感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物循血液途径引起的心内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。
常见的临床表现可分为3大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状，包括发热、心脏杂音、贫血、皮肤黏膜的淤点淤斑、肝脏或脾肿大、脏器栓塞、神经系统症状、心功能不全或衰竭、杵状指、转移性脓肿、细菌性动脉瘤等。
其中，发热、贫血及皮肤黏膜的淤点淤斑是最常见的首发症状。
肺部表现在心内膜炎中不是常见的首发症状，因此，若不仔细辨别，极容易造成误诊。
这里，我们结合一个具体病例来分析和讨论感染性心内膜炎的肺部表现。
【病史摘要与诊疗过程】患者女性，20岁，公务员。
因“反复发热1个月，胸闷气促2天”于2015年1月23日入院。
患者诉自2014年12月21日起无明显诱因出现畏寒、发热，未测体温，伴头晕、咽痛、少涕，无咳嗽、咳痰，无鼻塞，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，亦无尿频、尿急、尿痛；在外院测体温39.0℃，咽红，右侧扁桃体Ⅰ°肿大；血常规：白细胞（WBC）3.8×109/L，中性粒细胞（N）0.65。
考虑上呼吸道感染，予克林霉素及阿糖腺苷治疗。
患者体温逐渐下降，但仍间断发热，以下午明显，无盗汗，无皮疹，无关节肿痛，偶有咳嗽，为干咳，无痰，时有胸闷、气促，但无心悸、呼吸困难。
无肢体活动障碍。
期间予鲨肝醇及抗病毒口服液治疗，无明显效果。
2014年12月29日，患者来我院门诊就诊，体温37.0℃，查体除咽稍红外，无特殊；血常规：WBC4.48×109/L，N0.64，考虑为病毒感染，予柴黄颗粒1包2次/天，效果不佳，仍反复发热，热型同前。
2015年1月15日复诊，血常规正常（化验单未见），心电图示窦性心动过速，胸片示两肺纹理增多（图1）。
图1 胸部X线片（2015-1-15）：两肺纹理增多具体处理不详，患者仍有发热，同时感胸闷、气促症状加重，稍活动后气促、心悸，干咳，无咳痰，自觉呼吸时胸痛，能平卧，四肢无浮肿。
1月21日再次复诊，复查血常规：WBC5.47×109/L，N0.70，血红蛋白（Hb）104g/L，EB病毒衣壳抗原（EBV-VCA）抗体阴性，血培养结果在入院后回报，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阴性。
1月22日肺部CT（图2）示：两肺纹理增多，两肺多发炎症，以两下肺为著，双侧胸腔积液，脾大。
上腹部CT示：肝脏、胆囊无异常，脾大。
血常规：WBC7.41×109/L，N0.76，Hb97g/L，血小板（PLT）148×109/L，血沉53mm/h，降钙素原（PCT）1.05ng/ml。
予奥司他韦75mg bid口服，甲泼尼龙40mg/d、莫西沙星0.4g/d静滴。
患者体温下降，伴出汗多，仍感胸闷，为进一步治疗，以“肺部感染”收住我科。
图2 胸部CT（2015-1-22）：两肺见多发片状高密度模糊影，以两下肺为著；纵膈内未见肿大淋巴结；双侧少量胸腔积液患病以来，患者精神不好，胃纳不佳，睡眠不好，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：患者幼年有哮喘史，近几年未发作。
幼时有因身体原因被遗弃和收养史。
自诉有长期贫血史。
否认吸毒史。
心脏病史。
否认入院查体：体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，身高162cm，体重45kg。
神志清楚，发育正常，营养中等，面色稍苍白，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤、黏膜未见黄染，无肝掌，左腰臀部可见片状暗红充血斑块，与皮肤平，边界清楚，形状不规则。
右手腕、脚踝及左上臂可见蓝色纹身，未见皮下出血点，未见皮疹。
眼睑正常，睑结膜未见异常，双侧睑结膜可见有针尖样大小的淤点，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。
外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀。
双腮腺区无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双下肺呼吸音偏低，未闻及干、湿性音。
心尖区搏动明显。
各瓣膜区可触及震颤，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3~4级收缩期杂音，向后背传导。
腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音2~3次/分。
肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。
肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
住院经过：入院后急查血常规：WBC8.9×109/L，N0.68，Hb 86g/L，PLT213×109/L。
尿常规：潜血（-），蛋白微量，红细胞（-），WBC（-）。
肝功能：白蛋白26g/L↓，余正常。
肌酐44μmol/L↓。
电解质正常。
凝血功能：国际标准化比率1.15↑，D-二聚体0.61↑。
人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性，乙肝标志物阴性，丙肝抗体阴性。
入院后继续吸氧，因患者有发热，血象不高，肺部CT为两下肺磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎可能性大，继续奥司他韦75mg bid抗病毒及莫西沙星0.4g qd 静滴抗感染，甲泼尼龙40mg qd抗炎治疗。
入院第2天，患者呼吸困难加重，继之出现咳痰、痰中带血及咯血。
患者意识清，精神差，体温36.9℃，心率119次/分，呼吸41次/分，血压89/61mmHg，予储氧面罩8L/min吸氧，血氧饱和度92%~95%。
查体：听诊心前区闻及明显心脏杂音，右肺呼吸音低，双肺闻及湿音。
急查血气分析：PH7.4970↑，PO28.20kPa↓，PCO24.61kPa↓，标准碳酸氢根浓度28.40mmol/L↑，氧饱和度92.80%↓（氧合指数120）。
血B型脑钠肽前体2613pg/ml↑。
复查肺部CT提示较前明显进展（图3），报告提示：两肺见多发团絮状影，边界模糊，心包内见液性密度影（心包积液），胸腔内见积液，肺动脉干增宽。
同时，接到微生物室口头危急值报告：多瓶血培养均见阳性球菌（1月21日门诊血培养结果）。
图3 胸部CT（2015-1-24）：两肺见多发团絮状影，边界模糊；纵隔内见小淋巴结；心脏不大，心包内见积液；胸腔内见积液；肺动脉干增宽【临床关键问题】关于诊断，一元论还是二元论？患者入院体检时发现有明显心脏杂音，但再三追问病史，患者及家属均否认有先天性心脏病史（因该患者有被遗弃和收养史，故推测有此可能，但家属坚持口述在福利院期间曾做过相关检查，未有先天性心脏病史）。
尽管入院时已考虑有IE 可能，但患者血象一直不高（不支持细菌感染），病史及体检未发现明确栓塞表现（皮肤淤点、脏器栓塞、蛋白尿和血尿等，有轻度脾肿大，但未见明显脾梗死），贫血程度也较轻（患者自诉有长期贫血史），故仅疑似，并未确诊。
入院后多套血培养很快报阳（说明菌落生长迅速）且结果一致（说明污染可能性不大，即假阳性可能性小），该诊断可能性大大增加。
若为IE，如何理解患者肺部表现？存在以下疑问。
1、有无肺栓塞存在？IE造成的肺部改变多因右心赘生物脱落，经肺循环造成肺栓塞后继发感染所致。
典型的肺栓塞在影像学上为楔形改变，与该患者表现不符。
是否有多发小栓塞存在又继发感染可能？2、关于肺部感染病原体，是病毒还是细菌？结合血培养多次阳性，应为细菌性，但患者起病以来多次查血白细胞一直不高，肺部改变起初为毛玻璃影样，提示肺间质改变，是否有IE合并肺病毒感染可能？3、单纯肺淤血还是肺淤血合并或继发肺部感染？影像学提示两肺多发团絮状影，并以两下肺为主，结合患者临床表现有呼吸困难及咯血，要考虑肺淤血诊断。
但单纯肺淤血是否能解释所有肺部改变？有无合并或继发肺部感染？4、有无合并自身免疫性疾病？患者为年轻女性，发热待查入院，有无自身免疫性疾病基础？肺部间质改变是否须除外基础疾病所致肺部改变？【关键问题的处理】入院第3天，血培养鉴定结果为缓症链球菌，药敏结果显示，红霉素耐药，克林霉素敏感，头孢噻肟敏感，左氧氟沙星敏感。
紧急行超声心动图检查，结果（图4）提示：左房室增大，左室壁厚度正常。
二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流。
右房增大，右室不增大，三尖瓣前叶脱垂，但未见明显赘生物附着，三尖瓣中重度反流。
中重度肺动脉高压（55mmHg），肺动脉增宽（内径32mm）。
图4 经胸超声心动图（2015-1-26）：左房室增大，左室壁厚度正常。
二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流至此，诊断明确：感染性心内膜炎（IE），二尖瓣腱索断裂，心源性左心功能不全，肺水肿。
根据以上结果，对该患者加用万古霉素积极抗感染治疗。
同时根据心内科会诊意见，记录24小时出入液量，考虑患者合并高热，在肺部音不增加的情况下，保持液体正平衡，补液后再考虑利尿，关注血压情况（尽量维持相对较低血压），予酒精湿化面罩给氧；同时积极对症处理，给予药物退热，适当镇静，补充能量和白蛋白。
经过上述处理后，患者病情逐渐稳定，体温正常，吸氧流量逐渐下调，胸闷、气促症状较前明显好转，咳嗽、咳痰少，偶有痰中带血，24小时出入量平。
查体：体温36.6℃，心率102次/分，呼吸23次/分，血压92/56mmHg，血氧饱和度99%（面罩吸氧3L/min情况），双肺呼吸音粗，肺底呼吸音低，未闻及湿性音。
心律齐，各瓣膜区仍可闻及4级左右收缩期杂音。
腹软，无压痛。
双下肢无浮肿。
抗感染治疗5天后，患者复查血培养转阴。
于1月29日（入院后1周内）全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，手术顺利。
术后病理：（二尖瓣）瓣膜退行性变伴赘生物形成。
术后复查肺部X线片提示肺淤血明显好转，大部分吸收。
继续抗感染治疗4周后，改口服药治疗出院。
【文献复习】1、感染性心内膜炎的肺部改变感染性心内膜炎的肺部改变最常见于右心感染性心内膜炎（RSIE）患者。
RSIE 占所有心内膜炎病例的5%~10%，绝大部分出现在静脉药瘾者中。
故对所有出现发热和肺部症状的患者，均应考虑和排除RSIE的诊断。
由于赘生物在右心，其脱落可造成肺栓塞及继发肺部炎症浸润，导致突出的肺部症状。
可表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、肺栓塞、肺脓肿、气胸、胸腔积液、脓胸等。
因细菌栓子不能经过肺部滤过，故体循环栓塞症状少见（和左心感染性心内膜炎的区别）。
