行冠状动脉造影确定病变部位和程度。
根据病变情况选择合适的介入治疗手段，如球囊扩张、支架植入等。
在介入治疗过程中进行必要的影像学检查和评估，如超声心动图、X线等。
完成介入治疗后进行必要的药物治疗和护理。
告知患者术后注意事项和随访计划。
进行必要的术后随访和复查。
