感染性心内膜炎的诊疗及护理

心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。

【临床特征】1．临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。

2．急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。

（2）病情进展迅速。

（3）感染迁移多见。

（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。

3．亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。

（2）病程数周或数月。

（3）感染迁移少见。

（4）病原体常是草绿色链球菌。

4．自体瓣膜感染性心内膜炎。

（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。

（2）2/3患者为亚急性心内膜炎。

（3）发热是最常见的症状，一般＜39℃，伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。

（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。

（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler 结节、Janeway损害等。

（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。

（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。

（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等。

5．人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。

（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。

6．静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。

（2）急性发病多见。

（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。

【辅助检查】1．常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。

感染性心内膜炎的检查、诊断和治疗作者：暂无来源：《家庭医学（上）》 2020年第7期副主任医师周芳（江苏省人民医院江苏南京 210029）⒈血液常规和生化检查。

继发性贫血是本病的特点。

几乎所有患者血沉加快，常有白细胞增多和中性粒细胞上升。

⒉血培养。

这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验和抗生素选择应用的基础。

血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集。

如血培养阴性，IE的发生率为2.5%～31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。

最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养；另一类常见的原因是病原体为非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置入起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。

血培养阴性时应调整检测方法。

为了提高血培养的阳性率，此项工作应符合以下要求：①未用过抗生素者于第1日至少每间隔1小时采不同部位的静脉血3次做血培养；次日未见病原微生物生长而临床仍被疑为IE，应再取2次以上静脉血和1次动脉血做培养，而后应用抗生素；②已用过抗生素的患者，如非急性起病且病情允许，应在停药后1周内取3次以上静脉血做培养，培养基应作相应处理；③病情急重者，应立即每隔30~60分钟采4~6次静脉血做培养，而后开始经验性应用抗生素治疗；④取血要充足，每次抽血10～20毫升，同时做需氧、厌氧菌和真菌培养，培养基至少保留3周，并定期做革兰染色和次代培养；疑为少见微生物感染时，应确定培养基内是否需补充特殊营养或采用特殊培养技术。

⒊尿液分析。

约半数患者有蛋白尿和镜检血尿，系肾脏微栓塞所致；部分患者可出现肉眼血尿和红细胞管型、白细胞管型。

⒋心电图。

可检出各种心律失常。

如心肌受累发生心肌炎，心电图上可出现非特异性ST-T改变。

⒌超声心动图。

超声心动图对IE的早期诊断、明确并发症、判断预后和指导临床治疗均有重要价值。

经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）对IE诊断的敏感性分别为40%～63%和90%～100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的瓣膜损害、人工瓣膜周漏等。

感染性心内膜炎护理常规
一、评估与观察要点
1.评估患者目前生命体征及发热特点，了解既往基础疾病。

2.评估患者有无周围体征如皮肤瘀点、出血斑、杵状指等;有无心力衰竭、细菌性动脉瘤、动脉栓塞、迁移性脓肿等并发症。

3.评估患者的心理状态和对疾病的认知程度、有无紧张、焦虑情绪。

二、护理措施
1.发热时应卧床休息、减少活动量;发生并发症时，应绝对卧床休息;保持大小便通畅，避免用力排便，以免栓子脱落。

2. 给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食。

3.遵医嘱正确、及时采集血标本。

本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。

每次采血 10～20ml，同时作需氧和厌氧培养，至少应培养 3周。

4.密切观察病情如神志、瞳孔、体温、肢体活动等;评估有无栓塞的现象：如肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉栓塞等征象，有异常及时报告医生。

5.遵医嘱正确按时给予抗菌的药物，因治疗过程长，注意保护血管，观察药物的疗效及不良反应。

6. 做好患者心理护理。

三、健康教育
1.指导患者避免受凉感冒，保持皮肤及口腔清洁。

2.教会患者自我监测体温变化，观察有无栓塞表现，如有不适及时报告医护人员。

3.告知患者按医嘱服药。

四、出院回访
1.指导患者加强营养，避免诱发因素，防止受凉，呼吸道感染等。

2.指导患者出院后定时自测体温，观察有无胸闷气促及皮肤有无异常等栓塞征象，不适随诊。

3.告知患者在被施行有创操作或治疗前，应该主动说明自己的心内膜炎病史。

4.指导患者出院坚持服药，定期复查。

感染性心内膜炎护理
感染性心内膜炎是指细菌、真菌、病毒、立克次体等感染所致的心内膜炎症。

临床上主要表现为发热、心脏杂音、栓塞现象、脾肿大、血培养阳性等。

根据起病急缓、病情凶险程度常可分为急性和亚急性感染性心内膜炎，随着抗菌素应用于临床以来，前者已大为减少，目前后者仍较多见。

【观察要点】
1、密切观察病情变化：
（1）注意体温变化。

（2）注意患者有无呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、心悸及下肢浮肿等症状，一旦出现，应通知医生，给予处理。

2、密切观察患者有无偏瘫、失语、肢体疼痛发凉、脉搏搏动消失、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等症状，一旦发现，应立即通知医生并予以护理。

3、注意用药疗效。

【护理措施】
1、感染性心内膜炎合并高热、心力衰竭、严重心律失常及严重贫血者应卧床休息。

2、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，对心功能不全者，应予低盐饮食。

3、加强口腔护理，防止感染。

4、静脉应用抗菌素时现配现用，避免在室温下放置时间过长，
使效价降低。

5、肺栓塞时应予取半卧位，持续吸氧，并酌情予镇静剂。

对脑栓塞患者应注意观察意识变化，加床档，注意保护患者；出现肢体瘫痪时，应协助患者肢体做被动活动。

6、保持皮肤清洁干燥，加强翻身，防止褥疮。

7、保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等。

便秘时可予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防栓子脱落，引起栓塞。

【健康教育】
1、注意保暖，防止受凉，及时治疗呼吸道、泌尿道及肠道感染。

2、合理饮食。

3、保持口腔及皮肤清洁。

4、保持大小便通畅。

成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一种严重的心脏疾病，主要由细菌感染引起，可导致心脏瓣膜受损、心功能受限甚至死亡。

为了有效预防、及时诊断和科学治疗成人感染性心内膜炎，专家们经过深入研究和讨论，达成了以下共识。

一、预防感染性心内膜炎的策略1. 高危患者的预防策略：- 人工瓣膜植入术前预防：在人工瓣膜植入术前2小时内，静脉给予适当剂量的抗生素。

- 其他高危患者的预防：对于存在高危因素的患者，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏手术后等，应根据具体情况在操作或检查前给予适当剂量的抗生素。

2. 低危患者的预防策略：- 低危患者指无高危因素的患者，如无先天性心脏病、无心脏瓣膜病、无心脏手术史等。

对于这类患者，目前不推荐常规使用抗生素进行预防。

二、感染性心内膜炎的诊断标准1. 临床表现：- 发热：持续性发热是感染性心内膜炎最常见的症状之一。

- 心脏杂音：心脏杂音是感染性心内膜炎的典型体征，常见于心瓣膜受累患者。

- 其他症状：体重下降、关节痛、皮疹等。

2. 实验室检查：- 血培养：通过血培养可以检测到引起感染的细菌，是诊断感染性心内膜炎的关键检查。

- C反应蛋白（CRP）和血沉：这些指标可以反映炎症的程度。

3. 影像学检查：- 超声心动图：超声心动图是诊断感染性心内膜炎的重要检查手段，可以观察心脏瓣膜的异常情况。

三、感染性心内膜炎的治疗原则1. 抗生素治疗：- 选择合适的抗生素：根据细菌培养和药敏结果，选择敏感的抗生素进行治疗。

- 给药途径和剂量：静脉给药是感染性心内膜炎治疗的首选，剂量应根据患者的具体情况进行调整。

2. 手术治疗：- 心脏手术指征：感染性心内膜炎合并心功能不全、心脏瓣膜破坏、心室壁脓肿等情况时，考虑进行心脏手术。

- 手术后抗生素治疗：手术后继续使用抗生素进行治疗，以预防感染的复发。

感染性心内膜炎病理、发病机制、临床表现、诊断标准、辅助检查及治疗措施感染性心内膜炎（IE）致病微生物：主要由心脏内膜表面病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体及衣原体等）引起心内膜感染，伴赘生物形成。

最常受累部位：心脏瓣膜。

发病机制1）血流动力学因素赘生物常位于血流由高压处通过瓣口或缺损处到达低压处产生高速射流和湍流的下游，一方面导致心内膜灌注压下降，有利于致病微生物生长；另一方面进一步加重心内膜损伤，容易造成感染。

2）非细菌血栓性心内膜炎由心内膜受损所致，血小板、纤维蛋白覆盖在大量微生物表面，形成无菌性结节赘生物。

3）短暂性菌血症由感染灶，皮肤创伤处细菌进入血循环引起短暂菌血症，这些细菌通过血循环在无菌性赘生物处定居，从而引发感染性心内膜炎。

4）无菌性赘生物主要取决于菌血症频率，细菌数量及致病菌粘附能力。

如草绿色链球菌粘附能力强，容易定居在心内膜上，形成无菌性赘生物。

临床表现1）临床表现差异大：最常见的表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常、脑、肺或脾栓塞等。

老年患者及免疫抑制状态患者临床表现常不典型，发热发生率较低。

2）感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。

3）病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。

细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等，部分急性肾脏病患者的损伤是由IE 引起的。

4）赘生物脱落后形成栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官缺血或梗死。

辅助检查1）血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法，近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95% 以上。

2）超声心动图瓣膜上赘生物可由超声心动图测得，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。

3）一般化验红细胞和血红蛋白降低，呈现进行加重，多见于亚急性患者；白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高；血沉大多数增快；常伴有镜下血尿和轻度蛋白尿；肉眼血尿提示并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或肾梗死。

感染性心内膜炎护理常规及健康教育【护理常规】1.用药知识：嘱患者安静，卧床休息，保持舒适体位。

2.饮食护理：宜选用高蛋白、高热量、高维生素、易消化半流食及软食，以补充发热引起的机体消耗。

高热时唾液分泌减少，嘱患者饭前饭后漱口，重症患者做好口腔护理。

3.病情观察：1）密切观察体温的变化。

2）注意患者有无呼吸困难、端坐呼吸、发绀、心悸及下肢水肿等症状，一旦出现应立即通知医生并按心力衰竭护理常规给予护理。

3）注意观察患者有无栓塞的症状和体征。

4.用药观察：遵医嘱应用抗生素，注意用药后的疗效。

告诉患者抗生素需使用较长时间，只有完成全疗程才能杀灭病原菌。

5.基础护理：高热患者应卧床休息，给予物理降温。

患者出汗多时，勤换衣服，保持床单干燥，但要防止患者着凉。

6.专科护理：准确记录患者每日液体出入量，根据尿量、血电解质情况补充水分，维持水和电解质的平衡。

7.安全护理：严格执行跌倒、坠床评估，压疮评估，用药安全，身份识别，手卫生，查对制度、危急值报告制度等。

8.心理护理：积极给予心理支持，帮助患者提高社会适应能力、增强自尊心与自信心，注意关心爱护患者，尽量满足患者的合理要求。

【健康教育】1.用药指导：告诉患者就医时应说明自己有心内膜炎病史，在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术，上呼吸道手术或操作，泌尿、生殖、消化道侵入性检查或其他外科手术治疗前，应预防性使用抗生素。

2.疾病相关知识：告诉患者及家属有关本病的病因与发病机制、坚持足够疗程抗生素治疗的重要意义。

3.诱发因素：嘱患者平时注意防寒保暖，保持口腔卫生和皮肤清洁，少去公共场合，勿挤压痤疮、痈等感染病灶，减少病原体入侵的机会。

4.随访：教会患者自我监测体温变化，判断有无栓塞表现，定期门诊随访。

教育家属应给予患者生活照顾和精神支持，鼓励患者积极治疗。

感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。

表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。

（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。

血液反流明显，迅速发生心力衰竭。

（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。

（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。

（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。

（6）23%的患者有脾肿大。

（7）血培养多阳性。

2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。

①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。

部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。

②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。

③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。

④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。

⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。

2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。

约有16%的病例乐性杂音。

约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。

（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。

感染性心内膜炎的护理一、护理评估1、评估患者有无心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病及二尖瓣脱垂等病史；近期内有无上呼吸道感染及身体其他部位感染史；是否有拔牙史；是否做过导尿、泌尿系统器械检查、心导管检查及心脏手术；有无静脉药物依赖。

2、评估患者是否有发热、心脏杂音、动脉栓塞等，有无心力衰竭、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等并发症。

3、评估患者及家属对疾病的性质、过程、预后及防治等知识的了解程度；患者有无焦虑、恐惧等心理反应及其严重程度。

二、护理措施1、一般护理：嘱患者卧床休息，采取舒适体位，限制活动量，并保持病房安静。

注意保持排便通畅，必要时给予缓泻剂。

2、饮食护理：鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。

鼓励患者多饮水，如有心功能不全，应限制盐和水的摄入。

3、症状护理：（1）发热的护理：高热患者卧床休息，每 4 小时监测体温一次；体温过高时，多饮水；保持病室适宜的温度和湿度，出汗较多时应及时为患者更换衣服和床单；配合医生选择血培养采血的最好时机，遵医嘱准确给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。

（2）栓塞的预防及护理：及时进行心脏超声检查，如发现巨大赘生物，应指导患者绝对卧床休息，避免剧烈运动和突然改变体位，以避免赘生物脱落造成动脉栓塞。

密切观察栓塞表现，如偏瘫、失语、动脉搏动消失、腰痛、呼吸困难、咯血等，一旦出现栓塞，立即通知医生，积极配合治疗及抢救。

4、用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，观察用药疗效和不良反应，严格按照时间用药。

5、心理护理：加强与患者沟通，安慰患者，稳定情绪。

加强家庭支持系统，使患者获得家人及亲属的更多关心与鼓励。

三、健康指导要点1、向患者和家属讲解本病的病因与发病机制及抗生素治疗的重要性。

2、嘱患者平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。

保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。

勿挤压痤疮、疖、痈等感染病灶。

3、教会患者自我监测体温变化，有无栓塞表现。

感染性心内膜炎病人的护理相关习题及参考答案目录感染性心内膜炎病人的护理相关习题及参考答案 (1)一、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施 (1)二、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施 (2)三、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施 (3)四、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施 (4)五、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施 (5)一、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施1.病人，男性,38岁。

感染性心内膜炎。

病人住院期间突然出现失语、吞咽困难、瞳孔大小不等，神志模糊。

最可能出现的并发症是A.脑栓塞B.肾栓塞C.肺栓塞D.脾栓塞E.肝栓塞2.感染性心内膜炎最重要诊断方法为A.心电图B.超声心动图C.X线片D.血培养E.C-反应蛋白3.病人，男性,30岁,农民。

患病毒性心肌炎经治疗康复后出院。

出院医嘱要求病人出院后限制活动6个月。

病人认为现无不适现象,询问为何不能下地干农活。

护士向病人说明此时合理休息的主要原因是A.减少疲劳感B.减轻精神压力C.减少心肌耗氧量D.恢复体力,增强体质E.增加战胜疾病的信心二、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施(4~5题共用题干)病人,女性，25岁。

患风湿性心脏瓣膜病。

不明原因持续发热1月余,体温波动在37.5~ 38.5℃之间，应用多种抗生素治疗无效，今晨以“感染性心内膜炎”收治人院。

现遵医嘱行血培养检查。

抽取血清标本时间的选择，正确的是A.第1日间隔I小时采血，共3次，体温升高时采血B.第1日间隔1小时采血.共3次，无须体温升高时采血C.第1日间隔1小时采血,共3次，寒战时采血D.人院3小时内采血,间隔I小时，共3次E.已用过抗生素者，停用抗生素后2~7天采血，无须体温升高时采血5.人院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小约为10gmx10mm赘生物。

据此护士最应预防和关注的是A.心力衰竭B.肺部感染C.动脉栓塞D.出血E.深静脉血栓6.亚急性心内膜炎血培养标本采血量应为A.1~3mlB.4~6mlC.7~9mlD.10~20mlE.16~18ml三、感染性心内膜炎的临床表现、辅助检查和护理措施7.病人，女性,45岁。