神经重症患者的液体管理,看看最新共识怎么说

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。

本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。

关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。

除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。

以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。

本共识是2016版共识的更新和扩展。

在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。

可编辑修改精选全文完整版危重症患者液体管理方法研究进展液体管理是危重症患者管理核心内容之一，目前多数ICU液体管理主要分为：限制非限制液体入量两大类，从而达到一个液体平衡体状态。

入量过多易导致患者循环血容量急剧增，心脏负荷增加，造成应激性的心功能损害；入量不足则易导致容量不足、血流动力学不稳定、组织缺血缺氧、代谢紊乱甚至休克等严重并发症。

本文现对常用的液体管理方法进行综述。

标签：危重患者；液体管理；方法1 临床常采用的危重患者液体管理监测方法1.1 被动抬腿试验法被动抬腿试验（PLR）是利用体位通过重力作用将下肢和内脏的静脉血（约300 mL）暂时转移到胸腔，通过增加心脏前负荷，在试验后的一分钟之内患者心率变化来的进行容量反应性评估。

具有方便、简单、敏感性高、安全和操作时间短（时间5 min）等优点，是一种有效的液体容量评估方法。

又因其操作可逆性，不受自主呼吸，呼吸机等因素干扰特点，其操作意外事件发生率低于补液试验方法，PLR适用于休克及心衰等患者[1]。

1.2 补液试验补液试验是一种将生理盐水250 mL，5～10分钟内快速静脉注入后观察BP 及CVP变化来评估容量水平的方法。

通过快速补液后患者血压和中心静脉压两者变化来判断容量水平。

优点是简单易行，缺点是操作过程不可逆，且又另需结合CVP水平才能进行容量判断。

1.3 重症床旁超声法超声的方法，利用人体对声波反射来进行观察判断，现也应用临床中。

但超声测量腔静脉因其随呼吸的变化而变化，因此不适用于辅助通气模式的机械通气患者，而超声心动图用于评估容量状态和液体反应性较好，但由于其在评估SV 很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复，因此的实用性较差[2]。

1.4 中心静脉压监测法中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房和腔静脉在右心房处的血压。

CVP取决因素两个：心脏射血功能和静脉回心速度和回心血量。

神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。

以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。

一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。

首先，神经系统的评估至关重要。

通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。

同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。

此外，全身状况的评估也不能忽视。

包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。

还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。

二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。

颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。

常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。

一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。

首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。

适当限制液体入量，避免脑水肿加重。

使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。

对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。

三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。

对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。

定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。

同时，要注意预防肺部感染。

加强口腔护理，合理使用抗生素。

定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。

四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。

早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。

营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。

注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。

临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。

2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。

广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。

神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。

（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。

1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。

神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。

关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。

仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。

一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。

二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。

在每节的最后报告治疗推荐。

表1对所有治疗推荐进行了总结。

表1 神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。