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神经重症患者的液体管理，看看最新共识怎么说医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
导读：液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。
近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。
推荐强度说明强推荐：专家共识小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一立场；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；没有建议：赞成票或反对票未达到80%。
神经重症患者的一般液体管理1. 推荐使用晶体液作为神经重症患者的首选维持液（强推荐）。
?2. 建议不要在神经重症患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为神经重症患者的维持液（低渗溶液：渗透压小于260 mOsm/L）（强推荐）。
?3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白（强推荐）。
4. 对于低血压的神经重症患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。
?5. 不建议在低血压的神经重症患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。
?6. 不建议在低血压的神经重症患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐）。
? 7. 不建议在低血压的神经重症患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）。
? 8. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。
? 9. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。
10. 建议临床医生在给神经重症患者进行补液期间，考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。
? 11. 建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化神经重症患者的液体治疗（强推荐）。
? 12. 在对神经重症患者的液体治疗进行优化时，建议使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强推荐）。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
共识麻醉手术期间液体治疗专家共识（20１４)于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人) 吴新民（负责人)岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（20０7)》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液(ICＦ）和细胞外液(ＥＣF),由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/Ｋ+AＴP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定.细胞外液由组织间液（IFＶ）和血浆(ＰＶ）组成(见附件1)，并随年龄增加有一定变化（见附件2)，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提共识供载体.细胞内液以K＋为主，细胞外液以Na+为主，Ｎa+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由6０%的血浆和4０％的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，８5％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子(主要是Ｎa+ 和Ｃｌ- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质.组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Ｓtaｒling—Lａｒdiｓ公式表示:Jv=KhA［（ＰMV-ＰＴ）—δ(CＯＰMV－COPT)］，Jv代表单位共识时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PＴ为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为０时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为１时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版）中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组脑音液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一，特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)。
其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用千监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。
美国平均1年约有4万余次EVD[1]，而我国目前没有统计数据，但EVD和LD也广泛用千我国神经外科。
—、外引流的分类EVD和LD系统由体内引流管和体外引流装置组成。
理想的外引流系统应具有设计安全合理，安装和使用简单、材质柔软和组织相容由仔以及较少发生并发症等特点。
大部分引流管的内径为1.0~2.Smm，外径为2.0~4.0mm。
引流管材质可分为硅胶、聚氯乙烯(P VC)、聚氨脂和浸溃了抗菌素的硅胶等几种。
它们各有特点：硅胶管柔软、）厕应性好，有弹性且可弯折，能最大程度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的组织损伤；聚氯乙烯和聚氨脂管较硬，j劂应性比硅胶管差，但价格低廉。
克林霉素和利福平等抗菌药物浸溃的硅胶导管已被证实可显著降低脑脊液细菌培养阳性率（抗菌药物浸溃组1.3％与对照组6.6%I p <0.0001)，并显著延迟EVD相关颅内细菌性感染的发生的中位时间（抗菌药物浸溃组35d与对照组l O d,P=0.0091f]。
EVD和LD的外引流系统通常是靠脑脊液自身压力来调节引流量大小，但临床已开始应用可调节流量和监测颅内压的新型外引流系统。
该系统借助电动引流泵控制脑脊液流量，可设置每小时流量，具有自动报警、避免颅内压大幅波动、有效避免过度引流或引流不足的作用［3]。
它可实时监测脑室内压和颅内压波形，可用来判断脑）厕应性。
二、适应证与禁忌证(—)适应证l.EVD适应证[4-13l:EVD的主要目的是释放脑音液、监测颅内压和必要的药物治疗，主要包括：（l）急性症状性脑积水或脑出血的脑脊液释放和外引流，如伴意识下降的脑出血和脑室出血、因动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内占位导致的急性梗阻性脑积水；（2）急性脑损伤的脑室内颅内压监测和治疗性脑脊液外引流；（3）神经肿瘤围手术期预防小脑幕切迹上痐和术前松弛脑组织；（4）正常压力脑积水测定脑音液压力和脑音液释放试验；（5）蛛网膜下腔出血的抗脑血管痉挛治疗；（6）脑室炎、脑膜炎的抗菌药物或其他疾病的经脑室药物治疗。
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
表1 神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
