神经重症监护患者的液体治疗

神经重症患者的液体管理，看看最新共识怎么说医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

导读：液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。

近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。

推荐强度说明强推荐：专家共识小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一立场；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；没有建议：赞成票或反对票未达到80%。

神经重症患者的一般液体管理1. 推荐使用晶体液作为神经重症患者的首选维持液（强推荐）。

?2. 建议不要在神经重症患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为神经重症患者的维持液（低渗溶液：渗透压小于260 mOsm/L）（强推荐）。

?3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白（强推荐）。

4. 对于低血压的神经重症患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。

?5. 不建议在低血压的神经重症患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。

?6. 不建议在低血压的神经重症患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐）。

? 7. 不建议在低血压的神经重症患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）。

? 8. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。

? 9. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。

10. 建议临床医生在给神经重症患者进行补液期间，考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。

? 11. 建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化神经重症患者的液体治疗（强推荐）。

? 12. 在对神经重症患者的液体治疗进行优化时，建议使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强推荐）。

ICU个体化液体复苏技术介绍摘要静脉输液的管理对危重患者来说是最常见的问题之一，也是重症监护医学干预措施中最具争议不休的问题之一。

尽管成千上万的患者已经入选了大规模的液体替代策略试验，但这种共识仍然难以达成，而且实践起来也存在广泛的差异。

由于危重患者具有显著的差异性，一刀切的方法不可能成功，不能适用于所有情况。

来自基础、动物和临床研究的最新数据表明，液体复苏可能与严重的副损伤相关。

目前在临床实践中，快速补液治疗仍有几个重要的局限性和关注点。

这些问题包括，但不仅限于此：包括：缺乏公认的定义；有限的和短暂的生理学效应；无证据表明对患者的结局有相关影响；以及可能导致液体过负荷，特别是在没有评估容量反应性和无明确复苏目标和安全极限时。

危重症患者的液体管理要求临床医生将异常的生理学参数纳入临床决策模型，该模型还包括可能的诊断以及特定患者可能的相关风险或获益。

个体化液体复苏需要仔细关注并记住CIT TAIT：临床情况、适应症、目标、时机、液体量、输注策略和液体类型。

研究议题应侧重于实验和临床研究：以便于我们更好地理解液体输注产生的生理学效应，例如对于糖萼的理解；评价新型液体类型；评估新型液体最小化方案；研究对入选患者和临床情况不含液体策略的影响；以及将液体治疗与其他干预措施进行比较。

自适应平台的试验设计可以为我们提供工具，以评估这些类型的干预措施在本质上应用于多样化的重症监护室群体中，显然假设治疗效果可能是异质性的。

背景尽管并没有普遍接受的定义，但个体化医学被描述为“利用个体的表型和基因型（例如分子特征分析、医学成像、生活方式数据）以便在合适的时间为合适的人量身定制正确的治疗策略，和/或确定疾病的易感性，和/或提供及时和有针对性预防的一种医学模式”。

欧盟卫生部长在2015年发表的关于患者个体化医疗的理事会的结论中使用了这一定义。

因为ICUs多年来的发展，人们可能认为，其为实时的个体化医疗提供了终极场所。

现代化的ICUs提供了大量的、容易获得的具体患者的数据，如重要的血液测试、侵入性和非侵入性血流动力学和呼吸监测、床旁超声、以及许多其他的措施和参数，以帮助我们指导治疗。

ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。

液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。

新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。

触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。

O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。

目标是中性液体平衡。

停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。

S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。

晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。

触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。

E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。

停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。

神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。

关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。

仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。

一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。

二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。

在每节的最后报告治疗推荐。

表1对所有治疗推荐进行了总结。

表1 神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。

ICU患者的液管理策略ICU患者的液体管理策略在重症监护室（ICU）中，患者的液体管理是至关重要的。

正确的液体管理可以帮助维持患者的生命体征稳定，促进康复。

然而，液体管理策略的选择与实施需要综合考虑多种因素，包括患者的病情、基础疾病、身体状况以及监测参数等。

本文将讨论ICU患者的液体管理策略，包括液体选择、液体平衡监测以及液体管理的目标。

一、液体选择在ICU患者的液体管理策略中，液体的选择至关重要。

根据患者的病情和液体需求，可以选择使用晶体液、胶体液或血液制品。

晶体液包括生理盐水、林格液等，适用于患者的容量不足或轻度失血等情况。

胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等，适用于患者的容量不足或晶体液不能满足的情况。

血液制品适用于急性大出血或重度失血的患者。

在选择液体时，要根据患者的体液组成、心脏功能、肾脏功能以及血液循环情况综合考虑。

二、液体平衡监测在ICU患者的液体管理中，对液体平衡的监测是必不可少的。

通过监测患者的液体输入和排出情况，可以及时调整液体管理策略，避免容量过负荷或容量不足的情况。

常用的液体平衡监测指标包括每日体重变化、尿量、血液尿素氮（BUN）水平以及电解质浓度等。

同时，还应密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、中心静脉压和肺动脉嵌顿压等指标，以评估液体管理的效果。

三、液体管理的目标ICU患者的液体管理目标是保持有效循环血量、维持组织灌注，并避免容量过负荷或容量不足的情况。

为了达到这一目标，应根据患者的特殊需要和监测指标制定具体的液体管理策略。

例如，在感染性休克患者中，早期复苏是关键，需要迅速补充液体以恢复有效循环血量；而在心力衰竭患者中，液体管理的目标是平衡液体输入和排出，维持良好的心脏功能。

总结：ICU患者的液体管理策略是一个复杂而重要的过程。

合理的液体选择、有效的液体平衡监测以及明确的液体管理目标是实现成功液体管理的关键。

通过与多学科团队的合作和专业知识的综合运用，可以优化ICU患者的液体管理，提高治疗效果，促进康复。