真菌性肺炎的诊疗思路

2024真菌性肺炎的检测方法（全文）真菌性肺炎的致病真菌很多，可分为丝状真菌、酵母菌和双相真菌。

既往肺孢子菌被认为是原虫，但通过基因分析归为真菌。

真菌暴露后是否致病取决于真菌的致病力和宿主的防御机制，宿主易感性的增加是许多真菌性肺炎发生的主要因素。

真菌感染的检测方法包括对呼吸道和/或非呼吸道标本进行培养、显微镜检查、抗原检测、血清学和分子检测等。

1、显微镜检使用直接微生物染色、细胞病理学和/或组织病理学对临床标本进行显微评估可以收集真菌的形态学。

痰液、口腔冲洗液、支气管肺泡灌洗（BAL）液和肺活检标本的评估可用于真菌性肺炎的诊断。

可视化真菌的显微镜特征通常可以提供真菌感染的初步诊断，在某些情况下可明确诊断。

当单细胞酵母可视化时，大小、出芽的存在和类型、壁厚、荚膜和假菌丝的存在可以帮助缩小鉴别诊断的范围。

专门的染色剂可用于加强某些病原体的诊断。

需要注意的是，微生物染色，细胞病理学和/或组织病理学阴性通常不能排除真菌感染，因为这些检测方法不敏感。

2培养真菌培养仍然是诊断真菌性肺炎的金标准。

在正确的临床情况下，从临床标本中生长的真菌可作为感染的有力证据。

当临床症状不符时，真菌培养阳性提示气道定植或较少见的标本污染。

真菌培养也为具有潜在抗真菌药物耐药性真菌（如念珠菌和曲霉菌）提供了重要的抗菌药物敏感性信息。

由于不同的真菌病原体以不同的速度生长（从1-3天、3-7天到2-3周不等），会影响临床诊诊断。

因此，可能需要其他诊断方式来更快速地诊断生长较慢的真菌。

虽然真菌培养的阳性结果比较重要，但其敏感性较差。

此外，肺孢子菌不能在培养物上生长，阴性培养结果不能排除真菌性肺炎的可能性。

3真菌抗原检测血液、尿液和部分BAL标本中真菌细胞壁的抗原检测，对于某些真菌性肺炎，包括隐球菌病、曲霉菌病、肺孢子菌病和双相真菌感染，是一种非常有用的无创诊断方法。

（1，3）‑β‑D‑葡聚糖是广泛存在于念珠菌和丝状真菌细胞壁中的一种多聚糖，为真菌胞壁的主要成分，尤其在念珠菌细胞壁中含量最高。

最新：真菌性肺炎诊断路径缩写：ALC：绝对淋巴细胞计数BAL：支气管肺泡灌洗NGS：二代测序PCR：聚合酶链反应PCP：肺孢子虫肺炎（肺囊虫肺炎）ROS：活性氧物质摘要：虽然细菌已经明显超过真菌成为下呼吸道感染最常见的原因，但由于免疫受损人群增加以及人为全球变暖和环境破坏，真菌性肺炎的发病率正在逐步上升。

当患者出现肺炎的临床症状时，必须考虑一系列因素以确定真菌性肺炎的可能性，包括宿主因素、流行病学暴露、放射学特征以及未缓解肺炎的存在等。

此外，了解临床上重要的真菌病原体、流行病学和相关临床症状对指导适当的诊断测试、结果解释以及最终做出正确的真菌性肺炎诊断至关重要。

本文旨在为疑似真菌性肺炎患者的评估和适当的诊断测试提供框架。

1. 案例55岁女性，因糖尿病致终末期肾脏病于4年前进行肾移植，他克莫司、麦考酚酯和低剂量泼尼松维持免疫抑制治疗，3周前开开始出现干咳、乏力和持续低热。

4个月前，她因移植肾发生急性细胞排斥反应接受了高剂量类固醇脉冲疗法治疗。

6周前，她在南加州塔波峡谷地区公园进行为期3天的徒步旅行。

体温38.1°C（口温），体格检查未见明显异常。

实验室检查示淋巴细胞绝对计数低(ALC：0.6/μL)，其余正常。

胸部CT示多发肺结节，包括左上肺叶3cm结节。

痰细菌、真菌、诺卡菌和分枝杆菌染色及培养在入院第3天仍为阴性。

血清半乳甘露聚糖抗原检测为阴性，血清(1→3)-β-d-葡聚糖检测为阳性(297pg/mL)。

予其静脉注射哌拉西林-他唑巴坦，但至入院第三天其临床症状无明显改善。

本病例强调了在评估患者真菌性肺炎时必须考虑的一系列因素，包括1)宿主因素，2)流行病学暴露，3)放射影像学特征和4)无其他传染性或非传染性病因的未治愈性肺炎。

此外，对临床重要真菌病原体、其流行病学和相关临床症状的了解是指导选择恰当的诊断检测、结果解释和最终正确诊断真菌性肺炎的关键。

2. 临床上重要的真菌性肺炎病原体现存的真菌多达510万种，但已知只有大约300种真菌对人类具有致病性。

·综述·基层医院真菌性肺炎的诊断及治疗李维香【摘要】　随着医疗技术的发展,广谱抗生素的应用,肿瘤、器官移植、免疫抑制剂以及生命支持系统的应用,以及AIDS在全球的流行,真菌感染成为日益严重的临床问题。

支气管、肺真菌感染所致的真菌性肺炎常见致病真菌有白色念珠菌、曲菌属、新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、环孢子菌等。

真菌性肺炎的临床表现和X线征象缺乏特异性,且基层医院实验室诊断水平有限,因此对肺真菌病的警惕性不高,临床易忽视,常出现漏诊、误诊,错失治疗机会。

真菌性肺炎的病死率很高,等待确诊后用药势必造成多数患者失去早期治疗的机会。

因此目前提倡预防与治疗有机结合的策略,目前的抗菌治疗仍未达到满意的疗效,且抗真菌药物不良反应也较大,研究者仍在不断探索更安全、更有效的抗真菌药物及其他治疗措施。

【关键词】　真菌性肺炎;诊断;治疗;抗真菌药物 真菌性肺炎是指真菌感染而引起肺(或支气管)以炎症为主的疾病,是肺部真菌病的一种类型[1]。

常见致病真菌有念珠菌属如白色念珠菌、曲菌属、新型隐球菌、接合菌如毛霉菌、肺孢子菌等,临床常见念珠菌肺炎[2]。

近年来,由于免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫抑制剂等的广泛应用及侵袭性诊疗技术的开展等,肺真菌病日渐增多,引起广泛关注[3]。

但由于真菌性肺炎的临床表现和X线征象缺乏特异性,且基层医院实验室诊断水平有限,因此对肺真菌病的警惕性不高,临床易忽视,常出现漏诊、误诊,错失治疗机会。

本文简述基层医院真菌性肺炎的诊断及治疗,以引起临床医师注意。

1　真菌性肺炎的诊断真菌性肺炎的诊断同其他肺部感染性疾病一样,需要从临床、胸部影像学和实验室检查综合分析,而确诊有赖于真菌培养分离和/或组织学上真菌感染的形态学证据[4]。

1.1　有关病史　询问病史对于真菌性肺炎的诊断至关重要,也是诊断真菌性肺炎的重要线索和依据。

1.1.1　基础疾病　真菌性肺炎患者常有肺部或肺外基础疾病。

一、概述老年真菌性肺炎是一种较为常见的肺部感染性疾病，多见于老年人群，尤其是免疫力低下、长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂的患者。

真菌性肺炎的治疗相对复杂，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。

本文将针对老年真菌性肺炎的治疗方案进行详细阐述。

二、诊断1. 病史：了解患者的病史，如长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂、慢性基础疾病等。

2. 症状：患者常表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、乏力、体重下降等。

3. 体征：肺部听诊可闻及湿啰音、干啰音，部分患者可出现呼吸音减弱。

4. 实验室检查：血常规、胸部CT、痰液培养等。

5. 确诊依据：痰液、支气管肺泡灌洗液、肺活检等标本真菌培养阳性。

三、治疗方案1. 早期诊断和早期治疗早期诊断是治疗真菌性肺炎的关键。

一旦确诊，应立即开始抗真菌治疗。

2. 抗真菌治疗（1）抗真菌药物选择：1）两性霉素B：是目前治疗真菌性肺炎的首选药物，适用于病情较重、进展迅速的患者。

2）氟康唑：适用于病情较轻、进展较慢的患者，也可作为两性霉素B的替代药物。

3）伏立康唑：适用于病情较重、进展迅速的患者，也可作为两性霉素B的替代药物。

（2）抗真菌药物用法：1）两性霉素B：初始剂量为0.1mg/kg，逐渐增加至0.6-1.0mg/kg，静脉滴注，每日1次。

2）氟康唑：初始剂量为400mg，每日1次，口服或静脉滴注。

3）伏立康唑：初始剂量为200mg，每日2次，口服。

（3）抗真菌治疗疗程：1）两性霉素B：疗程为2-4周，根据病情调整。

2）氟康唑：疗程为2-4周，根据病情调整。

3）伏立康唑：疗程为2-4周，根据病情调整。

3. 支持治疗（1）维持水电解质平衡：老年患者常伴有基础疾病，易出现水电解质紊乱，需密切监测并调整。

（2）营养支持：老年患者免疫力低下，需加强营养支持，提高机体抵抗力。

（3）氧疗：根据患者呼吸困难程度，给予适当的氧疗。

4. 基础疾病治疗（1）控制感染：针对患者的慢性基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，给予相应的治疗。

真菌性肺炎临床诊治近年来真菌性肺炎（mycotic pneumonia）的发病率逐步上升，肺部真菌病占内脏深部真菌病的60％以上，其原因除与真菌培养、鉴定技术的改进有关外，更主要的是由于临床上广泛使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、细胞毒性类药物或免疫抑制剂，致使人体内正常菌群失调，机体免疫功能降低，诱发或促发真菌在体内生长繁殖而致病。

由于本病常在许多全身性疾病基础上发生，可使诊断和治疗发生困难，故在临床工作中需引起注意。

【真菌性肺炎的病因】我国肺部真菌病的主要病原体以白色念珠菌、曲菌和新型隐球菌最为常见，其次为放线菌、奴卡菌、毛霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组织浆菌偶见报道。

促使真菌病发病的因素有：①新生儿、早产儿、营养不良及久病虚弱的患儿；②慢性消耗性疾病如恶性肿瘤；③影响免疫功能的网状内皮系统疾病及血液病如淋巴瘤、白血病、粒细胞缺乏症等；④代谢混乱性疾病如糖尿病及肾功能衰竭；⑤长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，引起机体免疫功能低下；⑥先天性免疫功能缺陷；⑦长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内微生物，使菌群失调；⑧医院内各种侵入性治疗（如较长时间留置各种导管）而感染；⑨获得性免疫缺陷病。

【真菌性肺炎的诊断】1. 真菌性肺炎的临床表现⑴白色念珠菌肺炎：多见于幼婴，也可发生在年龄较大儿童，常继发于婴幼儿肺炎、腹泻、肺结核及血液病。

主要表现为低热、咳嗽、气促、紫绀、精神萎靡或烦躁不安，年长儿能咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。

肺部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可由管状呼吸音和中小水泡音。

X线主要表现为双肺中下野小斑片状或不规则片状影，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液。

同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道的感染。

⑵隐球菌性肺炎：是由新型隐球菌引起的全身性疾病的一部分，常并发中枢神经系统隐球菌病，或继发于肺结核、支气管扩张、慢性支气管炎等，很少单独发病。

呼吸道症状及体征与胸片不相符为本病的特点。

据国内近几年文献报道：经胸片证实有肺部改变者占48％，但有症状者只占12％。

一、真菌感染与真菌性肺炎真菌广泛存在于土壤、水、空气与有机物中。

从其致病性而言,可将真菌分为条件致病菌与致病菌两类,从感染的部位上瞧,可将真菌感染分为浅部致病菌与深部致病菌。

引起深部真菌病的条件致病性真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等;致病性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌等。

肺部真菌感染在诊疗过程中存在哪些问题？与其她类型病原引起的感染相同,真菌感染的发生也取决于真菌致病力与机体抵抗力两个方面。

真菌的致病力包括真菌本身的毒理效应与患者所获得感染的途径、感染剂量等方面,机体的抵抗力往往与患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关。

在临床诊疗过程中,真菌感染常常于治疗“晚期”才明确诊断,即通常在经过一系列的抗细菌治疗无效后,才会考虑真菌感染的可能。

所以临床医师对人体真菌感染的认识程度与采取有效的治疗措施决定了真菌感染的“发生率”与病死率。

肺脏就是深部真菌感染最常见的靶器官之一。

目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料,但从文献上瞧,我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌,以念珠菌与曲霉菌最为常见,其次为新型隐球菌与毛霉菌。

真菌在肺内的感染途径可分为三种类型:(1)内源性感染,即从正常人口腔与上呼吸道寄生的真菌进入下呼吸道导致感染;(2)外源性感染,患者吸入带有真菌孢子的粉尘引起感染;(3)继发性感染,体内其她部位存在真菌感染,经过血行或淋巴系统播散至肺,或者邻近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺脏。

但肺部真菌感染在诊疗过程中存在以下几个问题:(1)肺部真菌感染时临床症状缺乏特征性。

肺部真菌感染的影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外(图1),其她真菌感染均缺少特征性的改变。

真菌感染的患者大多为其她全身疾病终末期的患者,留取痰液培养较为困难,患者自身条件也往往不适宜采用支气管镜吸痰等介入性检查。

(2)肺内真菌感染常常继发于细菌感染,在临床工作中往往注重于既往检验的细菌培养的结果,而没有对真菌感染引起一定的重视。

真菌性肺炎的治疗方法有哪些？
关于《真菌性肺炎的治疗方法有哪些？》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。

肺炎在我们的日常生活常常听见，肺炎对我们的身心健康有非常大的影响，尤其是念珠菌性的肺炎较为不易治，那麼念珠菌性的肺炎有什么治疗方法呢？下边网编就为大伙儿详尽讲下一起来看吧！
1.真菌性肺炎支持治疗：
积极主动医治原病发，尽可能降低细菌繁育机遇。

提升医护，补充维他命，非常是维生素B族，饮食搭配时要有充足的营养成分及发热量，酌情考虑少量多餐输新鮮血液及全血。

或用转
移因子、胸腺肽（5～10Mg/d），并用5～7天、人免疫球蛋白等。

2. 真菌性肺炎细菌医治：
血压白念珠菌肺炎优选氟康唑片：3～6 mg/（kg.d），每日1次，内服或静脉滴注，。

真菌性肺炎治疗方案真菌性肺炎治疗方案（真菌性肺炎如何治疗？）：1.抗真菌治疗必须早期、足量、足疗程治疗。

常用的抗真菌药有：(1)两性霉素B(amphotericin B，AmB)：为广谱抗真菌药物，是目前用于全身真菌感染的仅有的聚烯抗生素，也是目前公认的抗真菌的第一线药物。

它使各类真菌病患者的存活率显著提高。

其药理作用是改变真菌细胞膜的通透性，使胞浆内的物质及钾离子等外漏，菌体溶解，达到其治疗作用。

口服不能吸收，必须由静脉滴入。

初为每天0.1mg/kg 逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，疗程6～12 周。

对于肺毛霉菌病及肺曲菌病剂量可达1.5mg/kg。

滴注前首先以注射用水10ml 溶解所需药量，再以5%～10%葡萄糖液稀释成0.1mg/ml 的浓度，避光滴注，4～8h 滴完，每15～30 分钟摇动滴瓶以防沉淀。

可先肌注异丙嗪或口服吲哚美辛(消炎痛)预防反应，或同时滴注氢化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次) 常见的副作用为寒战、高热、恶心、呕吐，其次为低钾血症、肝肾损害等。

输注量过大、过快可引起心率失常。

停药1 周以上者宜重新从小剂量开始。

(2)球红霉素(globorubrumycin)：为我国创制的七烯族抗真菌药。

疗效类似AmB，但毒性较AmB 低。

口服不能吸收，必须由静脉滴注。

开始0.2mg/kg，逐渐增加剂量每次增加0.2～0.4mg/kg，直至每天2～4mg/kg，滴速宜慢，注意点和反应，处理方法同AmB。

该药对肾等器官副作用低于AmB。

(3)氟胞嘧啶(5fluorocytosin，5Fc)：为一种抗代谢药物，可选择性地作用于致病真菌的核糖核酸，进而影响真菌的蛋白合成。

抗菌谱较窄，仅对念珠菌、隐球菌及曲菌的少数菌株有效。

疗效比两性霉素差，临床常二者联合应用。

本品易产生耐药性，口服吸收良好，剂量为每天50～150mg/kg，每6 小时给药1 次，疗程为1～3 个月。