胸痛中心数据填报平台2.0时间记录表

医院急性胸痛患者时间节点表(第2版）姓名性别年龄身份证号住院号联系方式发病地址：发病时间_______年 ____月____日____时____分呼救时间： _______ 年____月____日____时____分呼救：□有□无方式：□本地区120 □区域外120 □当地医疗机构病情评估□持续性胸闷/胸痛□间断性胸闷/胸痛□胸痛症状已缓解□腹痛□呼吸困难□休克□心衰□恶性心律失常□心肺复苏□合并出血来院方式（1）呼叫120模式：□本院救护车□120救护车□外院救护车到达本院大门时间： ____________________ 院内接诊时间：______________________（2）外院转诊模式：□本院救护车□120救护车□外院救护车□网络医院医院名称： ___________________ 转出医院入门时间： ___________ 决定转院时间：___________转运救护车到达时间：__________ 离开转出医院：____________ 到达本院大门：______________院内接诊时间：____________（3）自行来院：到达本院大门时间：__________________ 院内接诊时间：__________________（4）院内发病：发病科室：__________会诊时间：____________离开科室时间：______________患者绕行急诊：□是□否到达时间：__________患者绕行CCU：□是□否到达时间：___________ 直达：□导管室□CCU □心内科病房□其他到达时间：____________________首次医疗接触□其它医疗机构□120 □本院急诊科□本院心内门诊□本院心内病区（ICU）□本院其它科室医护人员： ___________________ 首次医疗接触时间：______________________院前首份心电图完成时间： ________________ 院内首次心电图完成时间：________________首份心电图确诊时间：____________________ （发病后专科医生针对首份心电图解读确诊时间）远程心电图传输方式： ______________ □是□否传输时间：__________________________生命体征意识：_______ 呼吸：_____脉搏：_____心率：_____血压：__________killip分级：__________辅助检查肌钙蛋白：抽血时间：____________报告时间：____________cTni：__________（ng/ml）血清肌酐（Cr）：____________（umol/L）初步诊断□诊断中□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛□病因未明□放弃治疗初步诊断时间：_____________________医生：__________________ACS给药抗血小板首次给药时间：____________阿司匹林剂量：_________mg □氯吡格雷□替格瑞洛剂量：____________mg 首次抗凝给药：□有□无给药时间：____________药物：（□普通肝素/□低分子肝素）计量（含单位）：__________________Grace评估□发病后曾出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高Grace评分：________ 危险分层：□极高危□高危□中危□低危急诊（紧急）PCI部分决定手术医生介入人员决定介入手术时间启动导管室时间开始知情同意时间签署知情同意书时间导管室激活时间患者到达导管室时间开始穿刺时间穿刺成功时间造影开始时间造影结束时间球囊扩张时间手术结束时间D2B时间：____________ 是否延误：□是□否靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级急诊（紧急）仅造影进入医院大门到造影开始时间：________________ 延误：□是□否靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级溶栓治疗部分溶栓核查: □合适□不合适是否溶栓□是□否开始知情同意时间签署知情同意书时间溶栓场所：□其它医院□救护车□本院急诊科□本院心内科溶栓开始时间溶栓结束时间溶栓药物：□一代□二代□三代溶栓剂量：□全量□半量溶栓再通：□是□否介入时间：_________________ 检查部分（此部分由接诊科室及影像科室共同填写）（1）检验技师姓名：__________血液标本送达时间：__________检验开始时间：___________检验结束时间：__________________ （2)通知CT室时间：_______________CT室技师姓名：_______________患者到达CT室时间：_______________CT检查开始时间：_______________CT检查出报告时间：_______________患者离开CT室时间：_______________ （3)通知B超室时间：_______________B超室技师姓名：_______________患者到达B超室/到达床旁时间：_______________B超检查开始时间：_______________B超检查出报告时间：_______________患者离开B超室时间：_______________（4)通知放射科时间：_______________患者到达放射科时间：_______________胸片检查开始时间：_______________ 胸片检查出报告时间：_______________患者离开放射科时间：_______________转归部分出院诊断□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：____________________ 院内出现心衰：□是□否住院天数____________天住院收费____________元（保留两位小数）患者转归□出院：出院时间：_______________出院带药：□DAPT □ACEI/ARB □他汀□β阻滞剂治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院□转送其它医院：转院时间：_______________医院名称：_______________________原因：_____________________ □转运PCI：□是（直接送导管室是否）□否□转送其它科室：转科时间：_______________接诊时间：_______________转科原因描述：_____________________ □死亡：死亡时间：__________________（□心源性□非心源性）描述：__________________________________。

急性胸痛患者诊疗时间记录表到达急诊科之前（基层医院转诊模式）患者姓名：性别：□男□女年龄： 岁 患者发病时间：____月____日____时____分到达方式：□120救护车□外院转运□自行来院 住院号： 呼救时间：____时_____分呼救时间：____时_____分 医护到达现场时间：___月____日____时___分 首份心电图时间：____时_____分 心电图确诊时间：____时_____分 抗血小板药物给药时间：____时___分 抵达基层医院时间：____时____分 ASA____mg 替格瑞洛____mg 氯吡格雷____mg 远程（微信）传输心电图：□是□否转诊基层医院时间：____日____时____分绕行急诊科直接进入导管室：□是□否 签字：急诊科（急诊模式）到达我院大门时间：_____年___月___日___时___分 首次医疗接触（护士分诊）时间 ____时_____分医生接诊时间：___时___分 院内首份心电图时间：____时_____分 心电图确诊时间：____时_____分生命体征：心率___bpm ，血压：_____mmHg开始溶栓时间：____时_____分 溶栓药物及剂量：__________溶栓结束时间：____时_____分抗血小板药物给药时间：____时___分 药物剂量：阿司匹林（ASA ）____mg ，替格瑞洛____mg,氯吡格雷____mg 肝素给药时间____时_____分 肝素剂量_____ U ，执行人签字： cTnI 抽血时间：____时____分 cTnI 报告时间及数值：____时____分；____ng/ml 血清肌酐：____umol/L患者送出急诊室时间：____时____分 输液量 ____ml急性冠脉综合征患者转归：□ CCU ；□普通病房；□死亡；□签字出院 □介入治疗 心内科二线会诊：____时___分 急诊PCI 签字：____时___分启动导管室：____时___分初步诊断：1.STEMI 2.NSTEMI 3.UA 4.主动脉夹层 5.肺栓塞 6.非心源性胸痛 7.非ACS 心源性胸痛 8.放弃诊疗病因未明 9.其他 签字：非急性冠脉综合征的其他急性胸痛D-二聚体结果时间：____时____分 BNP 快速检测结果时间：____时____分 心脏B 超检查时间：____时____分 腹部B 超检查时间：____时____分 胸部X 线检查时间：____时____分通知CT 室准备CTA 时间：____时____分 胸腹主动脉或肺动脉CTA 完成时间：____时____分主动脉或肺动脉CTA 诊断时间：____时____分非急性冠脉综合征患者转归：□收治住院____科室；□急诊室观察；□签字出院 □离院 签字：心导管室激活导管室：____时___分患者进入导管室时间：____时____分 开始穿刺时间：____时____分 血管路径：□桡动脉□股动脉冠脉造影完成时间：____时____分 球囊扩张时间：____时____分血栓抽吸：□是□否血小板GP IIb/IIIa 抑制剂：□是□否____ml 罪犯血管：□LM ；□LAD ；□LCX ；□RCA 非罪犯血管病变（≥75%）：□否，□是，□CTO 手术完成时罪犯血管血流：TIMI ___级 PCI 手术完成时间：____时____分IABP 植入：□是□否 输液量 ____ml 冠脉支架植入：□是□否；支架数目：___个D2B 时间：______分钟 签字：。

胸痛中心时间重要节点具体要求
1、首次医疗接触FMC至首份心电图：≤10分钟；
1、首份心电图至心电图确诊时间2-10分钟；
2、床旁肌钙蛋白15-20分钟；
3、怀疑肺栓塞或主动脉夹层，通知CT室至完成检查时间＜30分钟；
4、导管室激活时间＜30分钟；
5、首次医疗接触至双抗血小板药物≤10分钟；
6、 D to B时间≤90分钟；
7、 D to N(溶栓）≤30分钟；
数据填写注意事项：
1、纳入胸痛流程患者7日内建档完善数据，出院10日内完善所有数据填报；
2、对于极高危NSTEMI/UA患者，尽量2小时内实施介入治疗（指进门后算起）；
3、对于高危NSTEMI/UA患者，尽量24小时实施介入治疗（指进门后算起）；
4、120入院患者注意填写呼叫时间；
5、院内是否发生心力衰竭填（否）；
6、对于不实施PCI的ACS患者尽早抗凝治疗；
7、对于诊断明确，适合绕行的ACS患者，尽可能绕行（急诊科短暂停留的患者小于10分钟之内，也可算绕行）；
8、120急救或转运病人上传胸痛微信群内的心电图，应给出诊断后，截图保存。

9、强调24小时内强化他汀治疗；24小时β受体阻滞剂的使用；。

胸痛中心时间节点速记表
胸痛中心时间重要节点具体要求
1、首次医疗接触FMC至首份心电图：≤10分钟；
1、首份心电图至心电图确诊时间2-10分钟；
2、床旁肌钙蛋白15-20分钟；
3、怀疑肺栓塞或主动脉夹层，通知CT室至完成检查时间＜30分钟；
4、导管室激活时间＜30分钟；
5、首次医疗接触至双抗血小板药物≤10分钟；
6、 D to B时间≤90分钟；
7、 D to N(溶栓）≤30分钟；
数据填写注意事项：
1、纳入胸痛流程患者7日内建档完善数据，出院10日内完善所有数据填报；
2、对于极高危NSTEMI/UA患者，尽量2小时内实施介入治疗（指进门后算起）；
3、对于高危NSTEMI/UA患者，尽量24小时实施介入治疗（指进门后算起）；
4、120入院患者注意填写呼叫时间；
5、院内是否发生心力衰竭填（否）；
6、对于不实施PCI的ACS患者尽早抗凝治疗；
7、对于诊断明确，适合绕行的ACS患者，尽可能绕行（急诊科短暂停留的患者小于10分钟之内，也可算绕行）；
8、120急救或转运病人上传胸痛微信群内的心电图，应给出诊断后，截图保存。

9、强调24小时内强化他汀治疗；24小时β受体阻滞剂的使用；。

xxxx医院入院记录科室：内一科病房姓名：xxx 性别：男年龄：61岁床号：30 住院号：202117119姓名：xx 出生地：XX性别：男民族：汉族年龄∶61岁职业∶农民婚配∶已婚地址∶XXX入院时间∶20xx-09-27 16∶58 记录时间∶202X-XX-XX XX∶XX主诉∶发作性胸痛2小时。

现病史∶患者2小时前（202X-XX-XX XX∶XX分）无明显诱因出现胸痛，以胸骨后为重，面积约手掌大小，性质难以描述，持续不缓解，伴大汗、胸闷、气短，无喉部紧缩感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，就诊于xxxxx医院，给予药物口服（具体用药、用量不详），为进一步治疗来我院诊治，于16∶34到我院大门，16∶42做首份心电图，并于16∶43抽血查肌钙蛋白，于16∶50给予"阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷 300mg"口服，急诊以"急性心肌梗死"为诊断收入心内科病房，经绿色通道直接接入 DSA行急诊冠脉造影+PCI术，冠脉造影结果示前降支中段全闭，前向血流TIMIO级，于17∶41导丝顺利通过闭塞段至远端，（介入干预前降支植入海利欧斯 2.75×38mm支架，PCI完成时间∶202X-XX-XX 17∶52; DtoW时间∶67min）。

自发病来，患者精神差，饮食、睡眠及大小便正常，体重无减轻。

既往史∶否认"高血压病、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"病史，否认无手术及外伤史，否认输血及献血史，否认药物过敏史。

预防接种史随当地社会进行。

个人史∶生于原籍，长于本地。

无长期外地居住史。

无疫区接触史或长期居住史。

无烟酒不良嗜好。

无冶游史。

婚育史∶21岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。

育2子1女均体健。

家族史∶父母已故，死因不详。

2姐1兄均体健。

否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查体格检查T∶36.4℃;P;78次/分; R∶21次/分;BP∶120/79mmHg发育正常，营养中等，扶入病区，自主体位，查体合作。