内镜中心医院感染管理制度

内镜室医院感染管理制度（一）内镜室管理要求1.内镜室的清洗消毒人员上岗前必须经过培训，掌握内镜清洗消毒或灭菌操作技术、使用中消毒剂的监测技术、职业防护技术等，严格遵守各项规章制度。

2.医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。

3.护理部、感染预防控制科、设备科及总务科，应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心的管理履行以下职责：护理部：根据工作量合理配置内镜诊疗中心的工作人员；落实岗位培训制度。

将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳人内镜诊疗中心人员的继续教育计划。

感染预防控制科：对内镜诊疗中心清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期检查与评价；发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心和相关部门进行调查分析，提出改进措施。

设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责内镜诊疗中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

总务科：保障内镜诊疗中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

（二）内镜室卫生保洁措施1.保持室内整洁，每日诊疗工作结束，对室内环境进行清洁和消毒。

2.清洗消毒室应有良好的通风设施，保持室内空气流通。

3.每日清洗消毒工作结朿，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗、消毒。

每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。

（三）内镜室消毒隔离1.内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则：凡进入人体无菌组织、器官腔隙及穿破黏膜的内镜及附件必须灭菌。

进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜应高水平消毒。

2.清洗消毒室的耗材如清洗用水、清洗剂、消毒剂和灭菌剂符合国家相关标准，使用时严格遵循产品的使用说明书。

3.使用后的内镜应按照预处理—测漏—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥的流程进行，每一项操作应符合要求。

4.使用内镜清洗消毒机前应先执行预处理、测漏、酶洗和漂洗的流程。

5.每日诊疗工作开始前应对当日拟使用的内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后方可用于患者诊疗；诊疗工作结束后，应将清洗消毒的内镜彻底干燥后储存。

02内镜室风险评估 04 03内镜室风险控制 内镜室风险预防01内镜室医院感染防控难点PART1难点内镜室医院感染防控内镜室医院感染防控难点内镜室医院感染防控难点内镜室医院感染防控难PART2内镜室风险评估·2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。

·感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，2015年3月，美国华盛顿州一家医院报告了32例ERCP术后患者出现耐药大肠杆菌感染、严重胆道及胰腺感染的事件，其中超过30的患者死亡，内镜室风险评估很重要。

内镜室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。

内镜室风险评估重要关注内镜室风险评估重要关注点点·包括医务人员、保洁人员、患者、职能部包括医务人员、保洁人员、患者、职能部门门“人”的因的因素素具体因具体因素素“人”的因的因素素具体因具体因素素医务人员1.资质不够；2.缺乏工作经验；3.手卫生不规范；4.操作不规范；5.缺乏相关隔离知识；6.职业防护措施不全面；7.对清洗剂、消毒剂及清洗设备的使用方法不明确；8.人员不足；9.缺乏医院感染预防与控制相关知识；10.缺乏内镜构造及保养知识；......患者1.侵入性操作血源性病原体感染情况未知；2.抵抗力低下；3.使用抗菌药物；.......保洁人员1.手卫生意识差/或手卫生不规范；2.文化水平低；3.未及时进行清洁消毒；4.人员少；5.隔离防护认知不够；......职能部门1.缺乏督导检查（例如时间、频次、方法等）；2.执行力差；3.相关制度的培训不到位；......“机”的因的因素素具体对具体对象象具体因具体因素素手卫生设施洗手池、非手触式水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等1.洗手装置不够；2.无非接触手卫生设施；3.速干手消毒剂不够和/或未设置；4.干手用品不够和/或未设置；5.无干手设施；......内镜室设备内镜清洗消毒设施、胃镜肠镜、支气管镜等软式内镜内镜及附件运送容器等存在交叉污染；清洁消毒灭菌不合格；净化消毒设备维护管理不到位；......监测仪器/使用时污染；消毒不彻底；未固定床使用；未在规定时间内检测；......“料”的因素具体物具体物品品具体因具体因素素“料”的因素具体物具体物品品具体因具体因素素医疗用品洗手液、速干手消毒剂、植入耗材等1.来源不规范；2.储存不当；3.使用时污染；4.过期；5.消毒灭菌不合格；......消毒监测设施消毒剂监测试纸等1.来源不规范；2.储存不当；3.使用时污染；4.不合格；5.过期；......职业防护用品隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等1.配备齐全；2.过期；3.污染；......保洁用品消毒纸巾拖布（头）擦拭布巾、地巾等1.配置不够，未分区使用；2.放置不规范；3.消毒处理不规范；......“法”的因的因素素具体因具体因素素规章制度1.院感规章制度未落实；2.岗位职责落实不到位；3.管理组织及制度不健全；4.院感防控措施落实不到位；......规范流程1.医疗废物处置不规范；2.手卫生操作流程不规范；3.各种内镜预处理、清洗消毒操作流程不规范；4.内镜清洗消毒效果监测流程不规范；5.防护用品穿戴不规范；6.环境物面清洁消毒流程不规范、频次不够；......培训1.培训方式不当；2.培训频次不够；3.培训不到位；......“环”的因的因素素具体因具体因素素环境1.监测项目不合格（空气、物体表面等）；2.地面、物体表面及空气消毒不到位3.通风、温度、湿度难以达标；4.未按时开展环境卫生学监测和感染病例监测；5.分区不合理，分区不明确（例如不同系统（呼吸与消化）软式内镜的诊疗工作未分室进行），标识不清；6.内镜室面积与工作需要不匹配；......病房格局1.未进行功能分区；2.功能分区管理不善；3.空气质量差，不通风；......操作环节1.医疗废物管理不善；2.内镜与附件储存库（柜）消毒管理不当；3.一次性耗材管理不当；4.消毒剂监测不及时或不规范；5.清洗用水的监测不及时、管理不规范；......；“测”的因的因素素具体事具体事物物具体因具体因素素手卫生监测医务人员手1.监管力度不够（如频率、时间等）；2.监测形式单一；3.监测意识不强；......仪器监测内镜清洗机等1.监测频次不够；2.监测项目不全；......内镜室监测内镜室清洗质量、使用中消毒剂或灭菌剂、内镜消毒质量、空气、清洗用水等1.监测力度、频次不够；2.监测项目不全；3.监测不及时；4.监测意识不强；......PART03制风险控制内镜室风险控内镜室·建立要建立要求求•有条件的医院宜建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作（内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责）。

内镜室医院感染预防与控制1)硬镜送至内镜清洗消毒室,在专用流动水清洗池中,用高压水枪清洗外表面及各部件,去除污物。

2)使用多酶洗液浸泡清洗,清洗时间不少于30分钟。

3.消毒1)根据内镜种类和使用部位,选择相应的消毒方法进行消毒。

2)灭菌内镜应在达到手术室标准的区域内进行,并按照手术室区的要求进行管理。

3)高水平消毒内镜应使用高效消毒液,消毒时间不少于30分钟。

4)消毒后应进行充分清水冲洗,去除残留消毒液。

4.干燥1)使用干燥设备或自然晾干。

2)使用干燥设备时,应按照设备说明进行操作,确保内镜干燥。

六)内镜存放与运输1)内镜及附件应放置在储镜柜或镜房内,定期清洁消毒。

2)内镜运输时应避免摔打、碰撞等损伤,并保持干燥和清洁。

3)内镜运输前应进行消毒处理,并用密闭袋或包装,标明内镜名称、型号、消毒日期和消毒人员。

七)内镜使用注意事项1)内镜使用前应检查清洁、消毒情况,确保内镜干燥、无残留消毒液。

2)内镜使用时应注意操作规范,避免损坏内镜或造成交叉感染。

3)内镜使用后应及时清洗消毒,并妥善保管。

4)内镜使用过程中如发现异常情况,应及时停止使用,并上报医院感染管理部门。

1.冲洗清洁在冲洗池中使用流动水和纱布，彻底清洗镜头和镜身，注意避免划伤镜面。

使用清洁软毛刷，彻底清洗器械咬合面、轴节、穿刺鞘等有腔器械内壁。

对于管腔和管道，使用高压水枪进行彻底冲洗，并擦干各部件。

可拆卸部分必须拆开清洗。

清洗纱布应一次性使用，清洗刷应用消毒。

每日清洗工作结束时，必须用500mg/L的含氯消毒剂对清洗池进行刷洗和消毒。

传染或感染患者使用的内镜在污染池内清洗，清洗后进行终末消毒处理。

2.酶洗根据产品说明书，配置多酶洗液的比例和浸泡时间。

将擦干的内镜及附件置于酶洗槽中浸泡，并用注射器抽吸多酶洗液冲洗注水管、吸引及气腹管道。

传染病或感染性疾病使用后的内镜，酶洗液一用一更换，一用一消毒。

3.超声清洗使用超声清洗器清洗5~10min，去除器械缝隙和管道内的污物。

内镜中心医院感染管理制度为加强医院内镜中心的感染管理，保障内镜清洗消毒灭菌质量，根据《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》《消毒供应中心管理规范》《消毒供应中心清洗消毒技术及灭菌操作规范》《消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准》《软式内镜清洗消毒技术规范》等法规要求，结合医院实际，特制定本管理规定。

1.原则要求（1）内镜中心应建立科级医院感染管理小组，根据本制度及相关法律法规制订适合本部门的清洁消毒管理制度，并组织执行与落实。

每月自查医院感染管理情况，并对存在的问题进行分析及改进。

（2）内镜中心环境应清洁整齐，分区明确；候诊室诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室功能齐全。

定期进行环境清洁和（或）消毒。

灭菌内镜的诊疗应达到手术区域的要求，按照手术区域的管理。

（3）从事一般内镜检查的工作人员应穿工作服，戴口罩、帽子、手套，严格无菌操作，遵守无菌操作原则。

内镜清洗消毒人员操作时应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、戴口罩、帽子、手套、护目镜，穿工作鞋。

（4）根据诊疗患者的数量配备相应的内镜及附件，满足内镜清洗消毒或灭菌的要求。

（5）内镜及其附件的消毒或灭菌:1）仅接触完整黏膜的诊疗内镜，如胃镜、肠镜、小肠镜、十二指肠镜等，应达到高水平消毒。

2）接触破损黏膜或进入无菌部位的内镜，如膀胱镜、胆道镜等，应达到灭菌水平。

3）内镜的附件:凡进入人体组织或接触破损黏膜应到灭菌，如活检钳、高频电刀等。

其他附件达到高水平消毒。

（6）内镜清洗消毒人员要掌握医院感染防控的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测、记录和保存、个人防护措施等（7）配备基本的清洗消毒设备。

专用流动水清洗消毒池（四池）、负压吸引器、超声清洗器、多酶洗液、压力水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。

（8）进行内镜清洗消毒灭菌前应根据内镜和消毒产品的说明确认内镜的清洗、消毒、灭菌方法，并按照规范要求进行消毒效果监测。

胃镜室医院感染管理制度一、内镜诊疗中心（室）的工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训和继续教育，熟练掌握清洗消毒、医院感染防控等知识。

二、内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库(柜）等，其面积应与工作需要相匹配。

保持室内通风和清洁卫生。

定时开窗通风或打开通风设备。

紫外线或动态空气消毒机消毒，每日1次，不少于30分钟；操作台表面及地面等进行常规清洁和消毒，每日二次。

遇到明显血液、体液污染或标本溢洒时应按照《血液体液污染处理流程》及时处理。

三、配备手卫生设施，采用非手触式水龙头；防护用品配备齐全（口罩、帽子、手套、防水衣或防水围裙、护目镜或防护面罩等）。

四、工作人员进入内镜室操作时须穿工作服，戴口罩、帽子及手套；操作前后要认真洗手或手消毒。

清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

五、病人做胃镜前须先作感染四项检查，检查阳性者、已知特殊感染患者者等安排在每日检查的最后面，并做好消毒隔离措施。

六、分上下午时段进行胃镜、肠镜检查，使用后必须按照2016年《软式内镜清洗消毒技术规范》的要求进行清洗消毒。

七、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20 min，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

八、使用后的胃镜、肠镜、十二指肠镜等采用2 %碱性戊二醛消毒，浸泡时间不少于10分钟。

结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。

当日不再继续使用的内镜,采用2 %碱性戊二醛浸泡消毒延长至≥30 min，并作好内镜清洗消毒记录。

九、每日诊疗工作结束，用75 %的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储藏于专用洁净柜内。

镜体应悬挂,弯角固定钮应置于自由位，储存柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每天自动消毒1小时，每周清洗消毒一次，遇污染时应随时清洁消毒。

十、每日清洗消毒工作结朿，应对清洗槽、漂洗槽、吸引瓶等彻底刷洗，并采用500mg/L含氯消毒剂进行消毒。

内镜室医院感染管理制度1 布局1.1 内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库(柜）等，其面积应与工作需要相匹配。

1.2 内镜清洗消毒室应与内镜诊疗工作室分开，清洗消毒室应应当保证通风良好。

1.3 不同部位内镜的诊疗室应分室或分时段进行。

用于上、下消化道的内镜清洗消毒设备应当按区域分开并有标识。

1.4 灭菌内镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行，并按手术要求进行管理。

2 遵照《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507—2016 以及上级卫生行政部门下发的规范或管理文件，结合我院各内镜室诊疗的情况，制定如下内镜管理的具体规定。

2.1 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训。

2.2 内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊病人姓名，就诊时间，使用内镜的编号，清洗时间，消毒时间以及操作人员姓名等事项。

2.3 HBsAg阳性病人和其它特殊感染病人，应使用专用内镜或安排在每日最后检查，严格终末清洗消毒。

2.4 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件和穿破粘膜的内镜附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管/支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当进行高水平消毒：采用2%碱性戊二醛消毒时，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10 分钟；支气管镜浸泡不少于20 分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45 分钟；采用其它消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须参考各消毒液的使用说明书并符合《消毒管理办法》的规定。

2.5 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

2.6 每天第一次使用的内镜必须重新消毒后再使用。

3 清洗、消毒、灭菌设备内镜、活件钳（可拆开）附件数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能满足消毒、灭菌合格时间的要求。

内镜室医院感染管理制度内镜室医院感染管理制度是为了保障患者安全和医疗质量，以下是具体的执行措施：1.执行医院各项感染管理制度，包括消毒隔离、医疗用品和药械使用、医务人员手卫生和职业防护以及医疗废物管理等。

2.科室医院感染管理小组应建立医院感染预防和控制工作流程，并配合各项监测工作，及时采取有效控制措施。

同时，定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时报告异常情况。

3.工作人员应接受医院感染管理相关知识培训，掌握内镜消毒和个人防护等方面的知识和技能。

4.内镜室的建筑原则、布局、设备和器械应符合卫生部的规定，设置合理的区域和流程，遵循医院感染预防和控制的原则。

5.内镜室应分设独立的清洗消毒室和诊疗检查室，不同部位的内镜诊疗操作应分室或分时段进行，清洗消毒设备也应分开使用。

6.对于肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染和其他传染病人，应安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。

8.内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循以下原则：进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌；穿破粘膜的内镜附件必须灭菌；进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒；内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌，时间应使用计时器控制；禁止使用非流动水清洗内镜。

9.内镜清洗、消毒、灭菌应严格执行内镜清洗消毒技术操作规范的要求，包括“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的程序。

酶清洁剂的配置和浸泡时间应按产品说明书（不少于5分钟）执行，酶清洁剂应一镜一更换。

适于压力蒸汽灭菌的内镜或内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。

消毒内镜的时间要根据不同类型的内镜进行区分，胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜的浸泡时间不少于10分钟，而支气管镜则需要浸泡20分钟。

内镜中心医院感染管理制度根据国家卫计委发布《软式内镜清洗消毒技术规范WS 507—2016》修订本制度。

1、建筑面积应与内镜诊疗工作量相匹配，布局合理，符合功能流程，室内通风设施符合规范要求。

2、应设立办公区、患者候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内经储藏室、库房等。

3、不同部位内镜的诊疗工作要分室或分时段进行，每个诊疗单位净使用面积不得少于20 ㎡。

4、配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。

5、镜柜或镜库的内表面应光滑、无缝隙、便于清洁和消毒。

镜库应通风良好，保持干燥。

镜柜或镜库应每周清洁消毒 1 次，遇污染时应随时清洁消毒。

保持诊室内清洁，每日清洁擦拭地面、桌面、机器，每周大扫除 1 次。

6、清洗消毒室应按《WS506-2016软式内镜清洗消毒技术规范》的要求配备基本清洗消毒设备及物品，必须配备内镜清洗消毒设备（槽）至少为 4 池、全管道灌流装置（宜采用自动灌流器）、一次性注射器、各种内镜专用毛刷、压力水枪、压力气枪、负压吸引器、超声清洗器、计时器、内镜及附件运送装置。

7、不同部位内镜的清洗消毒设备（槽）、储镜柜应分开设置和使用；应有冷、热水源，根据需要配备灭菌水或过滤水。

8、所有诊疗使用后的内镜均视为具有感染性，使用后应立即进行清洗消毒处理。

9、内镜诊疗或清洗消毒人员，应接受内镜清洗消毒操作技术规范和相关的医院感染知识培训。

10、内镜诊疗或清洗消毒时，应遵循标准预防原则和《医院隔离技术规范》的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品，如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。

11、内镜清洗工作应严格执行《WS506-2016软式内镜清洗消毒技术规范》要求，进行预处理、侧漏、水洗、酶洗、清洗、消毒灭菌、冲洗、干燥、储存等操作规程。

12、凡进入人体无菌组织、器官、无菌腔室或对活检钳、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管等。

13、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等，应进行高水平消毒。

一、总则为加强内镜中心医院感染管理，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》及相关法律法规，特制定本制度。

二、组织机构与职责1. 内镜中心感染管理小组：负责内镜中心医院感染管理的全面工作，包括制定、实施、监督和评价感染控制措施。

2. 感染预防控制科：负责对内镜中心医院感染管理工作进行指导和监督，定期检查与评价，对发生可疑内镜相关感染进行调查分析，提出改进措施。

3. 护理部：负责根据工作量合理配置内镜中心的工作人员，落实岗位培训制度，将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入内镜中心人员的继续教育计划。

4. 设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数），建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责内镜中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

5. 总务科：保障内镜中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

三、人员管理1. 从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌的工作人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌方面的知识，接受医院感染管理知识的相关培训，严格遵守有关规章制度。

2. 工作人员操作时应穿戴工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩等。

3. 医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。

四、环境管理1. 内镜室布局合理，应设立患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等。

2. 内镜清洗消毒必须与诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

3. 清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备，包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

4. 诊疗室应设置合理，配备基本设施，包括诊疗床、吸引器、治疗车等。

五、消毒隔离1. 保持检查室内清洁、整齐、空气新鲜，每日空气消毒。

2. 清洗消毒室应有良好的通风设施，保持室内空气流通。