世界最新医学信息文摘２０１８年第１８卷第２２期 ３５ 宽ＱＲｓ波心动过速诊断及鉴别 班Ｊｉ 斌 ’‘ ｆ ｝技火 掌 －附 Ｉ爰院心ｌ乜渗断科．广Ｉ，ｔｉ蝴Ｉ州 ·综述· 摘要：宽ＱＲＳ波心动过速系指ＯＲＳ波群宽大畸形（时间三０．１２ｓ），频率三１００次／分的心动过速，是临床常见的危急症之一，也是 心电图诊断的难点、热点。那么本文就对宽ＱＲＳ波心动过速诊断及鉴别情况进行分析。 关键词：宽ＱＲＳ波心动过速；诊断；鉴别；分析 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ ＤＯｌ：１０．１９６１３／ｊ．ｃｎｋｉ．１６７１—３１４１．２０１８．２２．０１７ 本文引用格式：班胜斌．宽ＱＲＳ波心动过速诊断及鉴别［Ｊ】．世界最新医学信息文摘，２０１８，１８（２２）：３５—３６，４０． Ｏ引言 宽Ｑｌ ｓ波心动过速按发生机制分类可分为室性心功过 速、窜上 动过速伴束支阻滞或宅内差异性传导、室 性 心动过速合并旁路前传 ．按ＱＲＳ波的形态可分为完伞性右 束支阻滞图型伴或不伴肢体导联电轴偏移，完全性左束支阻 滞图型伴或不伴肢体导联电轴偏移… 宽ＱＲＳ波心动过速 约８０％为室性心动速，约２０％为室卜性心动过速合并室内 差异性传导或束支阻滞、旁路前传。其鉴别诊断一直是心电 学诊断的难题，有币要意义。现对宽（－）Ｉ｛ｓ波心动过速诊断及 鉴别作一综述。 Ｉ疾病诊断 宽【．）ｌ｛ｓ波心动过速 以下特征之 ，可快速作ｍ 性心 动过速的诊断： （１）九人区电轴：额 电轴在一９０。一ｌ８０。即Ｉ、ｌｌＩ、（ＡｖＦ） 主波向下，则可诊断窜速，特异性９５％以 ［２】。侯爱军等ｐ 报道：尤人区电轴具彳『 ｆｊ前公认的 速鉴别诊断“金标准” 如房室分离，室性融合波相似的鉴别诊断价值，还有很多优 势，如削度简单，币复性强，敏感性及特异性高。不会ｆＨ现在 旁路前传性室上 心动过速【４ｌ。但需 意在窦性心律Ｉ１寸不是 尤人区｝乜轴。 （２）ｌｌ导联 Ｒ型，＿Ｊ上起始部至ｔｌ波顶峰垂直线ｌＩ、ｆ问 ≥０．０５秒 Ｉ。生 基｛ｉ｝Ｉｉ为：希浦系统中激动传导速度为 ２．５ｍ／ｓ，Ｉｎｆ心室肌的传导速度则为０．４—０．９ｍ／ｓ，室上性激动沿 希浦系统传导速度快， 此ＩＩ峰时问处于正常范同之内，即 ＜５０ｍｓ．．但窀性异位激动起源于心窄肌，经由心室肌 胞传 导的速度较为缓慢， 此卜ｊ正常范同卡｝｛比，Ｒ峰时问偏大，即 ≥５０ｍ．￣． （３）胸导联全尤ＲＳ型。对窀一 心动过速的特异性 １００％，但敏感性仅２ｌ％ Ｉ （４）胸前导联波川向 Ｐ 。对室性心动过速的特异 接近 ｌ００％，ｆｒｊ敏感性仅２０％ 注意０Ｉ｛ｓ波全 Ｉ－．应注意排除Ａ 型预激，伞为ＯＳ 注意排除急性广泛前壁心肌梗死。 （５）ａＶＲ导联 Ｉ｛ 此为Ｖｅｌ·ｅｅｈ￣ｉ新四步法的第一 步。心电图额面六轴系统一Ｉｔ ＡＶＲ导联位于额面有卜厅（一 １５０。）， 有较为特殊的阳量方向。其判断机制为正常左心 室除极…量占优势，冈此心电轴基本偏向左、后、下方（电轴 ０—９０。） 闪此ＡＶＲ导联ＯＲｓ波起始的Ｒ波时，提示心肌 的除极方向为自下 ｔ－＿。 （６）Ｖ ｌ导联‘ 左突耳征。Ｖ１导联呈ＲＳＲ’’型，Ｒ波的 振幅高于ｌ｛’波的振幅，称为兔耳征阳性。Ｗｅｌｌｅｎｓ等分析室 速和室Ｉ 速伴室内差传各１００例患者心电图图形特征，观察 到Ｖ１导联ＱＲｓ波群 左耳大者，ｌ００％为室速，呈右耳大者 ９３％为帑内差传。 ． （７）ＱＲｓ波时限 束支阻滞 ＱＩ｛ｓ波群时限大于 １４０ｍｓ ｆＩｌｆ或左束支阻滞波 ＱＲｓ时限大于１６０ｍｓ，支持虑室 速（敏感度５３％，特异度９０％以卜。侄原无求支 ｆｌ滞成没有 使胴抗心律失常药的时候，此标准特异 高）。当ＱＲｓ¨寸 限＞２００ｍｓ时，更支持窀速的诊断 ７１ ｏ其局限性是逆ｒ口Ｊ 房 室折返性心动过速ＱＲｓ波也Ｉ『大于ｌ４０ｍｓ，心书快ＩＩ’ｆ ＯＲｓ 波群起始不清，难以测量。彳『些宅 Ｉ＇ｔ－心动过速ｊⅡ１分支倒室速 及特发性室速ＱＲｓ波群时限＿『小于ｌ４０ｍｓ。 （８）房室分离，心 夺扶， 性融合波：大约仃５０％的 ＶＴ存在房窄分离现象，而在体表心电阁表现 的是其二分 之一，也就是说心电图卜 现房謇分离现象的Ｖｒｒ患者仅＿彳丁 ２５％ ｌ。房事分离诊断 心动过速的特异性可达Ｊ ００％ｌＩＪ‘ ２按诊断流程进行诊断 首先说明窄性异位心搏Ｖ１及Ｖ６导联的波形特征 左 心室 速Ｖ １导联早左突耳征，Ｒ ，ｑＲ型 Ｖ６ Ｒ／Ｓ＜ｌ， ｒＳ或ＱＳ型。有心室事速Ｖ１导联ｒ波ｌｉｌｆ限＞３０ｍｓ，Ｓ波有 钝锉，ｒＳ问期＞６０ｍｓＩＩＯＩ ｃ￣ ２．１ Ｂｒｕｇａｄａ四步法（１９９１年提出） 第一步Ｖｌ＿ｖ６全无ＲＳ型（包括Ｒｓ、ｒ．ｓ型） 否ｉ 室速 否Ｉ 室速 第三步 房室分离 否ｊｒ 室速 第四步Ｖ１及Ｖ６波形符合室·陛异位心搏特征 否土＼ 速否 －室速 Ｂｒｕｇａｄａ ｘｌ『５４４例宽ＱＲｓ波心动过速患者进行 生理 榆奁，确诊ＶＴ３８４例，ＳＶＴ什室内幕传ｌ７０例， ｌｌ’ｆ按叫步 法判断３８４例ｖＴ仅３例ｙ－４为ＳＶＩ、，诊断符合率９８．７％ Ｉ７０ 例ＳＶＴ伴宅内差异传导者，仅５例判为室速，诊断符合牢 ９６．５％…ｌ。但本方法并不适应川于预激 宽ＩＩ）Ｉ｛ｓ波心动过速 的鉴别。Ｂ ｒｕｇａｄａ ｉ步法刈‘于预激 宽Ｑ 波心动过速和 室性心动过速的鉴别具有重要应川意义。 ２．２ Ｂｒｕｇａｄａ三步法：ＶＴ与逆向型房室折返性心动过 速的鉴别 投稿『｝『Ｉ；柑：￣ｊｚｘｙｘ８８（ａ …ｌ１ＩＪ ，
１２４江苏实用心电学杂志２０１２年第２１卷第２期
宽ＱＲＳ波心动过速的心电图诊断与鉴别
杨桂英
（福清市渔溪镇中心卫生院，福建福州３５０３０７）
［关键词］宽ＱＲＳ渡；心动过速；心电图［中图分类号］Ｒ５４１．７［文献标志码］Ａ［文章编号］１００８—０７４０（２０１２）０２－０１２４－０２
临床上，大多数宽ＱＲＳ波心动过速是室性心动
过速，因其易蜕化成心室颤动而导致患者发生猝死，
一直受临床医师关注，宽ＱＲＳ波室速主要与室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞相鉴别，二者的
治疗和预后截然不同，鉴别诊断异常重要，体表心电
图是最常用、最快速的确诊室速的方法¨ｏ。
心电图诊断室速，首先需要明确患者的临床情
况，有些患者在病情允许的情况下，如果经体表心电
图不能明确诊断，应进行食管心房调搏或心内电生
理检查。
１宽ＱＲＳ波定义
宽ＱＲＳ波是指ＱＲＳ波群时限＞１０．１２Ｓ，频率＞
１００次／ｍｉｎ的心动过速，根据发生的机制，把它分为
室性心动过速，室上性心动过速伴差异性传导或束支传导阻滞（功能性或器质性），室上性心动过速伴
旁道前传，预激综合征合并心房颤动。
根据宽ＱＲＳ波心动过速时体表心电图Ｖ，导联
ＱＲＳ波群的形成特征，可以把宽ＱＲＳ波心动过速分
为２种形态。
①类左束支阻滞形态：ＱＲＳ＞０．１２Ｓ，Ｖ，导联
ＱＲＳ终末以负向波为主。
②类右束支阻滞形态：ＱＲＳ＞０．１２Ｓ，Ｖ，导联
ＱＲＳ终末以正向波为主。
２宽ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断
２．１明确患者的临床情况
病史为诊断提供线索。宽ＱＲＳ波心动过速伴严重器质性心脏病，如既往心肌梗死、心衰或严重心
肌病等情况下，室速的可能性大；如心肌梗死同时出
现宽ＱＲＳ波心动过速，那该宽ＱＲＳ波心动过速是
室速的可能性大；宽ＱＲＳ波心动过速的病史愈长（＞３年），则该宽ＱＲＳ波心动过速是室上性心动过
速的可能性愈大。明确诱发心动过速发作的因素，如运动、心肌缺
血、心动过缓等均有助于原发病的诊断。２．２血流动力学改变
室速易转为室颤而引起血流动力学不稳定，出
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宽QRS波心动过速的鉴别诊断
作者：刘艳萍
来源：《医学信息》2014年第06期
心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能
宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中
其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT伴功能性束支阻滞的心电图表现。相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S
3 BBB样QRS波VT中
①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS龙源期刊网
临床心电学杂志2009年12月第18卷第6期
宽QRS波心动过速快而准确的鉴别诊断有着重
要意义，30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但
应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心
动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相
对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使
之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为
临床的迫切需要。2008年Vereckei在其原有诊断流
程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心
动过速的新流程，颇受关注与重视。作者单位：北京大学人民医院（100044）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程
郭继鸿【关键词】aVR导联；无人区电轴；房室分离［中图分类号］R540.4+1R541.7［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2009）06－457-13
图1宽QRS波心动过速的主要类型·心电学相关概念·457··JClinElectrocardiol，2009，Dec.18．No.6
宽QRS波心动过速鉴别诊断概况
宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，
心率>100bpm的心动过速。其包括：①起源于心室不
同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过
速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动
包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和
顺向型房室折返性心动过速，可因（Ⅰ类或Ⅲ类）药
物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占
15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动
过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传
支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽QRS波心
动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做
出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中
之重的内容（图1）。
宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主
要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面
分析后做出诊断。但三者中，实验室检查的12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。
