内镜中心医院感染管理共25页

内镜室医院感染管理一、管理要求1、建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。

2、内镜室应有固定的专人从事内镜清洗消毒工作，专人负责监测工作。

3、内镜清洗消毒人员应接受内镜清洗消毒知识的培训。

二、布局及设施、设备管理1、内镜诊疗室应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。

2、不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，同一系统不同部位（如上消化道、下消化道）内镜诊疗操作可同室进行。

3、内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。

4、每间诊疗室应配备洗手设施、充足的手卫生及干手物品，采用非手触式水龙头，治疗车配备速干手消毒剂。

5、内镜的清洗消毒应在清洗消毒间内进行，不得在诊疗室进行。

三、环境管理1、诊疗室及清洗消毒室应具备良好的通风、采光条件。

若采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜≥10次/小时，最小新风量宜达到2次/小时。

2、每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对环境进行清洁和消毒处理。

有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用吸湿材料清除，再擦拭消毒。

四、清洗消毒操作规程：内镜机械清洗消毒标准操作规程。

五、监测与记录1、内镜清洗质量：应采用目测法监测每件内镜及其附件是否清洁、无污渍，可采用蛋白质残留测定、ATP生物荧光测定等方法定期监测内镜的清洗效果。

2、使用中的消毒剂或灭菌剂监测：遵循产品说明书进行浓度监测，未说明监测频率的，一次性使用消毒剂或灭菌剂每批次监测，重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行浓度监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定；染菌量监测每季度1次。

3、内镜消毒质量监测：每季度进行生物学监测，采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检，内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。

当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。

医院内镜中心的医院感染管理随着医学科学技术的不断发展，内镜已成为临床诊断、治疗及科学研究的重要工具。

内镜在疾病诊治尤其是疑难危重患者的抢救方面发挥了重要作用。

近年来内镜的种类也在不断增加，内镜手术器械的快速发展为微创手术的开展提供了有利的条件。

但随着内镜应用范围的不断扩大，发生内镜相关感染的危险愈加明显。

其中，由于清洗不到位或消毒灭菌不严引起内镜相关感染的病例时有发生。

为此，许多国家制定了内镜相关感染的预防指南，我国卫生部于2004年颁布了《内镜清洗消毒技术操作规范》，加大了对内镜的清洗、消毒操作的管理力度，为规范我国医疗机构内镜室的医院感染管理，预防和控制内镜相关感染提供了法律依据。

一、建筑设计与布局(1)医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立患者候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。

(2)诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：床1张、主机(含显示器)、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于2011)2o(3)不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行。

(4)内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行,分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。

（5）灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行。

（6）手术操作间应有洗手池以及进行内镜操作时病员所需的一些辅助设备（如吸引器、氧气），应有放置图表、病案、操作规程及其他资料的设置。

二、工作人员（1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜的清洁、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和保存，个人防护措施等方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，具备内镜相关感染危险因素、感染暴发的处置、化学因子的危害、清洗消毒及职业防护等方面的知识，严格遵守相关规章制度。

（2）工作人员清洗消毒内镜时，应当注意个人防护，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、眼罩、帽子、手套等，必要时使用面罩，以防接触感染因子和有毒的化学因子。

内镜中心医院感染管理制度为加强医院内镜中心的感染管理，保障内镜清洗消毒灭菌质量，根据《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》《消毒供应中心管理规范》《消毒供应中心清洗消毒技术及灭菌操作规范》《消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准》《软式内镜清洗消毒技术规范》等法规要求，结合医院实际，特制定本管理规定。

1.原则要求（1）内镜中心应建立科级医院感染管理小组，根据本制度及相关法律法规制订适合本部门的清洁消毒管理制度，并组织执行与落实。

每月自查医院感染管理情况，并对存在的问题进行分析及改进。

（2）内镜中心环境应清洁整齐，分区明确；候诊室诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室功能齐全。

定期进行环境清洁和（或）消毒。

灭菌内镜的诊疗应达到手术区域的要求，按照手术区域的管理。

（3）从事一般内镜检查的工作人员应穿工作服，戴口罩、帽子、手套，严格无菌操作，遵守无菌操作原则。

内镜清洗消毒人员操作时应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、戴口罩、帽子、手套、护目镜，穿工作鞋。

（4）根据诊疗患者的数量配备相应的内镜及附件，满足内镜清洗消毒或灭菌的要求。

（5）内镜及其附件的消毒或灭菌:1）仅接触完整黏膜的诊疗内镜，如胃镜、肠镜、小肠镜、十二指肠镜等，应达到高水平消毒。

2）接触破损黏膜或进入无菌部位的内镜，如膀胱镜、胆道镜等，应达到灭菌水平。

3）内镜的附件:凡进入人体组织或接触破损黏膜应到灭菌，如活检钳、高频电刀等。

其他附件达到高水平消毒。

（6）内镜清洗消毒人员要掌握医院感染防控的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测、记录和保存、个人防护措施等（7）配备基本的清洗消毒设备。

专用流动水清洗消毒池（四池）、负压吸引器、超声清洗器、多酶洗液、压力水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。

（8）进行内镜清洗消毒灭菌前应根据内镜和消毒产品的说明确认内镜的清洗、消毒、灭菌方法，并按照规范要求进行消毒效果监测。

内镜中心医院感染控制管理制度为更好的贯彻卫生部关于《内镜清洗消毒技术操作规范《软式内镜清洗消毒技术规范（2013年讨论稿）》（2004年）》、的规定，防止内镜检查诊疗所造成的医院感染发生，保证广大患者的就医安全，确保医疗质量，进一步规范我院内镜清洗、消毒和灭菌工作，特制定以下管理制度：1、内镜的清洗消毒与诊疗工作分开，设有专用的清洗消毒间；不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作分室进行，不能分室进行时，应分时段进行，清洗消毒设备分开使用。

2、灭菌内镜的诊疗环境要达到普通手术室（Ⅱ类环境）管理要求，可配置空气净化消毒机等加强对空气的净化。

空气净化消毒机应在诊疗工作开始之前30分钟开机，诊疗工作结束后30分钟关机，或根据说明书进行工作。

3、各种物体表面每日用500mg/L的含氯制剂擦拭消毒一次。

4、医护人员在清洗内镜时要做好个人防护，带口罩、帽子、穿防渗透工作服、戴手套。

5、凡进入人体无菌组织的器械或经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀、导丝、碎石器、异物钳等要达到灭菌水平。

根据实际情况选择高压灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒剂浸泡灭菌或内镜专用灭菌器进行灭菌。

6、凡进入人体消化道、呼吸道等黏膜接触的内镜，如：喉镜、气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜等要达到高水平消毒。

可选用专用内镜清洗消毒机消毒或高水平化学消毒剂浸泡消毒。

7、使用内镜专用清洗消毒机或灭菌机进行内镜的消毒或灭菌时，必须按照说明书规定认真操作。

8、使用化学消毒剂进行内镜及附件的消毒或灭菌时，要求内镜各腔隙必须完全被消毒液充满，必须严格按照要求遵守浸泡时间。

一般含氯制剂消毒内镜浸泡10分钟、结核杆菌及其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜适当延长浸泡时间；灭菌时浸泡40分钟,使用记时器控制时间。

使用邻苯二甲醛浸泡5分钟，使用前用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

9、浸泡消毒前必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求，使用流动水对内镜进行彻底的清洗，使用的多酶洗液每清洗一条内镜后更换。

一、总则为加强内镜室医院感染管理，预防和控制医院感染，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、组织管理1. 内镜室设立医院感染管理小组，负责内镜室医院感染管理的组织、协调和监督。

2. 医院感染管理小组由感染科、护理部、医务科、设备科等部门负责人组成。

3. 内镜室主任为医院感染管理小组组长，负责内镜室医院感染管理的具体实施。

三、设施与设备1. 内镜室应设立诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、污物处理区等。

2. 诊疗区应配备诊疗床、主机、吸引器、治疗车等基本设施。

3. 清洗消毒区应配备超声波清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器、水过滤器及清洗必要用品。

4. 无菌物品存放区应配备储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙。

5. 污物处理区应配备负压吸引器、垃圾桶等。

四、人员管理1. 内镜室工作人员应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识，并接受相关的医院感染管理知识培训。

2. 新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。

3. 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的专业知识。

4. 工作人员应严格遵守各项规章制度，做好个人防护。

五、操作规范1. 内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程应符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。

2. 内镜诊疗前，应对病人进行乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查。

3. 进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。

4. 消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

5. HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

六、消毒与灭菌1. 内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戌二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

2. 内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戌二醛浸泡10小时。

3. HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

4. 肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗。

内镜中心医院感染管理制度根据国家卫计委发布《软式内镜清洗消毒技术规范WS 507—2016》修订本制度。

1、建筑面积应与内镜诊疗工作量相匹配，布局合理，符合功能流程，室内通风设施符合规范要求。

2、应设立办公区、患者候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内经储藏室、库房等。

3、不同部位内镜的诊疗工作要分室或分时段进行，每个诊疗单位净使用面积不得少于20 ㎡。

4、配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。

5、镜柜或镜库的内表面应光滑、无缝隙、便于清洁和消毒。

镜库应通风良好，保持干燥。

镜柜或镜库应每周清洁消毒 1 次，遇污染时应随时清洁消毒。

保持诊室内清洁，每日清洁擦拭地面、桌面、机器，每周大扫除 1 次。

6、清洗消毒室应按《WS506-2016软式内镜清洗消毒技术规范》的要求配备基本清洗消毒设备及物品，必须配备内镜清洗消毒设备（槽）至少为 4 池、全管道灌流装置（宜采用自动灌流器）、一次性注射器、各种内镜专用毛刷、压力水枪、压力气枪、负压吸引器、超声清洗器、计时器、内镜及附件运送装置。

7、不同部位内镜的清洗消毒设备（槽）、储镜柜应分开设置和使用；应有冷、热水源，根据需要配备灭菌水或过滤水。

8、所有诊疗使用后的内镜均视为具有感染性，使用后应立即进行清洗消毒处理。

9、内镜诊疗或清洗消毒人员，应接受内镜清洗消毒操作技术规范和相关的医院感染知识培训。

10、内镜诊疗或清洗消毒时，应遵循标准预防原则和《医院隔离技术规范》的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品，如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。

11、内镜清洗工作应严格执行《WS506-2016软式内镜清洗消毒技术规范》要求，进行预处理、侧漏、水洗、酶洗、清洗、消毒灭菌、冲洗、干燥、储存等操作规程。

12、凡进入人体无菌组织、器官、无菌腔室或对活检钳、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管等。

13、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等，应进行高水平消毒。

一、总则为加强内镜中心医院感染管理，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》及相关法律法规，特制定本制度。

二、组织机构与职责1. 内镜中心感染管理小组：负责内镜中心医院感染管理的全面工作，包括制定、实施、监督和评价感染控制措施。

2. 感染预防控制科：负责对内镜中心医院感染管理工作进行指导和监督，定期检查与评价，对发生可疑内镜相关感染进行调查分析，提出改进措施。

3. 护理部：负责根据工作量合理配置内镜中心的工作人员，落实岗位培训制度，将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入内镜中心人员的继续教育计划。

4. 设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数），建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责内镜中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

5. 总务科：保障内镜中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

三、人员管理1. 从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌的工作人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌方面的知识，接受医院感染管理知识的相关培训，严格遵守有关规章制度。

2. 工作人员操作时应穿戴工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩等。

3. 医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。

四、环境管理1. 内镜室布局合理，应设立患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等。

2. 内镜清洗消毒必须与诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

3. 清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备，包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

4. 诊疗室应设置合理，配备基本设施，包括诊疗床、吸引器、治疗车等。

五、消毒隔离1. 保持检查室内清洁、整齐、空气新鲜，每日空气消毒。

2. 清洗消毒室应有良好的通风设施，保持室内空气流通。

一、总则为加强内镜室医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立内镜室医院感染管理小组，负责内镜室医院感染管理的组织实施、监督和检查。

2. 内镜室主任为内镜室医院感染管理第一责任人，负责内镜室医院感染管理的全面工作。

3. 内镜室护士长负责内镜室医院感染管理的具体实施，确保各项措施落实到位。

三、管理制度1. 内镜室布局与设施（1）内镜室应设置诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、废物处理区等。

（2）诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、废物处理区应明确标识，并保持整洁、卫生。

2. 人员管理（1）内镜室工作人员应接受医院感染管理知识培训，掌握内镜清洗、消毒、灭菌等操作规范。

（2）工作人员应严格执行手卫生制度，确保诊疗过程中手部清洁。

3. 内镜清洗、消毒、灭菌（1）严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》进行内镜清洗、消毒、灭菌。

（2）内镜清洗、消毒、灭菌过程中，应使用合格的消毒剂，并定期更换。

（3）内镜及附件的清洗、消毒、灭菌效果应进行监测，确保符合要求。

4. 医疗废物处理（1）严格按照《医疗废物管理条例》进行医疗废物分类、收集、运送、处置。

（2）医疗废物应放置在专用容器内，并贴上标识。

5. 传染病防控（1）严格执行传染病防治法律法规，加强内镜室传染病防控工作。

（2）对乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者，应采取隔离措施，防止交叉感染。

（3）对疑似传染病患者，应立即报告医院感染管理科，并采取相应措施。

四、监督检查1. 内镜室医院感染管理小组定期对内镜室医院感染管理工作进行监督检查。

2. 对违反本制度的行为，视情节轻重给予通报批评、经济处罚或行政处分。

五、附则1. 本制度由内镜室医院感染管理小组负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。