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慢性完全闭塞病变的介入治疗学习目的1.握冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗的适应证;2.了解提高CTO介入治疗成功率的技术要点;3.掌握如何选择正确的CTO介入治疗策略;4.熟练掌握CTO介入治疗并发症的防治;5.了解目前CTO介入治疗的新器械。
学习要点l.CTO的定义及其特点;2.CTO介入治疗的适应证和禁忌证;3.CTO介入治疗的器械选择和技术要点;4.CTO介入治疗策略的选择;5.影响CTO介入治疗成功率的主要因素;6.CTO介入治疗的并发症及其防治;7.目前对CTO介入治疗的临床疗效评价。
一、概述冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变多指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。
闭塞时间可由冠脉造影证实，如缺乏既往造影资料则常根据临床事件惟断，如急性心肌梗死、突发或加重的心绞痛症状等。
闭塞程度包括前向血流TIMI 0级的绝对性闭塞和TTMT血流1级的功能性闭塞，因后者尽管有微量造影剂的前间性充盈，但管腔闭塞的微量灌注血流实际上缺乏供血功能。
CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受PCT者少于8%，约占全部经皮冠状动脉介人治疔(PCI)病例的15%~30%。
CTO病变行PCT的意义在于成功的PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要。
但是CTO病变PCI的成功率远低于其他病变，文献报道多在50%-80%，且其术后再狭窄和再闭塞的发生率高，因此被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
二、适应证和禁忌证1.适应证药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。
闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。
单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
OCT介入治疗标准一、适应症急性心肌梗死（AMI）患者，特别是伴有严重心绞痛或心力衰竭症状的患者。
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）患者，因介入治疗（PCI）失败或无法达到血管再通目的的患者。
冠状动脉严重狭窄病变患者，需要进行血运重建治疗。
心肌桥病变患者，需要减轻临床症状或改善心肌缺血情况。
急性冠脉综合症（ACS）患者，需要快速缓解缺血症状。
二、禁忌症患者存在严重的出血倾向，不能耐受手术过程。
病变部位过于复杂或存在多处严重狭窄病变，介入治疗难以达到预期效果。
患者存在严重的肝肾功能障碍，无法耐受手术过程。
患者存在严重的心力衰竭，无法耐受手术过程。
患者存在其他严重的器质性疾病，无法耐受手术过程。
三、术前准备进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等。
进行心电图检查，评估患者的心脏情况。
进行冠状动脉造影检查，确定病变部位和程度。
告知患者手术过程和可能的风险，签署知情同意书。
术前停止使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
术前进行必要的药物治疗，如抗心力衰竭药物、抗心律失常药物等。
准备好手术所需的器材和药物。
四、手术过程进行局部麻醉或全身麻醉。
进行穿刺或切开手术入路。
插入导管至冠状动脉口。
进行冠状动脉造影确定病变部位和程度。
根据病变情况选择合适的介入治疗手段，如球囊扩张、支架植入等。
在介入治疗过程中进行必要的影像学检查和评估，如超声心动图、X线等。
完成介入治疗后进行必要的药物治疗和护理。
告知患者术后注意事项和随访计划。
进行必要的术后随访和复查。
CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。
CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。
CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。
然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。
术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。
短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。
长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。
只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。
CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。
在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。
需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。
在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。
除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。
在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。
为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。
（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。
2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。
在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。
3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。
,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。
4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。
但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。
