附件六、内镜室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分标准得分1、科室质量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划；3、按质控计划开展质控检查工作。
101、无医疗质量管理小组扣2分；2、无质控方案扣4分；3、无质控工作计划扣3分；4、质控计划未落实扣1分。
2、依法执业管理严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。
3、技术操作规范管理有完善的各项技术操作规程、常规并执行。
5 无相关设备检查操作规程、常规,每项设备扣2分。
4、、紧急意外管理1、有《紧急意外抢救预案》（含药物过敏、麻醉、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
81、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、无交接检查记录扣2分。
5、危急值管理1、科室建立危急值报告制度及工作流程；2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；101、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2 分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；4、无《危急值报告本》扣3分，无统计总结分析扣2分。
14、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。
6、重点病例随访管理1、有重点病例随访与反馈制度；2、开展重点病例临床随访，凡内镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活检等病例需进行随访，并记录于《重点病例随访记录》本中；3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，每月对随访情况进行自查、总结评价、分析整改。
81、无重点病例随访与反馈制度扣3分；2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分／例；3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
