病案管理制度

临床医疗制度 第十一章 医技管理

第十一章 病案管理制度

病案管理制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病案资料的有序管理,特制定以下制度.

一、病历保管与传递

(一)患者住院期间（含留观室）的病历由所在病区负责集中统一保管.

（二）患者出院以后（含留观室）的病历一律由病案室集中妥善保管。

（三)出院时各病区(含留观室）的病历由各级医生签修后，由主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，在规定时间内直接交病案室并签收。

(四）送到病案室的出院病历,如有各类化验检查单未粘贴时,可在3个工作日内归入出院病历中.

（五)病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。

二、病历签修

（一)每份出院病历在病房必须由各级医师（含主任、副主任医师)完成所有修改、签字工作.对未能签改的出院病历,各级医师应贴上标签纸加以提示，并在3个工作日内到病案室完成修改工作.每月末3天的出院病历可直接到病案室签修。

(二）在出院后3个工作日内仍未完成签修的出院病历,每月汇总，并列入科室工作质量考核。 临床医疗制度 第十一章 医技管理

（三)各科室病案质量专管员或医干督促病历的签修工作，并落实缺陷病历的整改工作。

（四)出院病历在规定时间内仍未完成签修的，造成患者(或委托人）、保险公司、公安、司法机关等复印资料内容不符的，其后果由科室承担.

三、病历管理与借阅

（一）出院病历经各级医师修改签名后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电子图像归档上架,原则上不出借.

(二）除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。

（三）病历原件原则上不提供借阅，如科室因医疗、科研所需的病历资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读翻拍病历.

（四）病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。死亡病历讨论须办理相关手续,期限不超过7个工作日。

（五）因上级质控部门检查需借阅病历时,科室须经医务科同意后按借阅病历的相关规定借阅。

(六）特定单位借阅特定的评审病历时,须凭单位介绍信或有效证件,经病案室同意后办理。

（七）患者（或委托人）需复印病历资料的，由患者（或委托人）带好身份证等有效身份证件。保险公司、公安、司法机关等需要查阅、复印病历资料的，须凭单位介绍信。在出院5个工作日后，到病案室办理申请手续并复印病历资料，复印件需加盖病历复印专用章.

(八)在借阅病历时，借管双方都应逐份核对住院号与数量并签字。

（九)对违反病历管理规定的,将根据医院有关处罚条例予以处罚。 临床医疗制度 第十一章 医技管理

(十）各科室对病历中使用的各类纸张格式、规格应与病历质控部门标准统一，与首页规格一致.

病案委员会工作制度

一、工作制度

（一)贯彻执行卫生行政部门有关病历档案工作的规定、条例。

（二）制定和修改医院病案管理的规章制度.讨论决定病案管理的有关事项。

（三）指导、督促全院医师严格按病案书写规范等书写病历。

（四）监督、指导医院病案管理工作，定期或不定期进行检查。

（五）定期组织对全院病历质量进行检查、考评，及时通报情况,发现问题，及时讨论解决.

二、工作职责

（一）贯彻执行国家卫生部有关病历书写和病历管理的规定，对全院医务人员进行病历质量意识教育.

（二）负责制定病历书写规定、病历管理规定、病历评定标准.

（三）负责提供有关病历书写问题的咨询。

(四）监督检查各有关科室病历书写规定的执行情况。负责在院病历的定期检查和网上实时监控。对科室运行病历和出院终末病历进行督查。

（五)及时向科室反馈病历质量问题，限期整改,保证质量。对检查中发现的问题及时通知科室相关人员。科室相关人员在接到科室整改通知后3天内完成病历整改工作。

（六）按照病历书写规定、病历管理规定、病历评定标准检查评定全院病历的环节质量和终末质量，每月统计上报病历质量检查情况；并将病历质量信息反馈给科室；分析病历质量问题，提出整改措临床医疗制度 第十一章 医技管理

施。

（七）病历整改应以事实为依据，书写格式、术语不规范、书写错误或记录不全等可以修改、补充。但若为病情观察疏漏，诊疗计划未实施等均不能伪造、弄虚作假。审查病历检查中发现的重大医疗质量问题，必须及时提交医院管理委员会讨论。

（八）要求病历室管理人员在整理出院病历时，认真审查每一份病历，发现缺陷、资料不全和填写错误，及时通知有关人员修正和补齐。

（九）负责对新毕业生、新来院的医务人员、进修医师等进行病历书写岗前培训。

（十）每季度组织召开一次全院病历质量问题讲评会，以促进病历质量的不断提高。

病案工作制度

根据国务院颁发并实行的《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规和上海市医疗保险局下发的有关文件精神，结合我院颁布施行的《医疗工作管理制度》、《病案管理规定》及科室的具体情况，制定病案管理工作制度如下:

一、负责出院病案的收集、整理、装订、编码、录入、归档和保管工作。根据我院《病案管理规定》，出院患者病案必须在患者出院后3个工作日内归档到病案室。按上海市病历质控要求整理病案，上方、左方对齐，规范前后顺序。

二、收集病案时应与有关人员做好签收登记，对逾期未收到的病案,及时与所属科室人员联系催收，并做好登记并上报有关职能部门。

三、负责疾病编码、手术编码和其他相关编码工作。按时将病案临床医疗制度 第十一章 医技管理

首页内容的数据录入计算机，并做好数据的审核工作，碰到疑难病案编码与临床沟通，科内讨论商榷。

四、提供临床医疗、教学、科研及各职能部门所需病案的检索、借阅等服务。严格执行病案借阅手续，保证病案“出入有去向”原则的实施，防止病案丢失。

五、提供医院认可的人员和机构所需病案复印和调阅等服务，注意对病案内容的保密，如有疑问及时向科主任汇报.

六、及时完成医院各职能部门布置的各项突击性或阶段性工作.

七、病案库房应经常保持整齐清洁,通风干燥,防止病案霉烂、虫蛀等情况的发生，做好防火、防盗等安全工作。

八、病案库房内的机械、电器设备按操作规程操作，保持恒定的工作状态.

九、病案室工作区域内严禁烟火,做好安全值日工作。

十、密集柜内病案应保持排架整齐。

病案保管制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病历资料的有序管理，特制定以下规定：

一、患者住院期间（含留观）的病历由所在病区负责集中、统一保管。

二、患者出院以后（含留观）的病历一律由病案室集中、妥善保管。

三、出院时各病区(含留观）的病历由各级医生签修完毕后，由主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，登记在交接本上，在规定时间内直接交病案室及签收。 临床医疗制度 第十一章 医技管理

四、送到病案室的出院病历，如有各类化验检查单未粘贴时，可在3个工作日内归入出院病历中。

五、病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

六、各科室对病历中使用的各类纸张格式、规格应与病历质控部门标准统一，与首页规格一致。

病案借阅制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定,特制定病案借阅制度:

一、出院病历经各级医师签字后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电子图像归档上架，原则上不出借。

二、除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。

三、原则上不提供病历原件的借阅,如临床科室因医疗、科研所需的病历资料,可向病案室提出申请，经同意后方可阅读病历。

四、病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。死亡病历讨论须办理相关手续,期限不超过7个工作日。

五、因上级部门组织的病历质量检查，须经医务部同意后按借阅病历的相关规定借阅。

六、特定单位借阅特定的评审病历时,须凭单位介绍信或有效证件，经病案室同意后办理。

七、患者（或委托人)需复印病历资料的,由患者（或委托人)带好身份证等有效身份证件。保险公司、公安、司法机关等需要查阅、复印病历资料的，须凭单位介绍信.在出院5个工作日后，到社会科办理申请手续并复印病历资料.复印件需加盖病历复印专用章。 临床医疗制度 第十一章 医技管理

八、在借阅病历时，借管双方都应逐份核对病历号与数量并签字。

九、对违反病历管理规定的，根据医院有关处罚条例进行处罚。

病案复印制度

根据国务院颁发并实行的《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法规，结合我院颁布施行的《病案管理规定》及科室的具体情况，制定病案复印登记制度如下：

一、提供复印的对象、申请复印的步骤、可以复印的内容、复印后审核、盖章及收费标准参见《卫生部、国家中医药管理局文件(卫医发［2002］193号）》第六条；《上海市物价局、上海市财政局、上海市卫生局文件(沪价费［2006］008号）》、.

二、复印病案申请人，应持相关有效身份证明、委托书或法定证明等材料，向社会科提出申请。

三、复印病案申请人须持科主任核准的《客观病历资料复印申请单》后才能复印。

四、核实患者姓名、申请人签名、与患者关系等信息，并确认信息完整;将复印病案申请人的有效证件复印件留档.

五、根据《客观病历资料复印申请单》上选择的内容复印，内容未列出则需用文字补充注明，复印完成后经办人和申请人登记本上双签名，并将《客观病历资料复印申请单》按月装订。

《居民死亡医学证明书》网络直报制度

一、各有关科室必须在患者死亡后出具《居民死亡医学证明书》，第一联复印件在患者死亡后两个工作日内送病案室，病案室专业人员临床医疗制度 第十一章 医技管理

按照ICD—10要求完成死因编码后，在患者死亡后7天内由病案室专职人员完成网络直报。

二、死亡病例报告应用原有用户密码登录进入死亡报告系统，不需要重新申请账号，按照宝山区疾病预防控制中心的相关规范,直接使用《居民死亡医学证明书》进行网络直报。

三、报告内容为全死因报告，用*注明的项目应为必填项目。如是住院患者,住院号应为必填.

四、建立《居民死亡医学证明书》复印件签收制度,病案室设立专门签收簿，有收到日期、编码日期、上报日期和上报审核，确保无迟报和漏报.

五、病案室做好《居民死亡医学证明书》复印件的保存工作。

六、病案室完成每月的死因复核表、直报执行情况表及每季的死亡证填报质量表的填写工作，并及时上交区疾控。

病案库房管理制度

认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国消防法》和《安全生产管理条例》等有关法律、法规。加强科室的科学管理,为临床医疗、教学、科研和医院管理活动等工作的开展，提供高效、安全、便捷的服务,增加安全、防范意识.

一、出院病历经各级医师签字后,即成为终末病历，由病案室归档上架,进入密集柜库房后按住院号排列上架，病案原件原则上不出借。

二、库房外显要位置设置明确的防火警示标志。

三、库房内严禁吸烟及明火产生和带入。

四、库房内必须放置灭火器材，科室成员需熟练掌握灭火器材的使用方法。