肾脏替代治疗培训课件

导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄
血液透析适应证
✓ 急性肾损伤和慢性肾衰竭 ✓ 急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等） ✓ 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 ✓ 严重水电解质、酸碱平衡紊乱等
抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血
✓ 最常用的抗凝剂是肝素 ✓ 一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg,每小时追加5
肠内、外营养创造条件 ✓ 以对流清除为主，中、小分子物质同时清除 ✓ 可实现床边治疗与急救
CRRT适应证
✓ 重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿 、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等）
✓ 多器官功能障碍综合征（MODS）
✓ 脓毒症 ✓ 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
✓ 充血性心衰
✓ 急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、 肿瘤溶解综合征等
≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且无毒素 蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分
肾脏替代治疗
✓ 血液透析（Hemodialysis，HD） ✓ 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） ✓ 肾脏移植（Kidney transplantation）
肾移植-终末期肾病的最佳治疗方式
血液透析（hemodialysis，HD）
✓ 利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内 的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时 清除过多的液体
溶质清除原理
弥散：溶质依半透膜两 侧溶液浓度梯度差，从 浓度高的一侧向浓度低 的一侧移动
对流：溶质依半透膜两 侧压力梯度，从压力高 侧向压力低侧移动
血液透析体外循环示意图
✓ 尸体供肾 ✓ 活体供肾
优势：供肾缺血时间短 等待移植时间短 移植时机可选择 组织配型理想，排斥发生率小
肾脏移植受体评估
✓ 肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病 ✓ 术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是
否合并：活动性感染（如病毒性肝炎、结核等）
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT） ✓ 是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净 化技术总称，传统上需24小时维持治疗 ，目前临床上可根据患者病情适当调整 治疗时间。
CRRT特点（相对于普通血透）
✓ 对血流动力学影响小，血渗透压变化小 ✓ 可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为
将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内。一般移植肾位于髂 窝，供肾血管与髂血管吻合，输尿管与受体膀胱或输尿管吻合
成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比于透析患者 生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高
肾脏移植供体评估
• 供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶 性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态
内科学
第五篇 泌尿系统疾病
第十四章 肾脏替代治疗 陈江华
肾脏替代治疗
血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能 成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能
肾脏替代治疗
✓ 血液透析（Hemodialysis，HD） ✓ 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） 肾脏移植（Kidney transplantation）
肾脏替代治疗
✓ 血液透析（Hemodialysis，HD） ✓ 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） ✓ 肾脏移植（Kidney transplantation）
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）
✓ 利用患者自身腹膜 为半透膜的特性， 通过向腹腔内灌注 透析液，实现血液 与透析液之间溶质 交换，同时清除过 多的液体
腹膜透析适应证
✓ 急性肾损伤和慢性肾衰竭 ✓ 无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响
较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭患者可优先 考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定， 明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘 失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等 ✓ 存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损 者，不宜选择腹透
中空纤维透析器
✓ 是发生溶质交换和水分 清除的主要场所
✓ 由透析膜构成的平行中 空纤维束组成
✓ 血液流经纤维束内腔， 而透析液在纤维束外通 行，通过透析膜发生溶 质交换
血液透析液
✓ 多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯 、葡萄糖等物质
✓ 钠离子通常保持生理浓度，其余可根据患者情况 调整
✓ 透析用水纯度对保证透析质量至关重要
～10mg，需根据患者凝血状态个体化调整 ✓ 存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂
量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式
血液透析剂量与充分性
✓ 透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析患者死亡的 常见原因
✓ 血液透析一般每周3次，每次4～6小时
✓ 尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指 标，以1.2～1.4较为理想
血管通路：是进行血透的前提条件。包括：
动静脉内瘘
经皮双腔深静脉导管
理想的血管通路要求有充足的血流量 动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路
动静脉内瘘
✓ 目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺。 ✓ 一般需在开始血透前至少1-3个月行内瘘成形术
经皮双腔深静脉导管
✓ 临时导管：短期紧急使用 ✓ 长期导管：无法内瘘手术或手术失败的长期血透患者
腹膜透析装置
✓ 由腹透管、连接系统、腹透液组成 ✓ 导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最
低位
腹膜透析液
✓ 包括渗透剂、缓冲液、电解质三种组分 ✓ 葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、
2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内 清除水分越多 ✓ 新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂
腹膜透析治疗模式与评估
✓ 治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，
通常剂量为每天6-10L，白天交换3-4次，每次留腹4-6小
时；夜间交换1次，留腹10-12小时。需个体化调整！
✓ 腹膜转运功能评估：腹膜平衡试验（PET），分为高
转运、高平均转运、低平均转运、低转运四种类型
✓ ✓透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）