纵隔型肺癌的影像学表现
【摘要】目的：研究纵隔型肺癌的影像学表现。
方法：回顾性分析13例经手术病理证实的纵隔型肺癌的X线和CT资料。
结果：13例中手术证实中央型肺癌6例，周围型肺癌5例，隐匿型肺癌2例。
病理类型鳞癌5例，腺癌2例，小细胞癌6例。
13例均有呼吸道症状。
单侧，外缘分叶、毛刺，与纵隔锐角相交，内缘脂肪线影，支气管以及肺内继发性改变，淋巴结肿大以中纵隔和肺门多见，是纵隔型肺癌多见的影像表现。
结论：纵隔型肺癌有一定的特点，CT在鉴别中更有价值。
【关键词】纵隔型肺癌；体层摄影术；X线计算机
纵隔型肺癌是生长在特殊位置上的肺癌，影像诊断上极易误诊为纵隔占位，对其正确诊断对合理治疗具有重要意义。
本文收集的13例纵隔型肺癌，均经手术和病理证实，回顾性分析其影像表现特点，对今后的诊断工作会有很大的帮助。
1 资料和方法
1.1 一般资料本组2007年1月至2010年9月间病例13例中，男10例,女3例,年龄42岁~74岁,平均年龄58岁。
患者均有咳嗽、咳痰，伴有胸痛3例，血痰者6例，上腔静脉压迫综合征1例，声嘶2例，锁骨上淋巴结肿大者3例，1例表现为肢端肥大症。
1.2 检查方法全部患者均行正侧位胸片及CT平扫检查。
CT检查用GE bright speed16螺旋CT机，胸部常规螺旋扫描，层厚5 mm~10 mm，螺距1.0，部分病灶处行HRCT扫描，其中12例行CT增强扫描,非离子型造影剂Ioverl Injection 75 ml肘静脉注射,延时45 s~80 s，速率
2.5 ml/s～
3.0 ml/s。
2 结果
2.1 影像学表现
2.1.1 X线表现正位片13例均表现为单侧性上纵隔增宽，与纵隔无界线，局部弧形膨出8例，3例伴肺门增大，边缘光滑6例,边缘毛糙不清2例。
肿块状突出8例，其中外缘有毛刺4例,浅分叶2例,光滑3例，肿块影与纵隔夹角为锐角9例,钝角4例。
伴有阻塞性肺炎2例,代偿性肺气肿4例，气管向对侧移位3例，膈肌上移3例，胸腔积液2例。
侧位呈条带状或不规则块状高密度影，其中5例位于中纵隔，8例位于前上纵隔，3例伴肺门增大，9例主动脉窗观察不清。
2.1.2 CT表现平扫13例为纵隔旁大小不等、形态不规则软组织肿块影，与纵隔间无肺组织，其中4例可见与纵隔间有脂肪影存在，9例无脂肪且横跨纵隔内外；肺窗边缘光滑3例，毛刺6例，毛糙5例，分叶2例。
3例可见支气狭窄或截断并伴体积明显减小的上叶肺组织，12例可见伴发淋巴结肿大，多位于中纵隔、肺门和右气管旁，9例融合成团块状。
肿块包绕肺动脉4例，包绕上腔静脉1例。
增强后软组织肿块不同程度强化，肿大淋巴结多边缘强化。
1例见胸椎椎体溶骨性转移。
2.2 手术和病理 13例中手术证实中央型肺癌6例，周围型肺癌5例，隐匿型肺癌2例。
病理类型鳞癌5例，腺癌2例，小细胞癌6例。
3 讨论
3.1 形成机制纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，最初在X线上，原发性肺癌形成的肿物位于纵隔旁，与纵隔无界线，极似纵隔肿瘤而得名。
综合文献［1～3］，其形成机制有以下几点：中央型肺癌合并肺不张，紧贴纵隔，并完全包裹肺门肿块和肿大的淋巴结；纵隔胸膜下的肺癌同时向肺内和纵隔发展；从大支气管发生的中央型肺癌向纵隔发展，或尚在纵隔内走行的大的支气管发生的肺癌；原发性肺癌恶性程度高，较早有纵隔淋巴结转移、融合，使纵隔增宽，而病灶观察不到。
本组资料与手术病理结果相对照，均符合以上机制解释。
根据以上机制，其影像学分为中央型、周围型和隐匿型。
多数文献认为纵隔型肺癌以小细胞癌
多见,少数显示鳞癌为主，本组资料鳞癌和小细胞癌例数相差不大。
3.2 临床表现有人认为早期呼吸道症状对诊断纵隔型肺癌有着重要意义［4］，对早期临床症状重视不够是一个重要的误诊因素。
纵隔型肺癌与普通肺癌一样,好发于40岁以上的男性,早期通常会出现不同程度刺激性干咳以及其他呼吸道症状。
当纵隔淋巴结肿大时，出现一些压迫邻近器官的症状，少数出现异位内分泌症状，而纵隔肿瘤早期多无呼吸道症状, 异位内分泌症状更为少见。
本组资料均有呼吸道症状，尤以早期刺激性干咳最为多见。
3.3 影像学表现纵隔型肺癌X线平片主要表现为纵隔旁肿块, 肿块边缘不规则、毛刺状或光滑。
其他可见阻塞性肺不张、膈肌麻痹升高等间接征象。
由于癌肿压迫侵犯肺供血减少，致局部肺纹理稀疏，而纵隔肿瘤一般无此表现。
侧位位于中、前纵隔多见，常见主动脉窗消失。
中央型纵隔型肺癌致纵隔增宽,同样也有中央型肺癌的一般X线表现。
胸膜下周围型纵隔型肺癌所引起的纵隔增宽，与邻近纵隔缘常成锐角，钝角时X线定位较为困难。
隐匿型肺癌仅表现为纵隔增宽而看不到原发灶,诊断更为困难。
本组资料与上述表现相符，2例隐匿型肺癌术前全部误诊为纵隔肿瘤。
CT检查较X线具有明显优势，可清楚显示肿块的特征，内缘与纵隔无界线或间隔以纵隔脂肪影，外缘表现多变；多与纵隔呈锐角相交, 基底部往往小于肿块的最大径线；可见受累支气管改变及管腔内外的软组织块影；肿瘤侵及邻近结构情况、转移征象常显示清楚，增强后肿块强化一般强化无特征性改变，有时可显示一支或数支增粗、迂曲之血管或受侵情况。
外缘毛糙、分叶，内缘与纵隔间脂肪线影、锐角相交，支气管改变以及肺内继发性改变、转移征象，均提示病变的肺内起源性质。
本组资料上述定位征象可以有确切显示。
3.4 鉴别诊断由于CT的应用，中央型纵隔型肺癌的鉴别变得相对容易，而周围型、隐匿型纵隔型肺癌，鉴别尚有一定困难。
首先要考虑到上述定位征象，其次是各具体病变不同特点。
纵隔淋巴瘤、胸腺瘤是主要的鉴别病变。
本组3例类似淋巴瘤，但淋巴瘤多为双侧，有融合包绕大血管的趋势, 前纵隔组、气管旁组及内乳组淋巴结最易受累，而肺癌转移前纵隔组不常累及,内乳组受累罕见。
有2例类似胸腺瘤，胸腺瘤主要位于前纵隔，有时可见钙化灶，少有血行或淋巴转移征象,临床上常伴有重症肌无力症状。
其他需鉴别的病变有食道癌、胸骨后甲状腺、纵隔生殖细胞瘤、纵隔淋巴结结核等。
食管癌病变均在其壁本身，纵隔型肺癌往往与食道壁残存一定的脂肪界线，吞钡造影二者不同。
胸骨后甲状腺肿与颈部甲状腺相连,密度与甲状腺相似或见增生、腺瘤等表现，增强后明显强化。
纵隔生殖细胞瘤也常发生前纵隔，畸胎瘤可以显示脂肪和骨骼成分，其他肿瘤发病年龄多较轻。
纵隔淋巴结结核多发、较小、钙化，常有肺内结核征象、病史。
上述病变不易鉴别时，确诊往往需要借助于病理活检。
【参考文献】
［1］邹玉坚,郑晓林,肖利华，等.纵隔型肺癌的影像学表现［J］.医学影像学杂志，2006，16（2）：182184.
［2］冷永新.纵隔型肺癌的X线及CT诊断［J］.上海铁道大学学报,2000,21（32）:45
47.
［3］章必成,杜光祖,孙志强,等.纵隔型肺癌的诊断(附27例分析)［J］.医师进修杂志,2004,27（2）:16 1
［4］陈信坚,刘忠,孙志强.易误诊的胸膜下纵隔型肺癌影像表现［J］.中国误诊学杂志,2002,2（10）：14581460.。
