病案安全管理制度

病案管理制度

一、病案管理组织

1. 医院病案管理委员会由分管院长，医院法律顾问，医务，护理，质量管理，信息等相关职能部门和临床，医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2. 病案管理委员会的职责：

(1) 在分管院长的领导下，根据有关法律，法规及规章，规范，制定本院病历书写，病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗，教学和科研服务；

(2) 定期对病案管理工作进行督促，检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅，查询，受理复印或者复制病历资料的相关制度；

(3) 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师，护理人员写好，用好病案的要求；

(4) 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

(5) 组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

(6) 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高； (7) 定期听取病案室对病案管理的情况报告；

(8) 定期向院长，分管院长提交病案管理委员会的工作报告。

二、病案管理

1. 病案室工作职责

(1)在医务科长的领导下，根据相关法律，法规和规章，规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

(2)负责集中管理全院病案，按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案；对出院病人病案进行整理，查核，登记，编码，装订以及保管；

(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改，填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

(4)根据临床，教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

(5)根据相关法律法规，负责办理病案查询，受理病历的复印，复制病历资料等工作；

(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

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保护病案及信息安全的相关制度

一、加强病案保护

1、严格执行借阅、复制规定 ,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。

2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。

3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。

4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。

5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意 ,不得用患者的真实姓名、片对外公开报,也不得作为文学作品的方式报道。

二、加强病案监督

1、加强病案管理,严格按规定收集、理、档 ,防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。

2、维护病案安全、实、始性,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。

3、加强监督管理,由专人负责 ,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正 ,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚 ,甚至追究其刑事责任。

三、提高职业道德修养

病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订, 对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密 ,守口如瓶 ，不得外泄,不得张扬 ,任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。

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防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施

1、在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。

2、在防火工作方面，档案库房门上挂有“严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态。

1 病案管理制度

(一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

(二)凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。

(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

二、病案保管制度

(一)严格执行病案院内交接制度。

(二)住院病案不外借。

(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(五)严守病案资料保密制度。

(六)住院病案原则上要永久保存。

三、病案供应制度

(一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

(二)提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(三)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 2 1、尸体解剖。 2、核对标本。 3、医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。

(一)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

(二)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

病案归档制度

1、各科室出院病历，由病案室以住院工作日志为回收各科病历依据，每天派专人到各科室回收病历，并做好回收情况的登记工作。个别医生或科室因工作原因未能按期回收者，应主动在规定时间内送病案室。

2、病人出院（或死亡）后，病历允许在病区停留三个工作日（不包括出院日）。在此期间，病房各级经管医生、主任应做好病历的整理及签名工作。

3、出院病历实行三级质量管理制度，科主任负责病历质量控制，按照《河南省病历书写规范》的有关规定，整理、检查、修改住院医生完成的病历，并由科主任作最后的审阅。

4、病历回收到病案室后，若发现问题，24小时之内书面通知科室。在三个工作日内（包括通知日），相应科室须到病案室修改，或办理借出手续，并在此期限内归还，否则按未及时归档 3 处理。

5、未能及时张贴的化验单应在出院后5个工作日内到病案室补张贴。

病案管理制度

病案管理制度

1、医院病案室负责全院病案的收集，整理和保管工作。

2、对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。

3、伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

4、本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失,按期归还。院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。

5、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

6、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

7、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

8、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

病案管理人员职责

1、 负责全院出院病案的及时收集、整理、装订、归档以及保管工作；

2、 负责病案疾病、手术分类编码（ICD-10）及各种索引登记和保管工作；

3、 配合统计人员做好统计资料的整理分析；

4、 负责供应临床、教学、科研、医保及特殊情况的调阅病案；

5、 严格执行病案管理的各项规章制度，制定岗位责任制与内部工作流程；

6、 负责各种医疗记录表格的管理、规格的审核；

7、 受理复印或复制出院病案资料时，严格审核申请人、代理人及患者的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

病案统计工作流程

收集、整理、装订

归档以及保管 质控检查 各种索引登记 首页录入、疾病、手术分类编码

医院统计 出院病案

查询接待

临床、教学、科研及特殊调阅病案受理复印件或复制出院病案 病案资料保管制度

1、专门的部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病案的保存与管理工作。

2、对使用的病案资料要妥善保管和爱护。

3、新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用，不得从病案和其他环节拿（借）走。

病案借阅制度