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宽QRS波心动过速的鉴别诊断
作者：刘艳萍
来源：《医学信息》2014年第06期
心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能
宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中
其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT伴功能性束支阻滞的心电图表现。相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S
3 BBB样QRS波VT中
①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS龙源期刊网
宽QRS波心动过速的机理和常用处理方法
宽QRS波心动过速是心内科的急症，其急诊处理原则主要是维持血流动力学稳定-紧急电复律或药物治疗，那么在患者恢复窦性心律之后，接下来我们该怎么办呢？咱们从一个病例说起。患者为40多岁女性，既往有高血压病史，因反复心悸伴先兆晕厥而就诊。在急诊室时，患者出现了宽QRS波心动过速并伴有血流动力学不稳定，对其成功进行了心脏复律。但患者仍有心动过速发作，见图1。随后的诊疗过程，我想可以通过3个问题来解答。
图1：该患者急诊心电图01我是谁：这是哪一种心动过速？众所周知，宽QRS波心动过速主要包括室速和室上速伴传导阻滞两大类，而这两大类的预后及治疗策略可谓是截然不同。因此对于该患者而言，我们第一个需要解决的问题就是：这是哪一种心动过速？现在对于宽QRS波心动过速的鉴别诊断有许多的标准和流程，包括aVR单导联法、Brugada四步法和II导联R波峰值时间法（RWPT）等，但这些诊断方法的准确率并不高，多为70%-75%，因此还是比较推荐大家应用“集百家之长”的室速积分法，见表1。表1：宽QRS波心动过速鉴别诊断的室速积分法标准回到这个病例，我们可以发现房室分离（2分）、RWPT≥50ms（1分），积分共为3分，故考虑室速诊断。02我从哪里来：室速起源在哪？在明确诊断为室速之后，第二个问题也就随之而来，这个室速起源自哪里？室速的定位诊断确实比较麻烦，对于许多非电生理专业的心内科医生而言还是比较棘手的，但是我们也需要了解一下常见部位室速（主要是流出道起源）的体表心电图定位技巧。1.流出道or非流出道？因为流出道整体位于心脏位置偏高的心底部，起源于该部位的室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下。而II、III、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故流出道室速的心室除极一定面向II、III、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。因此，根据下壁导联可以有效区分流出道与非流出道起源的室速。该患者II、III、aVF导联均呈单向大R波，故考虑流出道起源。2.左室or右室？流出道是很大一片，可以进一步划分为很多区域，其心电图表现各有特点，详见图2。但是这张图实在过于复杂，会让许多人望而却步（包括笔者o(╥﹏╥)o）。因此可以适当地简化。一般而言，流出道室速中80%来自右室，20%来自左室（主要是主动脉窦），所以我们只需要了解如何区分右室来源和主动脉窦来源即可。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速是指QRS波群时间>120ms，频率>100次/min的心动过速。室上性心动过速（SVT）是激动起源及传导径路不局限于心室的心动过速。室性心动过速（VT）是限于心室内激动及传导的心动过速。
1 宽QRS心动过速的原因
1.1 室性心动过速 为最常见原因，占70%～80%左右。
1.2 室上性心动过速伴发症 （1）室内差异性传导;（2）束支主干传导阻滞;（3）旁道前传型预激征。
2 室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导的鉴别诊断
2.1 临床鉴别
2.1.1 有无器质性心脏病史 VT多见于器质性心脏病者，若有心肌梗死史，则首先考虑VT。SVT多见于无器质性心脏病者。
2.1.2 发作时血液动力学表现 过去的观点认为血流动力学稳定者为SVT，不稳定者为VT，然而此观点有片面性，因为多数特发性VT血流动力学稳定，部分SVT伴室率过快及发作时间较长时可表现血流动力学不稳定。
2.1.3 心动过速终止方式的鉴别 心动过速终止方式的鉴别价值有限。
2.2 心电图鉴别 体表心电图操作简便，经济，仍是十分重要的鉴别手段，因此熟练掌握鉴别要点显得尤为重要。 2.2.1 SVT和VT心室率重叠大，无鉴别意义 准确测量节律有一定意义，前者R-R间期互差<10ms，后者R-R间期互差<30ms。
2.2.2 额面电轴分析 （1）右束支阻滞型伴任何电轴均无意义，因为SVT和VT可能性各为50%。（2）左束支阻滞型伴电轴右偏几乎均为VT。（3）“无人区”电轴（电轴-90°～±180°，Ⅰ、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心失向心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。
2.3 胸导联波形分析
2.3.1 RS波的有无 若V 1 ～V 6 导联无RS波则VT特异性达100%，若有RS存在，RS间期>100ms则为VT。
宽QRS心动过速的处理
宽QRS心动过速指发作时QRS间期≥0.12s的心动过速。以室速最为常见，也可见于下列室上性心律失常：伴有室内差异性传导或窦律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常，部分或全部经房室旁路前传(房室传导)的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤/房扑，逆向折返性心动过速)。
血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。血流动力学稳定者首先应进行鉴别诊断，可根据病史、既往心电图、发作心电图特点和食管心电图区别室上性快速心律失常或是室速。有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速。既往心电图有差异性传导、束支传导阻滞(或频率依赖性束支阻滞)、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源。尽管已有许多用发作时12导联心电图QRS的图形来鉴别的方法，但这些方法比较复杂，且容易受急性心肌梗死的干扰。因此发作时12导联心电图主要是寻找有无室房分离的证据。此点用食管心电图能提供更可靠的信息。
在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处理。如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮。有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫。
