模块二任务7 感染性心内膜炎病人的护理【案例】王先生，48岁，心脏杂音病史20年，发热6周住院。
查体：睑结膜见瘀点，心尖部闻及双期杂音。
超声心动图检查示二尖瓣增厚、回声增强，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣叶可见赘生物。
化验类风湿因子（+），白细胞计数10×109/L。
初步诊断：亚急性感染性心内膜炎思考：1．该患者为进一步明确诊断应检查什么2．在检查过程中要注意哪些【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确采集血培养操作的能力、对高热患者进行物理降温的能力。
2．专业理论知识：掌握感染性心内膜炎病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对感染性心内膜炎患者病情评估的能力，具备对合并栓塞患者抢救配合能力、在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为感染性心内膜患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】走进讲堂：（视频）一、概念感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。
赘生物最常见的附着部位是二尖瓣和主动脉瓣.根据病情和病程，分为急性和亚急性。
急性感染性心内膜炎特点是：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天或数周引起瓣膜损害；③病原体主要为金黄色葡菌球菌。
亚急性感染性心内膜炎特点是：①中毒症状轻②病程长，可数周至数月③病原体以草绿色链球菌多见。
根据瓣膜类型可分为自体瓣膜心内膜炎、人瓣膜心内膜炎和静脉药引者心内膜炎。
（图片）二、病因感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，其次为先天性心脏病。
急性感染性心内膜炎致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最常见，其他病原微生物有肠球菌、其他葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、真菌及立克次体等。
致病微生物可因上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及扁桃体切除术、拔牙、流产、导尿、泌尿道器械检查及心脏手术等途径侵入血流，静脉药瘾者，通过静脉将皮肤致病微生物带入血流而感染心内膜。
正常情况下，自不同途径进入血液循环中的致病微生物可被机体的防御机制所清除。
当有心血管器质性病变存在时，可使受血流冲击处的内膜损伤，内膜胶原暴露，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，循环中的细菌定居在无菌性赘生物上即可发生心内膜炎。
三、临床表现1．症状和体征（1）发热：是最常见的症状。
亚急性者多低于39℃，呈弛张热，可有乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性症状。
头痛、背痛和肌肉关节痛常见。
急性者有高热寒战。
突发心力衰竭者较为常见。
（2）心脏杂音：绝大多数病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。
急性者比亚急性更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。
（音频）（3）周围体征：包括①瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜最常见。
②指（趾）甲下线状出血。
③Osler结节：为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。
④Janeway损害：是位于手掌或足底直径1~4cm无压痛出血红斑。
⑤Roth斑：为视网膜的卵圆性出血斑，其中心呈白色。
引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
（4）动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20%~30%，栓塞可发生在机体的任何部位，如脑栓塞、脾栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉栓塞、四肢动脉栓塞和肺栓塞等，并出现相应的临床表现。
（5）其他表现：轻、中度贫血。
病程超过6周者有脾大。
2.并发症1）心脏并发症①心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见，其次是二尖瓣受损的病人。
②心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，以瓣膜周围特别在主动脉环多见，可导致房室传导阻滞。
③急性心肌梗死：多见主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。
④化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人。
2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性感染性心内膜炎病人。
受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢，可扪及搏动性肿块。
3）迁延性脓肿：多见于亚急性感染性心内膜炎病人，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。
4）神经系统：包括脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、化脓性脑膜炎。
5）肾脏：大多数病人有肾损害：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人；②局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内膜炎病人；③肾脓肿四、辅助检查1．血常规：急性感染性心内膜炎常有血白细胞计数增高，并有核左移，红细胞沉降率升高。
亚急性感染性心内膜炎病人常见正常色素型正常细胞性贫血。
2．尿常规：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。
肉眼血尿提示肾梗死。
红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。
3. 血培养：是诊断感染性心内膜炎最重要的方法，药敏试验可为治疗提供依据。
4. 超声心动图：可探测赘生物，观察瓣叶，瓣环、室间隔及心肌脓肿等，对明确感染性心内膜炎诊断有重要意义。
（视频）五、治疗原则抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。
用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长，选用杀菌剂，静脉用药为主，监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药。
根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素，对青霉素敏感的细菌，首选青霉素或青霉素联合庆大霉素，所有病人至少用药4周；对青霉素耐药的链球菌和肠球菌，青霉素加庆大霉素静脉注射，疗程4~6周。
对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。
六、护理诊断1．体温过高与感染有关。
2．营养失调与食欲下降，长期发热导致机体消耗过多有关。
3．焦虑与发热、疗程长或病情反复发作有关。
4．潜在并发症栓塞、心力衰竭等。
七、护理措施1．一般护理（1）休息与体位：急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。
（2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食，鼓励病人多饮水。
同时做好口腔护理，以增加食欲。
有心力衰竭者按心力衰竭病人饮食进行指导。
（3）发热护理：高热病人给予物理降温如冰袋、温水擦浴等，及时记录体温变化。
病人出汗多时及时更换衣服，以增加舒适感。
2．病情观察密切观察病人的体温变化情况，每4~6小时测量体温一次并记录；注意观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节等皮肤黏膜病损及消退情况；观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞，一旦发现立即报告医师并协调处理。
3．用药护理长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。
注意保护静脉，可使用静脉留置针，避免多次穿刺增加病人的痛苦。
用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。
4．正确采集血培养标本采取血培养标本时应注意：①未经治疗的亚急性病人，应在第1天间隔1h采血1次，共3次；如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。
②已用抗生素者，停药2～7天后采血。
③急性病人应在入院后立即安排采血，在3h内每隔1h采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。
④本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。
⑤每次采血10～20ml左右，同时做需氧和厌氧菌培养。
八、健康指导1.向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。
对有器质性心脏病的病人行器械操作前宜预防性应用抗生素。
2.嘱病人平时注意保暖，避免感冒。
保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。
不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。
3.教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。
【课堂小结】急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌，临床表现主要为发热，可出现周围体征，引起周围体征的原因是微血管炎或微栓塞。
最常见是并发症心力衰竭，以主动脉瓣受损病人最多见，血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法，抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施，首选青霉素治疗。
【案例分析】你是小先生请你来讲一讲：通过案例中，该患者有心脏杂音病史20年，现发热6周。
查体：睑结膜见瘀点，超声心动图检查示二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣叶可见赘生物。
化验类风湿因子（+）。
对于该患者进一步明确诊断可进行血培养检查，应在入院第1天间隔1h采血1次，共3次，每次采血10～20ml左右【护考模拟】（）1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是A.庆大霉素B.青霉素C.红霉素D.链霉素E.阿米卡星（）2.急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是A.血培养B.血沉C.血象D.尿常规E.血清免疫学检查（）3. 治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是A.庆大霉素B.青霉素C.红霉素D.链霉素E.阿米卡星（）4.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是A.脑栓塞B.细菌性动脉瘤破裂C.心力衰竭D.肾功能不全E.脾破裂（）5.亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是A.三尖瓣边缘B.二尖瓣和主动脉瓣C.肺动脉瓣边缘D.三尖瓣基底部E.以上都不是（）6. 感染性心内膜炎，发生栓塞的主要原因是A.血液黏度增高B.赘生物脱落C.脑动脉硬化D.脉管炎E.纤维蛋白沉积（）7.张女士，25岁，原有风湿性心瓣膜病主动脉瓣狭窄，近2周乏力不适，低热。
体检：皮肤有少数瘀血点，主动脉瓣区有收缩期与舒张期杂音，脾可触及肿大。
血红蛋白80g/L，最符合下列哪项疾病A.风湿性心脏病心力衰竭B.贫血性心脏病C.风湿性心肌炎D.先天性心脏病主动脉瓣病变E.风湿性心脏病并发感染性心内膜炎（）8. 李先生，40岁。
高烧1周入院。
1年来有注射毒品史。
体检：见Osler结节及Roth 斑，心脏听诊闻及杂音。
应首先采取的措施是A.血常规检查有无贫血B.尿常规检查有无镜下血尿C. B超检查有无脾大~2日内抽血培养标本3~5次 E.抗生素静点王女士，47岁，风心病病史20年。
半月前，拔牙后出现寒战发热伴四肢关节肌肉酸痛。
2日前突然偏瘫失语。
体检：T：39℃。
口腔黏膜及眼结膜有出血点及瘀点，视网膜中心可见Roth斑，手掌可见Janeway点，心脏听诊有心杂音性质的改变，腹软，脾肋下未触及，右侧肢体肌力0级，左侧正常。
（）9. 应考虑的疾病是A.牙周炎B.脑血管病变C.风湿热D.关节炎E.感染性心内膜炎并发脑栓塞（）10. 根据首优原则，该病人最主要的护理诊断是A.体温过高B.语言沟通障碍C.躯体移动障碍D.营养失调：低于机体需要量E.焦虑【课后作业】。
