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编者按：临床药师是运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关工作，与医师、护师合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用的临床型药学专业人才。
鉴于我国建立临床药师体制时间较短，药师培训工作尚处于试点阶段，临床药师工作模式目前在全国还没有统一的标准。
临床药师在临床应该做些什么？怎样去做？怎样体现临床药师的自身价值？这些问题一直困扰着许多在临床或准备去临床工作的药师。
为此我杂志将刊出临床药师开展药学监护的系列典型案例，为正在从事或关注临床药学工作的同行们，提供一个技术交流平台。
从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点朱曼，郭代红，刘皈阳（解放军总医院药品保障中心，北京，100853）摘要目的：探讨临床药师开展药学监护的切入点。
方法：通过剖析临床药师在具体病例中开展的药学监护服务，探讨如何从临床纷繁的用药环节和病情变化中，选择适宜的药学监护切入点开展工作。
结果：临床药师可结合临床的具体情况选择药物相互作用、药品不良反应作为药学监护的切入点。
结论：临床药师应结合患者的实际情况，及时发现问题，捕捉药学监护切入点，协同临床优化给药方案。
关键词临床药师；药学监护；重症感染中图分类号：R97文献标识码：A文章编号：1672-8157（2009）02-0108-03Discussion on the Commence of Clinical Pharmacy Service from the Pharmaceutical Care to a Seri-ous Infection PatientZHU Man,GUO Dai-hong,LIU Gui-yang(Department of Pharmaceutical Care,PLA General Hospital,Beijing,100853)ABSTRACT Objective:To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care.Methods:It was necessary to select the appropriate pharmaceutical care from the complex medicine usage and the diversity of pathogenetic condition with the analysis of specific cases of pharmaceutical care.Results:Clinical Pharmacist can choose drug interactions and adverse drug reac-tions as pharmaceutical care entry point.Conclusion:Clinical pharmacist should think from the patient's actual situation,identify potential drug related problems timely,capture entry point for pharmaceutical care and then optimize medication therapy.KEY WORDS Clinical pharmacist;Pharmaceutical care;Serious infection临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学。
基于药学监护与用药分析探讨临床药师干预4例抗感染治疗实践陈琪;石禹;陆群【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2024(17)18【摘要】目的分析临床药师在医院不同科室感染患者抗感染治疗中的药学干预作用,促进临床各科室抗菌药物的合理应用。
方法临床药师参与“结肠癌术后腹腔感染并血流感染”“老年人社区获得性肺炎”“获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌性脑膜炎”“老年人工股骨头置换术后肺部感染并血流感染”4例抗感染治疗患者的治疗工作,结合患者临床症状与检验指标实施药学监护并结合文献对患者用药情况进行分析。
结果 (1)患者持续发热最有可能的原因为细菌混合感染。
腹部手术引起的感染多为混合细菌所致,出现感染症状时应先送检细菌培养和检测感染指标,再根据感染部位常见致病菌选择合适的抗菌药物。
(2)患者在药物应用过程中一旦出现过敏反应,应及时停用可疑药物,给予相应对症措施,如患者持续接触致敏药物则危险性较高,病死率也相应增加。
老年人由于各组织器官功能衰退,易引发多种疾病,在治疗过程中需要临床药师进行重点监护。
(3)免疫恢复是获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌性脑膜炎的重要治疗手段,为降低免疫重建炎性反应综合征发生风险,建议在开始抗真菌治疗后2~10周启动抗逆转录病毒治疗。
临床药师建议患者出院前8 d 开始用药,考虑在抗真菌诱导和巩固治疗完成后开始抗逆转录病毒治疗。
(4)老年人工股骨头置换术后肺部伴血流感染患者转入呼吸科后未再检出多重耐药鲍曼不动杆菌,并且经过初始抗感染方案治疗10 d后,从患者临床表现及体征来看,抗感染治疗有效。
结论通过临床药师参与抗感染治疗,为临床提供药效学、药代动力学及药物不良反应相关指导意见,在达到抗感染治疗效果的同时提高用药的安全性,有效促进抗菌药物在临床的合理应用。
【总页数】6页(P149-154)【作者】陈琪;石禹;陆群【作者单位】南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院/南通市传染病防治院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.临床药师参与一日一次氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗的药学监护实践2.临床药师参与1例成人斯蒂尔病患者抗感染治疗的药学监护实践3.临床药师干预用药对老年脑梗死伴肺部感染患者临床抗感染治疗的影响4.临床药师参与慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肾功能不全患者抗感染治疗的药学监护实践5.临床药师参与临床抗感染治疗中氨基糖苷类抗菌药物的药学监护实践及其对策因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
临床药师在院内感染管理中的作用随着医疗技术的不断进步和医疗环境的复杂化，院内感染成为医疗领域的一大难题。
作为医疗团队中的重要一员，临床药师在院内感染管理中发挥着重要的作用。
本文将探讨临床药师在院内感染管理中的具体职责和作用，并分析其重要性。
一、临床药师的职责与作用临床药师作为医疗团队的核心成员之一，在院内感染管理中承担着以下职责和作用：1. 临床药学评估：临床药师通过对患者用药情况进行全面评估，包括药物的选择、用量和使用方式等，以确保患者用药的安全和有效性。
他们能够识别和纠正可能导致感染的药物使用问题，并提供相应的建议。
2. 药物治疗监测：临床药师在患者用药过程中进行药物治疗监测，包括药物的浓度监测和剂量调整等。
他们能够及时发现患者用药过程中可能存在的问题，并针对感染风险提供相应的药物治疗建议。
3. 临床药师的教育与指导：临床药师负责对医院其他医疗人员进行药物治疗知识的教育和培训，提高他们在感染管理方面的专业水平。
他们能够向医生、护士等提供针对性的药物治疗指导，并帮助他们正确使用抗生素等药物，减少感染风险。
4. 抗生素监测与管理：临床药师参与抗生素的选择、使用、监测和管理，确保抗生素合理使用，避免滥用和过度使用。
他们能够制定和优化院内抗生素管理方案，提高抗生素的使用合理性，减少感染的发生。
5. 病原微生物监测与防控：临床药师参与院内病原微生物的监测和防控工作，包括细菌耐药性监测、感染预防措施的制定和执行等。
他们能够积极参与院内感染控制委员会的工作，提供专业的药学知识和建议，为院内感染管理提供支持。
二、临床药师在院内感染管理中的重要性临床药师在院内感染管理中扮演着重要的角色，其重要性主要体现在以下几个方面：1. 提供专业知识和建议：临床药师具备丰富的药学知识和临床经验，在院内感染管理中能够提供专业的药学知识和建议，为患者的治疗和康复提供支持。
2. 优化药物治疗方案：临床药师通过对患者用药情况进行评估和监测，能够及时调整药物治疗方案，避免药物滥用和误用，减少感染的发生。
摘要目的：探讨临床药师如何开展ICU患者的药学监护。
方法：对一例ICU重症肺炎患者的初始及后续抗菌药物方案的制定、抗菌药物的调整、营养支持方案的制定、药物不良反应等方面，进行药物治疗监护，总结经验。
结果：药师参与临床药物治疗，有利于提高药物治疗水平，保证用药安全。
结论：药师参与临床药物治疗，可促进用药更加规范、合理。
关键词重症肺炎；临床药师；药学监护；抗菌药物; 不良反应Pharmaceutical care on a patient with severe pneumoniaABSTRCT Objective To explore pharmaceutical care for ICU patients by clinical pharmacists. Methods Pharmaceutical care was given to one ICU patient with severe pneumonia in the aspects of selecting antibacterial drugs，adjusting drug dose，applying nutrition support ，drug aadverse reaction.Theprocess and experiences were recorded. Results Clinical Pharmacist’ participating in clinical drug treatment is beneficial to improve the level of medical treatment, ensure drug safety. Conclusion Pharmacist’ p articipating in clinical drug treatment can promote medicine more standardized and reasonable.Key words: severe pneumonia ; clinical pharmacist; pharmaceutical care；antibacterial drugs；adverse reactions老年重症肺炎患者病情严重、复杂且多变，常伴有呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭（肺部、肾脏、肝脏）等，而且所用药物种类多且复杂。
Strait Phapnacentical Joohial Vol33No.5202131ShuPla R,GhosPal U,Dholc TN,el a)Fecal MhrodioW in Patien-s with Irrdable Bowel Syndume Compared with Healthy Controls Using Real-Fima Polymerase Chain Reaction:Ao Evidence of DysPiosis 〔〕Divestive Diseases and Sciences,2015,60(1)：20350992-〔42〕Fust BL,Modi BP,8abWc T,et al.New Medical and Surgical Iasigh-s Into Neonatal Necrotizing Enterocolitis:A Review〔J〕.Jama pediaU dcs,20-,11(1)：859-〔43〕La P,Sodhi CP,Hacham DJ.Toll-Fka uceptcr requlation of intestinal develoomep-and inlammation in tha patPooepesis of aecrotizing en-WucPlis〔〕卩80—6丫010限,201,21(1)：81-P5-〔44〕Yazji NSoOPi CP,Lea EK,cl al.EndotPelial TLR4activation impairs intestinal micuchculaWm perfusion in aecrotizing enWucoPCs vic eNOS-BO-aihita sionaling[J--Proc Natl Acad Set USA,2015,11(25)：94310450[43-Wu WWensPen,Wang Yank,Zoo Jinling,et a)BifidodacWdum aPc-lescentis proteefs against aecrotizing enterocolitis and upreeulatcs TOLLIB and SIGIRR in premature aeonatal rats[J--Bmc PediatUcs, 2712,—(1)：8O-〔40〕Khailova L,PatUch SKM,ArvandrigP-KM,V al.Bihdodactedum bifl-dum reduces apoptosis in tha intestinal epithelium in aecrotizing en-WucoPtis〔J〕.AJO GastrointesPnal and Lives卩6『$10限，201,299(5)^1118-01-7-〔7〕Lee NM.Epidemial Growth Factus as reliable mardcs in aecrotizing enteucoPis in preterm aeonatas〔J〕.Korean Jouraal of PediatUcs: 2010-从临床案例看临床药师在药物相互作用中的药学监护陈婷婷、，刘江福2,黄晓威、，蔡艺峰、(泉州市第一医院,1.药剂科,2.感染科，福建泉州362000)摘要：目的探讨临床药师在药物相互作用中实施药学监护的切入点。
1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者的抗感染治疗及药学监护Δ赖宗强1，2＊，李俊1，商永光2 #（1.广西医科大学第二附属医院药学部，南宁 530007；2.中日友好医院药学部，北京 100029）中图分类号 R978文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）02-0242-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.02.21摘要目的为鹦鹉热衣原体重症肺炎的抗感染药物治疗及药学监护提供思路和用药参考。
方法临床药师参与1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者治疗的全过程，根据患者病史、临床症状、检验结果等情况，协助临床医师动态调整抗感染药物治疗方案：针对鹦鹉热衣原体感染，给予患者替加环素联合阿奇霉素治疗，并结合病原体检查结果对治疗其他感染的用药方案进行动态调整。
在治疗过程中，患者出现了QTc间期延长和脂肪酶、淀粉酶升高的可疑药物不良反应，临床药师进行了药学监护并提出合理建议。
结果临床医师采纳临床药师建议，患者经治疗后好转出院。
结论治疗鹦鹉热衣原体重症肺炎，应兼顾患者、药物、病原体三者的特点个性化制定抗感染药物治疗方案。
四环素类抗生素和大环内酯类抗生素对鹦鹉热衣原体感染有明确疗效，但是在临床应用中需关注药物可能引起的不良反应。
关键词鹦鹉热衣原体；重症肺炎；替加环素；阿奇霉素；临床药师；药学监护Anti-infection treatment and pharmaceutical care for a patient with severe pneumonia caused by Chlamydia psittaciLAI Zongqiang1，2，LI Jun1，SHANG Yongguang2（1. Dept. of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530007，China；2. Dept. of Pharmacy，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029， China）ABSTRACT OBJECTIVE To provide ideas and reference for the anti-infection treatment and pharmaceutical care for severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci.METHODS Clinical pharmacists participated in the whole process of the treatment for a patient with C. psittaci-induced severe pneumonia. According to the patient’s medical history，clinical symptoms and test results，clinical pharmacists assisted the physician to dynamically adjust the anti-infective scheme；for C. psittaci infection，the patient was treated with tigecycline combined with azithromycin successively，and other infection therapy plans were dynamically adjusted according to the results of pathogen examination. During the treatment，the patient suffered from suspicious adverse drug reactions such as prolonged QTc interval，elevated lipase and amylase；the clinical pharmacists conducted pharmaceutical care and put forward reasonable suggestions. RESULTS The physician adopted the pharmacists’ suggestion， and the patient was discharged after treatment.CONCLUSIONS For the treatment of severe pneumonia caused by C. psittaci，the characteristics of patients，drugs and pathogens should be taken into account to develop individualized anti-infective treatment. Tetracyclines and macrolides have a definite effect on C. psittaci infection， but attention should be paid to the possible ADR caused by drugs in clinical application. KEYWORDS Chlamydia psittaci； severe pneumonia； tigecycline； azithromycin； clinical pharmacist； pharmaceutical care鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体Chlamydia psittaci 感染引起的人畜共患病，是引起社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的一种罕见病因，约占CAP的1%，人类的感染通常是由吸入了被鸟类感染的呼吸道分泌物或粪便污染的灰尘所致[1]。
临床药师对复方磺胺甲()唑过敏的肺孢子菌肺炎患者的药学监护曹明雪;魏兴蕊;赵庆国【摘要】目的:探讨临床药师在对复方磺胺甲()唑过敏的肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia, PCP) 患者实施药学监护中的作用和意义.方法:临床药师全程参与1例PCP患者使用复方磺胺甲■唑导致药物热、药疹的鉴别及治疗过程的用药监护, 协助医师制订替代治疗方案, 提供全方位的药学服务.结果:经过积极的治疗及合理的药学监护, 该患者病情好转出院.结论:临床药师积极参与药学监护, 在提高药学服务质量、促进医院合理用药及改善患者预后方面具有重要意义.%OBJECTIVE: To probe into the effects and significance of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for patients with pneumocystis pneumonia (PCP) allergic to compound sulfamethoxazole. METHODS: Clinical pharmacists participated in the whole course of pharmaceutical care for a case of PCP patients with drug fever and drug eruption induced by compound sulfamethoxazole, assisted clinicians in formulating alternative treatment programs and provided a full range of pharmaceutical services. RESULTS: After active treatment and reasonable pharmaceutical care, the illness condition was improved and the patient was discharged. CONCLUSION: Clinical pharmacists actively participate in pharmaceutical care, which is of great significance in improving the quality of pharmaceutical services, promoting rational drug application and improving patients' prognoses.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2019(019)002【总页数】4页(P129-132)【关键词】复方磺胺甲()唑;过敏;肺孢子菌肺炎;药学监护【作者】曹明雪;魏兴蕊;赵庆国【作者单位】解放军总医院第五医学中心药学部, 北京 100039;河南科技大学第二附属医院药剂科, 河南洛阳 471000;解放军总医院第五医学中心药学部, 北京100039【正文语种】中文【中图分类】R97肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是一种由肺孢子菌引起的呼吸系统感染，为获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者最常见且较为严重的肺部机会性感染，主要症状为干咳、胸痛、呼吸困难及发绀等，病理表现为间质性肺炎[1]。
临床药师对1例真菌性肺炎患者的药学监护[摘要]临床药师通过对1例真菌性肺炎患者在临床诊治过程中的药学监护，达到治愈患者的目的，为临床药师诊治该类型病例合理用药方面提高临床治愈率提供依据。
选取2014年11月15日在我院接受诊治的1例真菌性肺炎患者资料进行分析，患者入院后首先对患者进行常规检查，其次根据患者临床症状、病史等表现进行合理药物监护。
通过临床药师合理用药诊治，患者的体温逐渐开始下降并恢复正常，咳嗽、咳痰症状经药物控制后，有所改善。
真菌性肺炎患者治疗过程中通过加强临床药师的药学监护，结合患者的当时的临床实际表现情况，充分发挥专业优势，根据药学原理有甄别的提高不同药物治疗的选择性，降低不同药物与药物之间不良反应发生率，提高临床治疗成功率以至达到最佳的治疗效果。
[关键词]盏床药师；真菌性肺炎；药学监护；治愈率；不良反应[中图分类号]R563.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-219-042011年3月1日起施行的《医疗机构药事管理规定》中规定，临床药学部门的出发点应加强开展临床药学工作，开展以“患者为中心”，提高临床疾病的药物性治疗方式。
本着“合理用药”为核心，全程参与临床一线观察及参与用药，本文以1例真菌性肺炎患者为例，在其治疗过程中对其用药情况进行监护，对监护实施过程与结局进行归纳，总结药师参与临床治疗的体会。
1.病例概况患者，女，26岁，就诊于新乡精神病院，诊断为“精神分裂症”，曾就诊多家医院，目前症状控制。
2014年11月15日，因“股骨骨折”在我院行手术治疗。
患者因“咳嗽咳痰伴发热1月余”入院。
入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/min，神志不清，精神可。
呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
双侧锁骨中线叩诊清音，呼吸规整，双肺可闻及湿哕音，无胸膜摩擦音。
降钙素定量：0.85ng/mL；中性粒细胞百分比：85.6%；白细胞：11.3×109/L；血红蛋白：92g/L；中性粒细胞绝对值：9.71×109/L；嗜酸细胞百分比：0.4%，偏高，考虑有肺部感染；人院诊断：（1）肺部感染（真菌性肺炎混合感染）；（2）精神分裂症；（3）肺结核。
2.主要治疗过程和药学监护点2.1患者主要治疗过程患者入院后给予抗感染，平喘、祛痰、抗结核等治疗，在住院期间存在细菌、真菌混合性感染，持续发热，感染控制过程比较复杂困难，先后给予阿莫西林克拉维酸钾针、莫西沙星片、硫酸依替米星针、伏立康唑粉针、万古霉素针、美洛培南针、伊曲康唑胶囊。
抗感染及多索茶碱、氨溴索、氨基酸营养支持等对症积极治疗患者病情好转后出院。
主要治疗药物见表1。
2.2药学监护点2.2.1抗菌药物的药学监护患者入呼吸内科后血白细胞增高，持续高热，在没有细菌学依据前治疗时选用B一内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药，联用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌药物合用有增强抗感染协同作用，其治愈率高。
根据药敏试验结果与细菌学依据对抗菌药物的选择做出合理调整，将耐药菌控制到最低限度，待患者病情相对稳定后便将抗菌药物改为降阶梯治疗。
治疗第3天，患者仍然咳嗽，痰量少，体温最高达40℃，患者目前诊断明确，为混合感染。
需覆盖革兰阴性菌及非典型病原体，且患者病情重，不能进食，在营养支持治疗的基础上可加强抗感染治疗，可更换抗菌抗感染药物，临床药师建议将左氧氟沙星改为莫西沙星。
理由如下：（1）莫西沙星是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药，在抗菌抗感染谱方面相对于左氧氟沙星的抗菌能力更好临床应用更广。
莫西沙星对厌氧菌同时具有较高的抗菌作用，可以不经过细胞色素酶P450代谢，并且对其他药物的代谢过程不受影响。
（2）莫西沙星防耐药变异浓度比左氧氟沙星低，选择莫西沙星可缩小突变选择窗。
盐酸莫西沙星片、阿莫西林克拉维酸钾针、硫酸依替米星及伏立康唑针联合用药治疗，观察病情变化。
病情改善后可进行降阶梯治疗。
第6天患者仍发烧，体温39.2℃，患者右膝关节原手术部位出现一破口，有脓性分泌物流出，请骨科医生会诊，考虑右膝关节化脓性感染。
建议：行脓性分泌物的细菌培养。
根据细菌培养结果调整抗生素，临床药师根据经验性治疗肺炎来看，广谱青霉素一内酰胺酶抑制剂的复合制剂在临床应用广泛，碳青霉烯类抗生素通常为病情较重者的首选药物，在依据患者的原学检查结果酌情采用降阶梯治疗方案。
肺炎的致病菌主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌等。
阴性杆菌对常用抗生素往往具有多重耐药性，其中耐药率最小的是碳青霉烯抗生素。
根据抗菌药物PK/PD理论来看，碳青霉烯抗生素表现出时间依赖性的特征，抗菌疗效一般在T>MIC超过给药间隔的40%时比较良好。
对提高美罗培南的疗效，临床可通过增大给药剂量、延长输注时间以及缩短给药间隔三种途径来实现。
万古霉素对革兰阴性菌是无效的，主要用于肠球菌和耐药金葡菌的感染，对各种革兰阳性菌和杆菌均具有强大的抗菌活性。
给予升级更换万古霉素联合美罗培南是合理的。
治疗当天患者体温有所下降，经过12d抗菌药物序贯治疗，患者体温、感染得到控制。
2.2.2抗真菌药物的监护真菌性肺炎患者以咳嗽、咳痰、黏液丝状痰、发烧为主要临床表现，无特异性，同时也可伴有呼吸困难、胸疼、胸疼等症状。
多数肺部有湿哕音，多数有中度发热，以肺部为原发灶或并发肺部感染者最为常见，多发于免疫功能低下、器官功能障碍的患者，以念球菌和曲霉菌最为常见，在把握好真菌性肺炎的临床特点的基础上，还应综合患者的临床资料展开及时、有效的预防性治疗、经验性治疗、明确感染后治疗。
念球菌首选氟康唑。
亦可选用伊曲康唑、伏立康唑等。
患者入院后咳嗽、咳痰、持续发热，不排除真菌感染的可能，因此使用伊曲康唑胶囊抗真菌治疗，治疗3d后效果不佳，临床药师会诊查阅相关资料，建议选用伏立康唑针。
对于拟诊侵袭性真菌感染的重症患者，我国《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）》指出，在这类患者的病原学结果没有出来之前，可考虑采取经验性真菌治疗。
面对不断升高的抗菌药物耐药率，黄隽敏对COPO 继发肺部真菌感染患者57例的药敏试验进行了观察分析，其中氟胞嘧啶和伊曲康唑的总耐药率分别是19.3%和12.3%，两性霉素B仅为0.2%，氟康唑耐药最高，为26.3%。
这可能与临床使用较频繁有关。
两性霉素B的剂量越大疗效越好，但同时其毒性也会相应增加，不良反应严重，且个体差异明显，因此治疗剂量是个大问题。
特别具有较严重的心脏和肾脏毒副作用，故目前使用较为限制。
氟康唑虽对白色假丝酵母菌具有切确的效果，但由于抗菌谱并不宽，长期使用后耐药率比较高，对大部分非白色假丝酵母菌、曲霉菌以及克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌表现为无效，这在很大程度上是其应用受限。
而相对于氟康唑来说，伏立康唑是对其结构的优化，作用机制为由细胞色素P450介导的14-a甾醇去甲基化，可对麦角甾醇的生物合成产生抑制作用，因此具有抗真菌的活性，不仅对曲霉菌、假丝酵母菌的抗菌活性比较良好，同时也还对克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌具有一定的杀菌活性，这很好地弥补了氟康唑的不足，具有广谱抗菌、耐药率低、安全可靠的优点。
因此考虑选用伏立康唑粉针继续治疗，患者发热症状有所改善。
连续使用伏立康唑至第5天，患者痰培养结果显示无真菌感染，这表明抗真菌治疗理想，患者病情逐渐改善，仍序贯服用伊曲康唑胶囊，鉴于患者为混合感染，共治疗12d，感染控制效果理想，症状显著改善。
2.2.3药物不良反应的监护患者入院后使用多种药物治疗，抗菌药物不良反应监护是重点，其中监护的重点是抗菌药物带来的不良反应，同时还更应重点监护各种药物相互作用带来的不良反应，药物不良反应的监护如下。
中枢神经系统的监护：临床药师考虑美罗培南在c.位侧链导入二甲基氨基甲烯吡咯烷，虽然使得碱性降低，减弱了对肾及中枢的毒性，但是还是要对患者中枢神经系统的变化情况进行紧密的观察，注意患者有无发生头痛、失眠、抽搐等症状。
在本次监护过程中，患者未发生以上不良反应。
肝功能监护：伊曲康唑主要通过影响肝脏细胞色素P450同工酶CYP3A的活性，引起药物代谢性相互作用，进而发生肝毒性。
伊曲康唑引起的最常见的不良反应有消化不良、腹痛、恶心、呕吐等，部分患者出现肝酶增加、肝炎和胆汁淤积性黄疸，密切―监测肝功能。
肾功能监护：万古霉素可引起肾功能损伤，应密切关注尿素氮、肌酐、尿量等，有条件可进行血药浓度监测。
综上所述，在临床救护患者过程中有目的的开展药学监护，应实现临床药师与医生、护士等相关人员的无缝配合，进而充分发挥出临床药师在救护患者给药治疗过程的专业性作用。
在本病例药学监护的过程中，在没有细菌学检测依据前，首先选用B一内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药，联用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌药物联合使用增强增强患者抗感染能力，预防进一步感染导致病情加重。
在不排除真菌感染的可能性时，给予患者伊曲康唑胶囊抗真菌治疗，密切观察患者病情进展及临床表现情况，通过查房、问诊等方式，确定患者有无消化不良、腹痛、恶心、呕吐等不良反应，规避伊曲康唑胶囊药物代谢对肝脏功能带来的不良反应。
经过3d治疗，患者病情明确，确定为混合感染后，覆盖革兰阴性菌、非典型病原体及真菌抗感染抗菌药物联合用药治疗，将左氧氟沙星改为莫西沙星，停止伊曲康唑胶囊改用伏立康唑针增加患者抗感染抗真菌能力，联合盐酸莫西沙星片、阿莫西林克拉维酸钾针、硫酸依替米星、异烟肼针使用，经联合用药治疗后患者发热情况有所缓解，治疗效果明显。
同时密切观察患者病情进展及临床表现情况，通过查房、问诊等方式，确定患者有无不良反应。
第6天，患者右膝关节原手术部位脓性分泌物流出，根据细菌培养结果及患者原学检查结果为依据，酌情采用降阶梯治疗方案，选用万古霉素联合美罗培南、盐酸莫西沙星片以及伏立康唑针联合用药，持续对患者做抗感染抗真菌治疗，同时密切观察患者尿素氮、肌酐、尿量等临床表现情况，通过查房、问诊等方式，确定患者有无头痛、失眠、抽搐等用药带来的不良反应情况。
第9天，经患者痰培养结果显示无真菌感染，这表明抗真菌治疗效果显著，予以停止使用伏立康唑针，给予伊曲康唑胶囊，同时联合万古霉素、美罗培南、盐酸莫西沙星片做进一步巩固抗感染抗真菌治疗，并密切关注药物不良反应情况，患者经经过12d抗菌药物序贯治疗，患者体温、感染得到控制。
通过一些列序贯治疗过程，临床药师在药学专业知识的指导下，与医生配合，从而为患者制定出合理的个体化给药策略，尤其是抗菌药物的合理使用，在保障患者用药安全以及用药减轻患者病情的同时，有效的避免或减少药物不良反应的发生等方面都较好地完成了临床药师的角色职能，在药物选择及治疗过程中协助医生解决相关问题，进一步促进了临床药师医疗工作的开展，突出了临床药师在临床救护患者过程中的专业性以及不可或缺性，使患者获得优良的医疗服务，也提高了医院的整体医疗治疗水平。
