关于成立医院感染管理领导小组的
通知
紫卫发【2016】号
各科室：
为了加强本中心医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理条例》等法律法规的规定，结合我中心的具体情况，经中心领导班子研究决定成立“医院感染管理领导小组”。成员如下：
组长：***
副组长: ***
成员：*** *** *** *** *** *** ***
医院感染管理小组职责：
l、负责本中心医院感染管理的各项工作，根据本中心医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本中心医院感染发病率：发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并积极协助调查。
3、监督检查本中心抗感染药物使用情况。
4、组织本中心预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本中心人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。
医院感染管理领导小组下设办公室，由***同志负责医院感染管理日常具体工作。
二0一六年一月二十日
医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
1．医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。
2．严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理工作前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。
3．常规器械消毒灭菌合格率为100％，无菌持物钳使用符合要求，干燥保存4h更换一次，有污染随时更换；湿式保存用2％戊二醛作为保存液，每周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。
4．无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为6个月。无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。
5．碘酊、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更换2次(清洗后灭菌)。一次性使用的消毒液应标明开启日期，在有效期内使用。安尔碘开瓶后有效期为一周。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用有效时间不得超过24小时。
6．无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过4h后不得使用，抽吸出的无菌药液超过2h后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过24h后不得
使用。胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过24h后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。
7．无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清洁保养一次。
8．治疗室、换药室区分清洁区和污染区。治疗室应每日空气消毒1次，换药室、手术室等重点科室每日空气消毒2次，每月空气细菌监测和物品监测一次，并记录在册。
9、病室应每天通风换气，每次不少于30分钟。病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干净，遇有污染时及时清洁。禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空气消毒。不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保存。
10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求(见3．2．4紫外线灯管的监测)，新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。每周用95％酒精纱布或棉球擦拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。
11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。传染病人用后的便器单独消毒处理。
12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。
13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。
14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。、
15、对麻醉机的螺旋管、呼吸机导管、吸痰管、雾化器等均应进行严格消毒或灭菌处理，清洁干燥保存，有条件时由消毒供应中心回收集中清洗消毒处理。
16、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后包装保存备查。
17、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
18、医疗废物的处理按《社区卫生服务中心医疗废物管理制度》的要求处理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。特殊感染病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。
二、医院感染继续教育制度
1、中心每年对新上岗人员进行医院感染知识岗前教育，主要内容是要求掌握医院感染有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我防护意识。时间不少于3学时，经考试合格后方可上岗。
2、临床医院感染管理小组应定期组织有关医院感染知识的学习，根据本科病人特点，分析本科发生医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。
3、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。医院感染管理科定期组织业务学习，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态，专职人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于1 5学时。
4．医院感染管理科定期对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)进行业务培训、讲座与交流。
5．医务人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动不少于6学时，每年进行一次检查考核，考核内容根据实际工作需要决定。
6．中心医院感染管理委员会每年对工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训，时间不少于3学时。
7．积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。积极鼓励和支持撰写医院感染论文和科研活动。
三、控制医院感染各项卫生学标准
1．普通手术室、产房、新生儿室、供应消毒中心无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200个／m3，物体表面、医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2。
2．儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过5 00个／m3，物体表面细菌总数不得超过10个／cm2，医务人员的手细菌总数不得超过1 0个／cm2。
3．儿科病房的空气、物体表面和医务人员的手，不得检出沙门氏菌和其它致病性微生物。
4．凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原生物。
四、医院感染监测制度
1．医院感染病例监测制度