连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
主要用于严重全身炎症反应综合征如脓毒症。
5.连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）是CVVH与CVVHD的有机结合，以对流联合弥散方式弥补对小分子清除，并促进中分子清除，可有效清除小、中大分子物质。
主要用于严重全身炎症反应综合征如脓毒症、严重复合伤、心肺复苏后等。
6.连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）在CVVH基础发展起来，通过增加置换液输入量达50～100ml/（kg·h），提高对大、中分子溶质的清除；该置换剂量被认为是“ICU的脓毒症剂量”。
主要用于脓毒症治疗。
7.连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）先应用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆通过吸附器进行吸附（树脂）后返回体内；CPFA能选择性去除内毒素、炎症介质和活化补体，对LPS和TNF-a等大分子清除率高。
主要用于治疗脓毒症。
三、儿童适应证和禁忌证（一）适应证1.肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）主要用于存在高分解代谢、血流动力学不稳定和代谢严重紊乱的AKI；存在严重电解质紊乱或酸碱代谢失衡；严重水潴留如心力衰竭、肺水肿、脑水肿；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；以及外科术后及全身反应综合征或脓毒症合并AKI；药物或毒物中毒引起。
（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、严重外伤后或手术后所致全身炎症反应综合征、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重水电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热、先天性代谢性疾病（甲基丙酸血症、枫糖尿症等）。
脓毒症合并一个或一个以上器官功能不全。
（二）禁忌证CBP无绝对禁忌证，但存在以下情况时使用慎重。
1.无法提供或建立合适的血管通路。
2.无法获得适合于小婴儿的滤器。
3.严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血。
4.恶性肿瘤等疾病的终末期。
四、治疗前准备1.选择合适的治疗对象和治疗时机，以保证CRRT的有效性及安全性。
2.对肾功能、凝血功能、血色素水平、心肺状况、血管条件进行评估。
3.ICU医生或肾脏科医生协助进行血液净化处方。
五、治疗时机1.急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/（kg·h），持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/（kg·h），时间达12小时；其他指征包括：严重酸中毒（pH＜7.20），氮质血症（尿素氮＞30mmol/L），高钾血症（［K＋］＞6.5mmol/L），尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累，无法控制的高热（T＞39.5℃），进展性无法控制的钠失衡，利尿无效的明显脏器水肿，药物过量，凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。
2.脓毒症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS、严重烧伤等危重病患者应及早开始CRRT治疗。
脓毒症的治疗时机目前认为应用的时机为：伴有一个或以上器官功能不全时，即严重脓毒症。
六、血管通路临时导管置管成功是儿童实施CBP的关键步骤。
儿童常用的血管有颈内或股静脉留置双腔导管，青少年还可采用锁骨下静脉。
股静脉或右侧颈内静脉插管为首选，左侧颈内静脉置管易发生胸导管堵塞而发生乳糜胸。
新生儿和婴幼儿采用单针双腔管常存在置管困难、转流时血流不畅（导管失功能），可采用颈内静脉和股静脉联合置入单腔管（表3.2）。
置管时应严格无菌操作，B超引导可提高置管成功率和安全性。
表3.2 新生儿和婴幼儿可用导管型号七、血滤器或血透器选择根据治疗方式选择血滤器或透析器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。
一般体外容量（管路加滤器总容量）不大于10%体液总量，儿童由于血液容量小，其滤器与管道的选择受到限制。
但采用血浆、全血等胶体预充体外循环管路，或采用转流同时进行静脉输注胶体液等方式可使得在小婴儿使用较大体外容量管路成为可能。
目前市售CBP滤器和管路容量（体外总容量）见表3.3。
表3.3 市售CBP滤器和管路容量（体外总容量）八、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择对于CBP前机体凝血状态的评估，对于抗凝剂的量和种类的选择，抗凝剂维持、抗凝后并发症的预防等都具有重要意义。
（二）抗凝方案1.普通肝素采用前稀释的患者，一般首剂量50～100U/kg，追加剂量5～15U/（kg·h），静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量100～125U/kg，追加剂量15～20U/（kg·h），静脉注射；治疗结束前30～60分钟停止追加。
上述方法适用于治疗前凝血功能基本正常的患儿。
对于凝血功能异常的患儿，需根据活化凝血时间（ACT）或白陶土活化凝血时间（APTT）监测进行调整。
可在转流前30分钟测定ACT，观察是否达到170～210秒。
如无达到，可加量直至满足ACT 要求。
抗凝药物的维持剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
2.低分子肝素首剂量60～80U/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射；追加剂量30～40U/kg，每4～6小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
3.无抗凝剂治疗前给予50～100mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注15～20分钟后，再给予生理盐水冲洗管路；血液净化治疗过程每30～60分钟，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。
九、置换液1.电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度（表3.4）。
碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍、缺氧者不宜用乳酸盐。
目前临床上常用的为Ports方案：5%葡萄糖1000ml，生理盐水3000ml，5%碳酸氢钠（或11.2%乳酸钠）250 （150）ml，10%氯化钙10ml，50%硫酸镁1.6ml，10%氯化钾1.5ml/L（酌情增加）。
其离子浓度：钠147mmol/L，钾0～1mmol/L，钙0.7mmol/L，氯105mmol/L，碳酸氢盐36mmol/L，葡萄糖0.2g/L。
透析液可采用百特透析液。
2.置换液钾浓度应根据血钾水平调整，低钾时可采用4mmol/L，正常钾时可采用2mmol/L，尽量不用无钾置换液，氯化钾也可加入透析液中。
高糖置换液不建议使用。
回流至机体的血液应该加温至37.5℃。
管路应该密闭，防止污染。
表3.4 碳酸氢盐置换液成分及浓度十、治疗方式和处方1.治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CBP模式及设定参数。
严重全身反应综合征如脓毒症可选择CVVH、HVHF、CVVHDF、CHFD或CPFA，伴有高分解代谢的急性肾损伤可采用CHFD、CVVHDF等。
2.前稀释与后稀释模式对于CVVH和CVVHDF两种模式，既可以采用前稀释法（置换液从血滤器前的动脉管路输入），也可采用后稀释法（置换液血滤器后的静脉管路输入）。
后稀释法清除效率高、置换液用量小，但容易凝血，故抗凝剂需要加量，超滤速度不能超过血流速度的30%。
前稀释法肝素用量小、不易凝血、滤器使用时间长，但清除效率低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35%者。
建议采用1/3前稀释、2/3后稀释的方式。
3.超滤量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位［ml/ （kg·h）］。
CVVH超滤率至少达到35～45ml/（kg·h）才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用HVHF模式。
4.血流量新生儿10～20ml/min，婴幼儿20～400ml/min，儿童＜20kg：50～75ml/min，＞20kg：75～100ml/min。
置换液流量CVVH及CVVHDF时＞35ml/（kg·h），HVHF置换液流量50～100ml/（kg·h）。
透析液流量：15～20ml/（min·m2）BSA。
超滤速度：新生儿、婴幼儿8～10ml/（min·m2）BSA，儿童10～15ml/（min·m2）BSA。
体外容量：新生儿＜30ml，婴幼儿＜50ml，儿童＜100ml。
十一、操作程序及监测（一）治疗前准备1.建立血管通路，选择合适滤器。
