消化内镜室医院感染管理制度.doc

一、目的为加强内镜医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院内镜诊疗中心（以下简称内镜室）所有内镜诊疗活动及相关工作人员。

三、组织机构及职责1. 内镜室主任负责组织、领导和监督内镜室医院感染管理工作。

2. 内镜室感染管理小组负责制定、修订和实施内镜室医院感染管理制度，对医院感染进行监测、分析和报告。

3. 内镜室工作人员应严格执行医院感染管理制度，积极参与医院感染防控工作。

四、人员管理1. 从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌的工作人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌方面的知识，接受医院感染管理知识的相关培训，严格遵守有关规章制度。

2. 工作人员操作时应穿戴工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩等。

3. 医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。

五、环境管理1. 内镜室布局合理，应设立患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等。

2. 内镜清洗消毒必须与诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

3. 清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备，包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

4. 诊疗室应设置合理，配备基本设施，包括诊疗床、吸引器、治疗车等。

六、消毒隔离1. 保持检查室内清洁、整齐、空气新鲜，每日空气消毒。

2. 不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

3. 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

4. 肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用阳性“标识内镜”。

七、培训与考核1. 内镜室感染管理小组定期对工作人员进行医院感染管理知识培训。

感染消化科工作制度一、总则为了提高感染消化科医疗质量，确保患者安全，规范诊疗行为，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行））、医院感染管理规范等相关规定，结合我科实际情况，制定本制度。

二、感染消化科工作原则1. 严格执行国家法律法规、医院规章制度和本部门工作制度。

2. 坚持预防为主，防治结合的方针。

3. 注重患者个体差异，全面评估患者病情，制定合理治疗方案。

4. 加强感染防控，降低医院感染发生率。

5. 提高医疗服务水平，提升患者满意度。

三、感染消化科工作内容1. 病案管理（1）严格执行病案书写规范，及时、准确、完整地记录病情、诊断、治疗过程及药物使用情况。

（2）病案必须按照规定时间上传至医院信息系统，便于质控及查阅。

2. 患者接诊与评估（1）接诊时，全面询问患者病史、症状、体征，了解患者既往病史及药物过敏史。

（2）根据患者病情，进行初步评估，制定紧急救治方案。

（3）对于疑似感染患者，立即进行隔离，并报告感染管理部门。

3. 感染预防与控制（1）严格执行手卫生规范，加强手卫生设施建设。

（2）加强诊疗器械、药品、卫生材料的管理，确保使用安全。

（3）对感染患者及疑似感染患者实行严密隔离，防止交叉感染。

（4）加强病房环境消毒，保持室内空气质量。

4. 药物治疗（1）根据患者病情，合理选择抗生素，遵循抗菌药物临床应用指南。

（2）密切监测患者药物过敏反应，及时调整治疗方案。

（3）对于多重耐药菌感染患者，实行严密监测，加强感染防控。

5. 内镜检查与治疗（1）严格按照内镜检查与治疗操作规范进行，确保患者安全。

（2）加强内镜消毒与灭菌，防止交叉感染。

（3）在内镜检查与治疗过程中，发现异常情况，立即报告医生。

6. 患者教育与沟通（1）向患者及家属解释疾病知识、治疗方案及注意事项。

（2）加强患者心理疏导，缓解患者焦虑、恐惧情绪。

（3）定期开展健康教育活动，提高患者自我管理能力。

四、感染消化科工作制度1. 严格遵守医院作息时间，保持岗位整洁，严格执行各项规章制度。

消化内镜相关制度一、消化内镜室感染管理制度一、内镜室布局合理,设立病人候诊区、诊疗区、清洗消毒室、内镜储藏室等；内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行；清洗消毒室应当保证通风良好;二、内镜室建筑面积应当与医院的规模功能相匹配,每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；不同内镜的诊疗工作应当分室进行；清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行,并按照手术区域的要求进行管理;三、根据工作需要,配备相应内镜、附件数量及清洗消毒设备,保证所用器械与使用前达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求;四、使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的规定;一次性使用医疗用品不得重复使用;五、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：1.凡进入人体无菌组织器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件,如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入皮损皮肤、粘膜接触的内镜;如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒,弯盘一人一用消毒;2、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁,清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织,洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒或灭菌,进行每一项操作时应当使用计时器控制;3、采用化学消毒剂经浸泡灭菌的环境,使用前必须用无菌水彻底冲洗,去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按照无菌储存,储镜柜内表面或者镜房墙内表面应光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒一次;4、禁止使用非流动水对内镜清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备,必须符合内镜清洗消毒技术操作规范2004的规定;5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂侵泡消毒30分钟,消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液,干燥备用;注水瓶内的用水应为无菌水,每天更换;6、每日诊疗工作开始前,必须对每日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒,刷净,干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒;7、操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣,戴橡胶手套、口罩帽子,有条件应配备防护镜和面罩,工作人员应接种乙肝疫苗;8、做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项;六、使用中消毒剂浓度应每日定时消毒监测,消毒后的内镜每季度进行生物学监测,灭菌后的内镜每月进行生物监测,保证消毒效果并有记录;七、从事内镜工作的医务人员,应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训,并遵循标准预防的原则和有关规章制度;八、医疗废物处置,按照医疗废物管理制度执行;二、胃镜室的消毒隔离制度1、分室明确,布局人物流向要合理;2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒;3、活检钳要一人一用灭菌;4、一次性活检钳严禁重复使用;5、用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器械及物品应先消毒,彻底清洗干净再消毒或灭菌;6、内窥镜可选用2%戊二醛侵泡消毒或灭菌,并每日监测其浓度;7、化学灭菌或消毒,可根据不同情况选择灭菌高校、中校等消毒剂;使用化学消毒剂必须了解其性能、作用、使用方法;影响灭菌或消毒效果的因素配置时的有效浓度等;8、更换灭菌剂时,必须对用于侵泡灭菌物品的容器进行灭菌处理;三、消化内镜室质量与安全管理制度一、标准：1、诊疗操作按照相关消化内镜及时操作规范和流程执行;2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备;3、消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行;4、检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报告为准;5、医疗废物按医疗废物管理条例实施;二、措施：1、操作医师必须了解相关病史,把握检查的适应症、相对禁忌症,检查前必须进行必要的准备如心理、胃肠道等等;2、每天工作结束后,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶铣槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒;接污袋、口垫等用具应为一次性,一人一用;每天监测使用消毒剂的有效浓度,每季度进行生物学监测并记录;3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查;4、对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得病员及家属同意并报相关部门和领导后进行;5、检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书;6、加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核;出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门;四、消化内镜室安全管理制度一、内镜室是高风险科室之一,人人要高度重视,加强责任心;二、严格执行操作规范流程制度及洗消制度;三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症;四、认真做好术前准备工作,做好术中、术后处理工作,实行首诊负责制,需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开;五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度;六、内镜下治疗及微创手术住院的患者,一定要执行查房制度及随访制度;七、加强医院感染管理工作,定期检测,专人专管;八、科室实行定期考核,奖罚分明;九、严谨行业法规和劳动纪律,禁止在患者面前乱议论;。

内镜室医院感染管理制度1 布局1.1 内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库(柜）等，其面积应与工作需要相匹配。

1.2 内镜清洗消毒室应与内镜诊疗工作室分开，清洗消毒室应应当保证通风良好。

1.3 不同部位内镜的诊疗室应分室或分时段进行。

用于上、下消化道的内镜清洗消毒设备应当按区域分开并有标识。

1.4 灭菌内镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行，并按手术要求进行管理。

2 遵照《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507—2016 以及上级卫生行政部门下发的规范或管理文件，结合我院各内镜室诊疗的情况，制定如下内镜管理的具体规定。

2.1 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训。

2.2 内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊病人姓名，就诊时间，使用内镜的编号，清洗时间，消毒时间以及操作人员姓名等事项。

2.3 HBsAg阳性病人和其它特殊感染病人，应使用专用内镜或安排在每日最后检查，严格终末清洗消毒。

2.4 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件和穿破粘膜的内镜附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管/支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当进行高水平消毒：采用2%碱性戊二醛消毒时，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10 分钟；支气管镜浸泡不少于20 分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45 分钟；采用其它消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须参考各消毒液的使用说明书并符合《消毒管理办法》的规定。

2.5 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

2.6 每天第一次使用的内镜必须重新消毒后再使用。

3 清洗、消毒、灭菌设备内镜、活件钳（可拆开）附件数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能满足消毒、灭菌合格时间的要求。

一、总则为了加强胃镜室医院感染管理，保障患者和医务人员的健康安全，预防和控制医院感染的发生，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立胃镜室医院感染管理小组，负责制定、实施、监督本制度的执行。

2. 胃镜室主任为医院感染管理小组组长，负责组织协调胃镜室感染管理工作。

3. 胃镜室护士长为医院感染管理小组副组长，负责具体落实本制度的各项措施。

三、管理制度1. 医务人员培训：从事内镜诊疗和清洗消毒的医务人员，应定期参加感染管理知识培训，掌握内镜清洗消毒以及个人防护知识。

2. 诊疗环境与设施：设立侯诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室，保持室内清洁、通风良好。

操作结束后严格进行消毒处理。

不同部位内镜诊疗工作应分室或分时进行，不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。

3. 防护用品：医务人员操作和清洗消毒内镜时应穿戴必要的防护用品。

4. 内镜及附件消毒灭菌：进入人体无菌组织或器官的内镜及附件如脑室镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜、宫腔等必须灭菌。

消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜、喉镜等必须高水平消毒；活检钳应灭菌处理。

5. 清洗消毒流程：用后的内镜及附件应立即去污染清洗、消毒或灭菌。

各类内镜及附件清洗步骤、消毒灭菌方法应严格按照规范要求执行。

6. 消毒剂使用：内镜的消毒须使用高效消毒剂，需灭菌的内镜、活检钳可用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，浸泡灭菌的内镜使用前必须用无菌水彻底冲洗、去除残留消毒剂。

7. 登记工作：胃镜室应做好内镜清洗消毒登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

8. 监测与记录：每日监测使用中消毒剂的有效浓度；并记录保存，低于规定浓度时及时更换。

四、奖惩措施1. 对严格执行本制度，有效预防和控制医院感染的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反本制度，导致医院感染发生或传播的单位和个人，依法依规追究责任。

一、总则为加强内镜室医院感染管理，预防和控制医院感染，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、组织管理1. 内镜室设立医院感染管理小组，负责内镜室医院感染管理的组织、协调和监督。

2. 医院感染管理小组由感染科、护理部、医务科、设备科等部门负责人组成。

3. 内镜室主任为医院感染管理小组组长，负责内镜室医院感染管理的具体实施。

三、设施与设备1. 内镜室应设立诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、污物处理区等。

2. 诊疗区应配备诊疗床、主机、吸引器、治疗车等基本设施。

3. 清洗消毒区应配备超声波清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器、水过滤器及清洗必要用品。

4. 无菌物品存放区应配备储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙。

5. 污物处理区应配备负压吸引器、垃圾桶等。

四、人员管理1. 内镜室工作人员应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识，并接受相关的医院感染管理知识培训。

2. 新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。

3. 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的专业知识。

4. 工作人员应严格遵守各项规章制度，做好个人防护。

五、操作规范1. 内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程应符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。

2. 内镜诊疗前，应对病人进行乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查。

3. 进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。

4. 消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

5. HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

六、消毒与灭菌1. 内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戌二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

2. 内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戌二醛浸泡10小时。

3. HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

4. 肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗。

作者单位:100048　北京市　解放军总医院第一附属医院消化科胃镜室亢媛:女,本科,主管护师,护士长消化内镜室控制医院感染的优化管理亢　媛doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2013.16.046 医院感染是指患者在医院内获得的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染[1]。

消化内镜作为一种深入人体体腔内进行直视观察、摄影和治疗的精密医学光学仪器,在操作中密切接触患者的体液、细胞和组织等,若清洗、消毒不彻底则会造成医院感染[2,3]。

消化内镜室科学的管理是控制消化内镜检查医院感染的关键,我院2010年消化内镜中心改建后,将中心的管理全面优化,合理布局,细化各项规章制度,内镜消毒合格率达100%,内镜室各项感染控制指标均达100%,现报道如下。

1　合理布局及规范清洗消毒设备1.1　诊疗环境合理布局　以卫生部颁发的《内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)》为依据,在内镜室改建规划阶段,与医院感染办共同商讨房屋布局方案,分清洁区、污染区和缓冲区。

清洁区:医务人员更衣室,卫生间,浴室,值班室,医务人员由专用通道进入。

污染区:患者更衣室、卫生间,内镜清洗消毒室,麻醉准备恢复室,诊疗室,患者直接由诊疗区大门进入。

缓冲区:医护办公室,医务人员通过这一区域进入污染区。

整个内镜室布局洁污分明,使用顺畅,保证了内镜检查的顺利进行。

1.2　规范的清洗消毒区域及设备　消化内镜室设有专用的内镜清洗消毒室和储镜室,与检查区域分开。

内镜清洗消毒室分胃镜消毒室及肠镜消毒室,不同部位的内镜及附件分别在专用清洗消毒室内进行清洗消毒工作。

清洗间内安装专用的水处理装置,保证进入清洗间的水质,提高内镜清洗消毒质量。

每日定时对电脑程控式内镜储镜柜及终末处理后存放在镜柜中的内镜进行消毒。

2　健全各项工作制度现代化医院是高制度化、规范化、程序化、标准化、信息化的医院,现代化的科学管理制度是提高内镜中心现代化管理水平的根本保证[4]。

内镜室医院感染预防与控制制度1、医护人员严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范2016年版》和《手卫生规范》。

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员应具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

3、院感科应对内镜室清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价，并提出改进措施。

4、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室保证通风良好。

5、内镜诊疗室与清洗消毒室应按不同区域人员着装要求，穿戴必要的防护用品。

包括工作服、帽子、口罩、手套、面罩、防渗透围裙、专用鞋等。

6、按要求配备与接诊病人数相适应的内镜及附件，清洗消毒设施及符合国家标准要求的清洗消毒剂。

7、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、异物钳等必须送供应室高压蒸汽灭菌或低温等离子灭菌，并做到一人一用一灭菌。

8、凡进入人体消化道的胃镜、肠镜，应进行高水平消毒，并做好登记。

消毒后的内镜每季度进行微生物学监测并做好记录。

9、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒，消毒时间按消毒剂使用说明，并有记录。

10、每日诊疗工作结束，对当日不再继续使用的胃镜、肠镜进行高水平消毒时，应延长消毒时间，并有记录。

11、每日诊疗工作结束，用75%的酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，消毒后的胃镜、肠镜应分别储存于专用镜房内，灭菌后的内镜附件按照无菌物品储存要求进行储存。

12、每日必须对消毒剂浓度进行监测并做好记录，低于有效浓度时立即更换，其使用时间不得超过产品说明书规定的期限。

13、每日诊疗工作结束后，对吸引瓶、吸引管经清洗后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟刷洗干净，干燥备用。

初洗槽、酶洗槽、清洗槽经充分刷洗后用500mg/L有效氯消毒剂擦拭消毒。

14、各种内镜的清洗、消毒流程要符合卫生部颁布《内镜清洗消毒技术操作规范》中的要求，疑似为结核杆菌感染的患者使用的内镜延长清洗、消毒时间至少2倍。

消化内镜室医院感染管理制度一、总则第一条为了加强消化内镜室医院感染管理，预防医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于消化内镜室的组织管理、感染预防、操作规程、环境卫生、消毒灭菌、监测与评估等方面的管理。

第三条消化内镜室医院感染管理应当遵循科学、规范、严格、高效的原则，实行全面管理、全程管理、全员管理，确保医院感染管理的有效性。

第四条医疗机构应当成立医院感染管理组织，负责消化内镜室医院感染的预防与控制工作。

医疗机构应当配备专（兼）职医院感染管理人员，负责消化内镜室医院感染的具体管理工作。

二、组织管理第五条医疗机构应当建立健全消化内镜室医院感染管理的组织架构，明确各级管理人员和职责，确保感染管理工作的落实。

第六条医疗机构应当制定消化内镜室医院感染管理的相关规章制度，包括操作规程、感染预防、环境卫生、消毒灭菌等方面的规定，并定期更新和完善。

第七条医疗机构应当开展消化内镜室医院感染管理的培训和教育，提高医务人员对医院感染的认知和防控能力。

三、感染预防第八条医疗机构应当加强消化内镜室医务人员的个人防护，配备必要的防护用品，并指导医务人员正确使用。

第九条医疗机构应当加强患者的管理，对有感染风险的患者进行筛查，并采取相应的预防措施。

管理，保持室内清洁、通风，并定期进行消毒。

第十一条医疗机构应当加强消化内镜室的物品管理，实行严格的消毒灭菌制度，确保器械、物品的消毒灭菌质量。

四、操作规程第十二条医疗机构应当制定消化内镜室操作规程，明确操作步骤、注意事项、感染预防措施等，并严格执行。

第十三条医疗机构应当加强对消化内镜室操作过程中的感染防控，要求医务人员遵循无菌操作原则，严格执行手卫生、个人防护、消毒灭菌等规定。

第十四条医疗机构应当加强对消化内镜室急诊急救操作的管理，确保在紧急情况下，能够及时、安全、有效地进行操作，降低感染风险。

一、目的为加强内镜室医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有内镜室，包括但不限于消化内镜室、呼吸内镜室、泌尿内镜室等。

三、管理制度1. 组织管理（1）成立内镜室医院感染管理小组，负责内镜室医院感染管理工作。

（2）明确各级人员职责，确保各项制度得到有效执行。

2. 人员管理（1）从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌的工作人员，应具备相关知识和技能，接受医院感染管理知识培训。

（2）严格执行手卫生制度，操作时穿戴工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩等。

3. 环境管理（1）内镜室布局合理，设立患者候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等。

（2）保持室内清洁、整齐、空气新鲜，每日进行空气消毒。

（3）清洗消毒室配备相应清洗消毒设备，如专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）擦镜台、干燥设备、计时器等。

4. 内镜清洗消毒管理（1）严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，确保内镜及附件的清洗、消毒或灭菌。

（2）不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。

（3）使用高效消毒剂，如2%碱性戊二醛，浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。

（4）浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5次更换一次。

5. 医疗废物管理（1）严格执行医疗废物管理制度，确保医疗废物得到妥善处理。

（2）使用一次性医疗用品，减少交叉感染风险。

6. 监测与报告（1）定期对内镜室医院感染情况进行监测，分析感染原因，及时采取控制措施。

（2）发生医院感染暴发时，及时报告医院感染管理科，并配合相关部门进行调查处理。

四、奖惩措施1. 对严格执行本制度，有效预防和控制医院感染的工作人员给予表彰和奖励。

2. 对违反本制度，导致医院感染发生的工作人员，依法依规追究责任。

五、附则本制度自发布之日起实施，由医院感染管理科负责解释。

消化内镜室医院感染管理工作制度一、背景随着医学技术的不断发展，消化内镜已经成为一项常见的诊疗工具。

然而，由于内镜检查过程中存在接触患者生体液体的风险，医院感染成为了一个不可忽视的问题。

为了确保患者和医务人员的安全，制定和执行消化内镜室医院感染管理工作制度非常重要。

二、目的本工作制度的目的是规范和指导医院消化内镜室医生和护士进行感染防控工作，减少医院感染的发生率，确保患者和医务人员的安全。

三、职责和义务1.医院管理者负责制定并落实感染管理工作制度。

2.消化内镜室主管负责制定具体的消化内镜室感染管理工作，并指导医务人员的实施。

3.医生和护士要遵守消化内镜室感染管理工作制度，并确保接受相关培训和教育。

4.医生和护士要严格控制个人卫生，包括戴好个人防护装备、洗手和消毒等。

5.消化内镜室要定期进行设备和环境的消毒和清洁，保持设备的良好运作和卫生状态。

6.医院要建立和完善医务人员对感染管理的监督和评估机制。

四、感染防控措施1.消化内镜室要建立和实施严格的消毒和洗手操作规程，并进行定期培训和考核。

2.消化内镜室要使用符合国家标准并经过合格机构认证的消毒剂和清洁剂。

3.消化内镜室要定期对设备进行维护和保养，并落实设备送检和质控制度。

4.医生和护士要戴好个人防护装备，包括手套、口罩、护目镜等。

5.医生和护士要根据消化内镜室感染风险评估结果，选择适当的消毒和清洁方法。

6.消化内镜室要建立和完善消毒和清洁记录，确保操作流程的可追溯性。

7.消化内镜室要建立严格的废弃物管理制度，包括分类、收集、处理和存储等。

8.消化内镜室要减少患者的等待时间，避免交叉感染的可能。

五、培训和教育1.消化内镜室要定期组织感染管理培训和教育，确保医务人员了解和掌握感染防控知识和技能。

2.消化内镜室要指定专人负责感染防控工作，提供支持和辅导。

3.消化内镜室要定期进行演练和模拟操作，强化医务人员的应急处理能力。

六、监督和评估1.医院要建立感染管理的评估指标和评估方法，定期对感染管理工作进行评估和考核。

生效日期1995.01题目内镜室的医院感染管理修改日期2020.07页数1/5一前言：本制度参照《内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）》1工作人员管理1.1工作服：可穿着普通工作服进入内镜室，但应保持服装的清洁。

不建议常规穿隔离衣，但处置的患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

在洗消间操作时，应穿隔离衣和防护围裙。

若工作衣或隔离衣被血液、体液污染时，应及时更换。

1.2口罩和面罩：在洗消间和纤支镜操作时，应戴一次性外科口罩和面罩；在无菌操作时应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS 等患者，应戴 N95 口罩。

当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

1.3鞋套或更鞋：进入内镜室可以不换鞋。

但如果所穿鞋子较脏，或有可能被血液、体液污染时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的鞋。

1.4工作帽：不需常规戴工作帽，为无菌操作或可能会有体液喷溅时，需戴帽子；但在洗消间操作时需戴帽子。

1.5手套：在内镜室操作或洗消间操作时应戴双层手套，内层可为薄膜手套，外层必须为乳胶手套；进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触患者或取活检后及时更换外层手套；若发现手套有破损应及时更换双层手套。

1.6手卫生：应严格执行手卫生标准。

下列情况应进行手卫生：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、发现手套有破损时，必须进行手卫生。

1.7人员数量：必须保证有足够的医护人员。

每个操作台必须保证一名护士和一名医生，洗消间为一名护士和四名洗消工人。

1.8患有有传染性疾病者应休息至无传染性时方可恢复上班。

1.9预防接种：建议注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）。

1.10每年需做乙肝三系和胸部 X 光检查。

1.11每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。

2内窥镜的清洗消毒和灭菌2.1基本原则a根据内镜在人体内使用部位的不同，要求对其进行消毒或灭菌处理。

1)凡进入破损黏膜的内镜附件应达到灭菌水平，如活检钳、切开刀等。

内镜室医院感染管理制度1、内镜诊疗区域应当布局合理，设登记室、候诊室、独立的清洗消毒室、内镜诊疗室及内镜储存（室）柜.2、从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。

3、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。

4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;上、下消化镜不能分室的应当分时间段进行。

5、灭菌内镜诊疗应当在达到Ⅱ类手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求管理.6、进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗—HCV、抗-HIV筛查，并有记录。

凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

7、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全.8、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开,不得混用。

9、内镜凡能拆卸,内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）.采用机器清洗消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。

10、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。

11、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

12、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌.13、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。

14、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用清洁柜内。

储存柜内表面光滑无缝隙,便于清洁，每周清洁消毒一次。

灭菌后的内镜及其附件等必须置于无菌物品柜内存放.15、弯盘、敷料缸应采用压力蒸汽灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗,干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换.16、每日监测使用消毒剂的有效浓度,记录并保存，低于有效浓度应立即更换。

定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。

内镜室医院感染管理制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等有关医院感染的法律法规及技术规范。

二、成立医院感染管理小组，认真履行工作职责，开展医院感染管理工作。

三、设诊疗区，清洗消毒区，清洁区。

四、科室人员定期进行预防医院感染相关知识的培训。

五、消化内窥镜必须进行高水平消毒，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分时间段进行，活检钳应当灭菌处理。

六、已知特殊感染者或非特异性结肠炎患者，应安排最后检查。

七、使用后内镜及附件按《内镜清洗消毒规范》处理。

八、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，防护面罩或护目镜。

九、内镜清洗除按规范清洗外，还应做好内镜清洗消毒登记工作；每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，并记录保存。

低于有效浓度立即更换。

十、每季度进行空气监测，内镜培养每季度一次。

十一、按规定开展消毒药械、一次性用品的管理工作。

十二、科室医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》及《医疗废物管理办法》进行分类收集处理。

内镜室医院感染管理制度一、引言内镜室作为医院的重要科室之一，承担着对患者进行内镜检查和治疗的任务。

然而，内镜室在操作过程中容易发生医院感染，给患者和医护人员带来安全隐患。

为了预防和控制医院感染，保障患者和医护人员的健康安全，特制定本内镜室医院感染管理制度。

二、组织机构与职责1. 成立内镜室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括医护人员、消毒员等。

2. 内镜室医院感染管理小组负责制定和实施内镜室医院感染管理制度，组织培训和考核，开展医院感染监测和质量控制，及时处理医院感染事件。

3. 科室主任负责领导内镜室医院感染管理工作，确保制度落实到位。

4. 护士长负责内镜室日常医院感染管理工作，监督医护人员执行制度。

5. 医护人员负责遵守医院感染管理制度，严格执行操作规程。

6. 消毒员负责内镜清洗消毒工作，确保消毒效果。

三、医院感染预防与控制1. 严格执行手卫生管理制度，医护人员在操作前后、接触患者前后、处理医疗废物前后等均需洗手或使用速干手消毒剂。

2. 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。

3. 患者在进入内镜室前需进行传染病筛查，对HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后进行。

4. 内镜室应保持清洁，每日进行消毒处理。

5. 内镜及附件在使用前后应进行清洗、消毒或灭菌处理，确保消毒效果。

6. 加强内镜室通风换气，保持室内空气流通。

7. 定期对内镜室进行医院感染监测，发现问题及时处理。

四、培训与考核1. 定期组织内镜室医护人员进行医院感染预防与控制相关知识的培训。

2. 对医护人员进行医院感染管理制度及操作规程的培训，确保每位医护人员熟练掌握。

3. 定期对医护人员进行医院感染预防与控制技能的考核，不合格者需重新培训。

五、质量控制与持续改进1. 内镜室医院感染管理小组定期对内镜室医院感染管理工作进行质量控制，分析存在的问题，制定改进措施。

内镜室医院感染管理工作制度一、内镜室医院感染管理制度为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。

根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》相关要求，特制定本制度。

、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。

正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。

的内镜诊疗工作应当分室进行。

镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度》。

务人员手卫生管理制度》。

等检测，记录详细。

阳性患者使用专用内镜或者安排在当日最后检查。

操作后进行终末处理。

不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。

配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。

干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。

灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

二、内镜室消毒隔离制度为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。

依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范年版)》，特制定本制度。

、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。

进行诊疗操作时须戴口罩、手套。

手套一人一用一更换。

脱去手套后应认真洗手。

透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。

件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

镜、肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

的规定。

用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

、使用中的消毒剂必须每日使用前进行浓度监测，每季进行生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。

并有记录。

等检测，并有记录。

凡阳性者，应安排在每日检查的最后。

灭菌要求，保障病人安全。

内镜室医院感染预防与控制管理制度（3页）一、人员要求1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的工作人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。

2、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

二、环境和工作要求(一)、环境要求1、设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。

清洗消毒室应保持良好的通风。

2、工作要求（1）上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分时段进行，清洗消毒设备应当分开。

（2）保持各区的清洁。

诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格终末消毒。

（3）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌：胃镜、肠镜，必须按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

（4）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

（5）使用后的内镜及附件应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的有关规范要求（水洗→酶洗→清洗→消毒）立即去污染、清洗和消毒或灭菌。

禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

（6）使用后的胃镜、肠镜、十二指肠镜等采用2%碱性戊二醛消毒，浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。

当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒30分钟。

采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，需浸泡10h以上。

（7）胃镜室应当作好内镜清洗消毒的登记工作。

（8）每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储藏于专用洁净柜内。

镜体应悬挂弯角固定钮应置于自由位；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。

（9）每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。

消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。