宽QRS波心动过速的临床鉴别及急诊处理

。８２６‘　脉瓣瓣周漏，该病例是因风心合并感染性心内膜炎造成　主动脉瓣穿孑Ｌ而行瓣膜替换。第１次手术未发现有室间　隔缺损，再手术时发现ＶＳＤ边缘不整齐，怀疑是感染性　心内膜炎造成。　３．２手术适应证　瓣周漏如引起严重的溶血性贫血或　造成血流动力学障碍者需再手术，如果是感染性心内膜　炎引起瓣周漏，更应手术治疗ｌ２，３ｊ。本组病例临床未有明　显严重溶血性贫血，但均有不同程度血流动力学障碍，临　床有左心衰表现，Ｘ线胸片心胸比率平均０、７５，超声心动　图左室舒张横径平均６６　１１１１１１，病程不同。另１例是机械　瓣替换术后，感染性心内膜炎，内科治疗不能控制，准备　再换瓣，术中发现瓣周漏。　３．３手术方法　人造瓣膜瓣周漏再手术时应先考虑行　瓣周漏修补，但有严重多发漏，合并感染性心内膜炎及生　物瓣己用较多时间者可行再换瓣ｌ２，３ｊ。瓣周漏修补时首　先应确定瓣膜的功能良好。必须仔细检查人造瓣膜的阀　体启闭情况，有无结构损伤。　不同病因、部位的瓣周漏有不同的解剖特点，修补的　Ｇｕａｎｇｄｏｒｔ￣Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ＡＩＪｇ．２００２，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．８　方法也有不同。二尖瓣部位的瓣周漏可直接用带扣褥式　缝合来修补。主动脉瓣瓣周漏多采用穿过主动脉壁，在　壁外加垫片加固的褥式缝合修补。此法对位于无冠瓣区　及部分左冠瓣区即相当于主动脉根部前部区较为方便。　如需缝穿右室流出道、右房或肺动脉，可在该处作切口，　将加固的垫片放在右室流出道、右房或肺动脉内。另外，　冠状动脉开口下的瓣周漏尽量在主动脉壁内修补，以免　影响冠脉血流。　参考文献　１　Ｈｅｎｒｙ　Ｌ，Ｅｄｍｕｎｄｓ　ＪＲ．Ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｄｕｌｔ．ＵＳＡ：ＭｃＧｒａｗ—Ｈｉｌｌ　Ｃｏｔｒｒｐａｎｉｅｓ　ｌｎｃ，１９９７．１０４２　２张宝仁，朱家麟．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术．第２版、北京：人民　卫生出版社，２Ｏ０Ｏ．５０８，～５０９　３汪曾炜，刘维永，张宝仁，等．手术学全集．心血管外科卷、北京：　人民卫生出版社，１９９６．６２１—６２２　４　Ａｎｌｕｎｅｓ　ＭＪ．Ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ＯＩ１　ｃａｒｄｉａｃ　ｖａｌｖｅｓ、Ｊ　Ｈｅａｒｔ　Ｖａｌｖｅ　Ｄｉｓ，１９９２，１　（１）：１５　５　Ｐｉｅｈｌｅｒ　ＪＭ，Ｃｉｔｙ　Ｋ，Ｂｌａｃｋｓｔｏｎｅ　Ｅｌｌ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｏｐｅｒａｆｉｏｎ∞ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｖａｌｖｅｓ．ＪＴｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，１９９５，１０９（１）：３Ｏ　（收稿日期：２００２—０４—３０）　宽ＱＲＳ波心动过速的临床鉴别及急诊处理　

余德奎许佩群杨明　广东省深圳市龙岗区横岗镇人民医院急诊科（５１８１１５）　【摘要】　目的探讨宽ＱＲｓ心动过速的・｝盏床鉴别及急诊处理原则。方法对急诊收治的２１例宽ＱＲＳ心动过速　患者的临床资料、心电图检查及治疗方法进行回顾性分析。结果ｌ例心肌梗死患者死亡，其余２０例均能复律成功，临　床效果明显。结论病史体检及体表心电图是临床诊断宽ＱＲｓ心动过速的最主要方法；Ｂｍｇａｄａ四步法是鉴别诊断的　重要手段；急诊处理首要原则是纠正血流动力学障碍，鉴别有困难时，按室性心动过速（、，Ｉ’）治疗。　【关键词】　宽ＱＲＳ心动过速　・｝盏床鉴别　急诊处理　宽ＱＲＳ心动过速是指ＱＲＳ波时限／＞０．１２　ｓ的心动过　速，它包含了许多种发病机制、起源部位和治疗原则均不　相同的心动过速。在急诊救治中错误的诊断和治疗往往　会引起严重甚至致命的后果，但宽ＱＲＳ心动过速的临床　鉴别甚为困难，是急诊工作中较为棘手的问题。结合近　年来我院急诊收治此类患者的临床资料、心电图检查及　治疗方法进行综合分析，现对宽ＱＲＳ心动过速的临床鉴　别及急诊处理原则报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料１９９８年１月至２０００年４月间，我院急诊　收治心律失常患者１３８例，其中宽ＱＲＳ心动过速２１例，　男１０例，女１１例；年龄１６～７２岁，平均４５岁。２１例中有　基础心脏病１３例，其中冠心病３例，肺心病３例，甲亢性　心脏病２例，风湿性心脏病及心力衰竭２例，急性心肌炎　１例，急性心肌梗死１例，先天性心脏病１例，其他８例均　无器质性心脏病证据。　１．２临床表现全部患者均有不同程度心悸、心慌症　状，其中５例以呼吸困难为主，３例以恶心头晕为主而就　诊，另有１例出现阿斯综合征而送急诊抢救。　１．３方法所有患者接诊后均作全程心电监护、多参数　监护，常规作ｌ２导联心电图检查，急查血生化指标及心　肌酶学；根据病情分别给予同步直流电击复律及药物治　疗。　２结果　２１例患者中１６例在用药后复律，复律时间为１５　ｓ～　１０　ｍｉｎ。２例经电复律后药物维持。其中９例治疗后自　行出院，３例留观治疗１　ｄ出院，２例冠心病、１例肺心病、　２例风湿性心脏病及１例心肌炎患者急诊处理稳定后转　入住院部继续治疗。Ｉ例７２岁心肌梗死患者电复律后转　入ＩＣＵ，反复出现频发室性早搏，最后病情恶化，抢救无　效死亡。２例用药后病情无好转，再次调整方案后复律，　仍发作多次，留观治疗３　ｄ后痊愈出院。

　维普资讯 http://www.cqvip.com 广东医学２００２年８月塑垫雀笙　塑　３讨论　宽ＯＲＳ心动过速的分为：①室性心动过速（ＶＴ）。②　室上性心动过速（ＳＶｒ）伴以下情况：原有束支传导阻滞；　合并室内差异性传导。ＳｖＴ还包括房扑（ＡＦ）、房颤（　）　及房速等。③预激性心动过速（ｐｒｅｅｒｅｉｔｅｄ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ），亦　属于广义ｓ、　的范畴。宽ＱＲＳ心动过速的诊断临床上　尤其在急诊工作中主要根据病史和体检、体表心电图及　试验性治疗三个途径进行诊断。其他辅助检查如心电生　理、希氏束电图等不属本文讨论范围。　３．１病史和体查①病史：对鉴别诊断很有帮助。如青　年患者反复发作的心动过速，Ｖｒ可能性甚小；中年以上　伴有心脏病史特别是既往有心肌梗死病史者，重点考虑　Ｖｒ。②体检：重点是注意有无房室分离的征象即Ｓ　强弱　不一，颈静脉不规则地出现“炮波”和每次心搏收缩压有　明显的差别（＞１．３　ｋＰａ）。有时心电图未发现而体检却发　现房室分离征象。　３．２体表心电图　ｖ　导联中心房激动波显示清楚；容易　区分左、右束支阻滞和左、右心室异位激动的图形；从　ＱＲＳ形态上鉴别室性异位搏动与室上性激动伴室内差异　性传导［　。　３．２．１　对比以往的心电图　如以往心电图有束支传导　阻滞，此次心动过速图形与窦性心律时完全一致者则基　本上是ＳＶｒ；如图形很不一致者则ＶＴ可能性大；如以往　心电图出现过预激图形，而心动过速的图形与其图形一　致者，则很大可能是预激性心动过速；如以往心电图示Ｑ　波型心肌梗死音，则ＶＴ可能性很大。　３．２．２房室分离　心电生理检查显示５０％ＶＴ出现房室　分离，然而体表心电图上能看到的房室分离为２０％ｌ２Ｊ。　因此合并有房室分离者，基本可确定Ｖｒ。　３．２．３其他　①心室夺获和室性融合波乃诊断Ｖｒ的确　证，一旦出现即可确诊Ｖｒ。②当心动过速呈左束支传导　阻滞（ＩＪ３ＢＢ）时，ＱＲｓ波＞０．１６　ｓ或当呈右束支传导阻滞　时（ｆｕＢＢＢ）时，ＱＲＳ＞０．１４　ｓ，提示很大可能是、吓。电轴正　常范围提示ＳＶｒ，电轴位于一９０。～±１８０ｏ时，Ｖｒ可能性很　大　Ｊ。ＱＲＳ呈ＬＢＢＢ型而电轴右偏者，亦高度提示ＶＴ。　③当心动过速呈ｆｕＢＢＢ时，ｖ　呈ｒＳＲ　波，　呈ｑＲＳ波（Ｒ　＞Ｓ），高度提示ＳＶｒ伴室内差异性传导；Ｖ】呈Ｒ型、ｑＲ型　或Ｒｒ　型，、，６呈ＲＳ型（Ｒ＜Ｓ），则很大程度上是、　。当心　动过速呈ＬＢＢＢ型时，Ｖ　导联ｒ波很小（＜３０　ｍｓ），ｒＳ＜６０　ｍｓ，提示ＳＶｒ；Ｖ１　ｒ波大（＞３０『ｎｓ），ｒＳ＞１００　Ｉｌｌｓ，则可诊断　Ｖ　。④如果发现单发性室性早搏与心动过速的ＱＲＳ　形态一致者，提示ＶＴ。心前导联Ｖ】～　均呈正向波或　均呈负向波，则比较明确Ｖｒ。　３．３试验性治疗　若认为Ｖｒ可能性大，可使用利多卡　因试验治疗，有效率达８０％，对ＳＶｒ无明显不利影响。若　认为ＳｖＴ可能性大，可使用ＡＴＰ快速静注，有效率达　８５％，对Ｖｒ不造成严重后果。　・８２７・　３．４四步诊断法［　］　①仔细观察心前导联（Ｖｌ～ｖ６）的　０ＲＳ波形。如心前导联均无ＲＳ型（包括ｒＳ型、Ｒｓ型），则　肯定是ｖＴ，不必再作下一步分析，特异性为１００％。②心　前导联中的ＯＲＳ波中有一个导联Ｒ—Ｓ间期＞１００　ｍｓ，则　可肯定ＶＴ，不必作下一步分析，特异性为９８％。③如发　现房室分离，则可肯定ＶＴ，不必进行下一步分析，特异性　为９６％。④Ｖ】，Ｖ６导联ＱＲＳ形态符合Ｖｒ特征，可确定　Ｖｒ，特异性为９６．５％。以上四步均阴性者，则肯定是ＳＶｒ　伴室内差异性传导。四步法最大缺点是不能鉴别预激性　心动过速，但预激性心动过速以预激伴房颤最为多见，因　其Ｒ—Ｒ间期极不规则，因此亦不难鉴别。其余类型预　激性心动过速极为罕见，不成为鉴别诊断的重要问题。　３．５急诊处理原则　宽ＱＲｓ心动过速为心内科急症，急　诊中凡遇到此类患者，首先应注意生命体征，如出现血流　动力学阻碍，应立即进行电击复律。复律后再行鉴别分　型并制定以后的防治措施。如患者血流动力学比较稳　定，诊断不十分明确，可采用利多卡因、普鲁卡因酰胺、心　律平、胺碘酮治疗。普鲁卡因酰胺可终止Ｖｒ发作，对预　激性心动过速因可阻断旁路传导也相当有效，对ＳＶｒ伴　室内差异性传导则可抑制房室结传导，使Ｒ—Ｒ间距加　大，从而显示心房电活动的形态及其与ＱＲＳ波的关系。　故普鲁卡因酰胺可作为“中性治疗”的首选药物。如无普　鲁卡因酰胺亦可选用心律平。利多卡因对Ｖｒ有效率达　８０％，对ＳＶｒ及预激无明显不利，亦是主要选择药物。对　顽固性病例还可使用胺碘酮静滴或直流电复律。如认为　ＳＴＶ可能性较大者则可用ＡＴＰ静注，因其引起副作用很　快消失，对Ｖｒ或预激也不造成严重后果ｌ４ｊ。但决不能使　用异搏定或洋地黄进行试验性治疗。因异搏定可使Ｖｒ　血流动力学恶化，甚至演变成室颤；对预激性心动过速可　使旁路不应期缩短，使心室率加快，也可演变成室颤，后　果十分严重。洋地黄对ＶＴ不利，也可缩短旁路不应期，　增快心室率，且对ＳＶｒ伴室内差异性传导疗效不满意。　总之，在急诊救治中，凡遇到宽ＱＲＳ心动过速的患　者，务必遵循两个原则：①当患者出现严重血流动力学阻　碍时（休克、阿斯综合征等），首要的问题是抢救而不是鉴　别诊断，最有效方法是用直流电复律。②当ＱＲＳ心动过　速鉴别有困难时，处理原则是按Ｖｒ进行治疗。　参考文献　１吴晔良，龚仁泰．１晦床心电图鉴别诊断．南京：江苏科学技术出版　社．１９９９．２６８～２８０　２张文博，黄元铸．心动过速的诊断和治疗．北京：科学技术文献出版　社．１９９３．１９５～２０８　３　Ｂｒｕｇａｄａ　Ｐ．Ａ　ｎｅｗ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｒｅｇｕｌａｒ　ｔｅｃｈｙｃａｒｄｉａ　ｗｉｔｈ　ａｗｉｄｅ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９１，８３：１６４９　４黄战军，于世龙，曾秋棠，等．三磷酸腺苷对房室结双径路的快径路　前传和慢径路前传不同效应的Ｉ临床研究．临床心血管病杂志，　２００１．１１：４９１　（收稿日期：２００２—０４—２５）