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图文解析延髓梗死的临床特点及预后的研究进展中外医疗神经病学医学网作者：邓青,刘佳,杨君素延髓(medulla oblongata)位于脑干下端,连接脑桥和脊髓,是人类的生命中枢,其血供较中脑、脑桥丰富。
延髓解剖结构复杂,神经纤维密集,血管血供复杂,发生缺血损害时临床表现复杂多样,且容易累及呼吸中枢导致预后差。
延髓梗死分为外侧梗死( lateral medullary infarction, LMI) 和内侧梗死( medial medullary infarction,MMI),其中延髓外侧梗死(LMI)为延髓梗死的常见类型,占延髓梗死的75%。
延髓梗死的临床表现与梗死部位相关,依据不同梗死部位及出现的不同临床表现命名为各类延髓梗死综合征,其预后差异较大,与血栓形成的部位、侧支循环的建立、临床治疗及并发症均密切相关。
近年来随着人们关注度的提升及影像学技术的发展,各类延髓梗死的报道逐渐增多,主要集中于不典型症状、少见延髓综合征及其预后的报道,对指导临床早期诊断、精准定位、个体化评估、治疗及预测预后具有重要意义。
为加深对延髓梗死的认识,该文就各延髓梗死综合征的临床特点及预后的研究进展做一综述。
延髓(medulla oblongata)含有较多密集的神经核及神经纤维,包括舌下神经、皮质脊髓束、脊髓丘脑束、疑核、前庭神经核、网状纤维、三叉神经脊束核、脊髓小脑束、内侧丘系等。
延髓主要血供来源于双侧的椎动脉、小脑下后动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉及其发出的分支,包括前内侧支(也称旁正中支)、前外侧支、外侧支和背侧支,且侧支循环丰富。
根据血供的分布,可将延髓分为腹内侧、腹外侧、外侧和背侧 4 部分。
在影像学矢状位可将延髓分为 3 部分: 上段为延髓脑桥沟至小脑下脚,中段为小脑下脚至下橄榄,下段为下橄榄至枕骨大孔。
延髓解剖结构复杂,神经核团及纤维分布密集,导致延髓梗死临床表现复杂多样,尤其 MMI 临床表现大多不典型,误诊率高。
病例分析患者，刘某，女，63岁，病例号558644主诉：头晕11天，加重伴意识不清5天。
现病史：患者11天前在家休息时突发头晕，视物旋转，伴耳鸣及恶心呕吐，为胃内容物，赴当地医院查头颅CT“未见异常”，予“阿魏酸钠片”等治疗，仍有阵发性头晕呕吐，每次持续1-3分钟，每天5-6次，无发热。
6天前头晕加重，呈持续性，站立及端坐不稳，向前后倒。
5天前出现睡眠增多，呼之尚能应答，言语不清、饮水呛咳。
急诊拟“脑梗死”予“醒脑静、舒血宁”等治疗。
症状无明显好转，收住入院。
既往史：高血压病史20余年，高血脂病史15年，有冠心病、心梗病史10年，长期服用阿司匹林片。
查体：T36.5℃, 嗜睡，双瞳孔不等大，右侧2mm，左侧3mm，对光反射灵敏，右侧眼裂较左侧小，眼球各向活动到位，向右侧视可见水平眼震，双额纹及鼻唇沟对称，右侧面部痛觉减退，构音不清，软腭上抬差，右侧咽反射差，伸舌居中，转头耸肩可，四肢肌力V级，双侧指鼻试验均不准，四肢腱反射对称（+），病理征未引出。
左侧偏身痛觉减退。
颈无抵抗，克氏征（－），布氏征（－）。
辅助检查：血生化：总胆固醇5.26mmol/L，低密度脂蛋白3.39mmol/L，血糖7.1mmol/L影像学：头颅CT：脑内多发腔隙性脑梗死头颅MRI：右侧延髓及小脑半球长T1T2病灶，DW相高信号（如图）。
考试要求：请学生汇报病例特点（15分）、定位诊断（15分）、定性诊断（10分）和鉴别诊断（10分），进一步检查和治疗原则（10分），并回答考官提问（40分）。
问题1.缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础是什么?（20分）问题2.脑卒中延髓背外侧综合征是哪条血管病变引起？（20分）参考答案一、病例特点（15分）：1.老年女性，急性起病，既往高血压、高血脂、冠心病史。
2.患者休息时突发眩晕，逐渐加重，并出现站立不稳、意识障碍、吞咽障碍和构音障碍。
3.查体：嗜睡，双瞳孔不等大，右侧2mm，左侧3mm，对光反射灵敏，右侧眼裂较左侧小，眼球各向活动到位，向右侧视可见水平眼震，双额纹及鼻唇沟对称，右侧面部痛觉减退，构音不清，软腭上抬差，右侧咽反射差，伸舌居中，转头耸肩可，四肢肌力V级，双侧指鼻试验均不准，四肢腱反射对称（+），病理征未引出。
•论著.双侧延髓内侧梗死临床分析温蒲圆刘宏毕喜壮邵华飞曲蕴慧褚文政【摘要】目的分析并探究双侧延髓内侧梗死(BMMI)的血管病因、临床表现、MR1特征和预后，以期提高BMMI的早期诊断率。
方法对青岛大学附属烟台毓璜顶医院诊治的14例BMMI患者临床资料进行分析：结果BMMI血管病因以动脉粥样硬化为主；临床症状表现为四肢瘫痪、舌瘫、感觉异常、头晕、构音障碍、饮水呛咳等，危重时出现呼吸衰竭°头颅DWI示双侧延髓内侧可呈特征性“心型”、“Y”字型、“V”字型或倒“八”字型高信号影。
出院NIHSS评分、卒中进展(尤其呼吸衰竭)为BMMI的预后不良因素。
结论BMMI临床少见，临床表现多样，预后较差；头颅MRI为其主要的影像学检查，有助于早期诊断：【关键词】脑梗死；双侧延髓内侧；临床表现；DWI；预后不良因素中图分类号：R743.32文献标识码：A文章标号：1006-351X(2021)03-0143-0Clinical analysis of14patients with bilateral medial medullary infarctionWen Puvuan,Liu Hong,Bi Xizhuang,Shao Huafei,Qu Yunhui,Chu WertzhengDepartment of N eurologic the Intensdive Care Un i t,the Yuhuangding of Yanta,Shandong264000,ChinaCorresponding author:Chu Wenzheng,Ernail:bzchu@[Abstract]Objective To improve the early diagnosis of BMMI by analyzing and discussing its vascularetiology,clinical manifestation,MRI features and prognosis.Methods Clinical data of14BMMI patients admitted byYuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University was analyzed retrospectively.Results Atherosclerosis was themain pathogenesis of BMMI;The clinical manifestations of BMMI were mainly quadriplegia,tongue paralysis,dizziness,dysarthria,drinking water cough,etc,respiratory failure in critical cases.Brain diffusing weighted imaging(DWI)showed typical"heart-"shape,"Y-"shape,"V-"shape and"reversed eight-"shape of hyperintensities.NIHSSscore at discharge and stroke progression(especially respiratory failure)were the possible poor predictors of BMMIprognosis.Conclusions BMMI is rare in clinic with diverse clinical manifestations and poor prognosis.Brain MRI isthe main imaging examination method,which is helpful for early diagnosis.[Key words]Cerebral infarction;Bilateral medial medulla oblongata;Clinical manifestation;DWI;Poorprognostic factor延髓侧支循环好，血供丰富，临床上延髓梗死较为少见，约占椎-基底动脉系统梗死的5%。
进行性延髓麻痹1例误诊分析*导读：进行性延髓麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽困难、构音不清及面肌和咀嚼肌的无力。
……1 病历摘要患者男,22 岁,病程2 年。
首发症状为声音嘶哑,饮水呛咳,且渐进性加重。
初次就诊内科体检无异常,神经系统检查咽反射稍减弱,舌肌无明显萎缩,无舌肌纤颤,颅神经检查未见异常,四肢肌力,肌张力无异常,浅、深反射对称,无病理征。
由于疲劳试验及药物试验可疑,故拟诊为重症肌无力,并行相应治疗,但疗效欠佳。
其治疗特点:在激素治疗初始阶段有一定疗效,当撤减激素时,症状反复。
患者在我院门诊治疗过程中,声音明显嘶哑,饮水呛咳,流涎,咀嚼及讲话困难,体征:咽反射亢进,舌肌萎缩,可见明显舌肌纤颤,下颌反射亢进,其他体检无特殊变化。
故重新分析患者病情变化特点,再行药物试验、肌电图电生理检查及其他相应检查,确诊为进行性延髓麻痹。
2 讨论进行性延髓麻痹是运动神经元病变的一种非常少见的类型,通常表现为肌萎缩性侧索硬化症已发展到晚期,他属于神经系统变性疾病,发病年龄多在10～50 岁,而重症肌无力是一种自身免疫性疾病,发病年龄通常为20～40 岁及40～60 岁两个高峰,由于发病早期临床表现不典型,从常见病、多发病的角度来考虑,易诊断为重症肌无力。
进行性延髓麻痹,其病变为侵犯脑桥和延髓运动神经核及皮质延髓束,而重症肌无力临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳,具有活动后加重,休息时减轻及晨轻暮重的特点,他可以仅表现为延髓肌单独受侵犯。
由于延髓麻痹的早期,其颅神经运动核、皮质延髓束受损不一定同步,且损害不完全,程度较轻,因此,临床表现早期并无明显舌肌萎缩、舌肌纤颤,咽反射可以表现为减弱或无明显变化,疲劳试验、药物试验可以表现为可疑阳性。
这样,极易诊断为重症肌无力,只有随着病情发展,受损部位的损害不断的完全,从而出现比较典型的真性球麻痹与假性球麻痹并存的表现,此时已易于明确诊断。
脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。
病变水平的高低可依受损脑神经进行定位，如第Ⅲ对脑神经麻痹则病灶在中脑；第V、VI、VII、VIII对脑神经麻痹则病灶在脑桥；第IX、X、XI、XII对脑神经麻痹则病灶在延髓。
脑干病变多见于血管病、肿瘤和多发性硬化等。
首先，我们需了解临床上最常见的延髓综合征包括两个，即延髓背外侧综合征，又称Wallenberg syndrome（瓦伦贝格综合征）；延髓内侧综合征，又称Dejerine syndrome（德热里纳综合征）。
【记忆诀窍：洼地（W，D）】其次，我们需掌握一些重要的“共性”和“个性”的知识，即有些结构贯穿脑干全程，有些结构仅出现在脑干的某个层面。
1、共性：即贯穿脑干全程的结构（1）贯穿脑干的传导束1）下行传导束①锥体束：支配随意运动；②红核脊髓束：支配肢体的屈肌运动；③顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动；④中央被盖束：主要是锥体外束，连接红核和下橄榄核。
2）上行传导束①脊髓丘脑束：支配对侧肢体痛觉、温度觉；②内侧丘系：支配对侧肢体深感觉和精细触觉。
3）含上下行传导束的结构①内侧纵束：协同眼球的运动和头颈部的运动；②网状结构：分为 a.上行网状激活系统：保持觉醒；b.下行网状激活系统：它对肌肉紧张有易化和抑制两种作用，即加强或者减弱肌肉的活动状态；③自主神经传导束：调节唾液分泌；调节血压；调节自主神经功能：呼吸、吞咽、呕吐反射、摄食等。
（2）贯穿脑干的颅神经核：三叉神经核（包括中脑核、感觉主核、脊束核）。
三叉神经感觉纤维：第1级神经元位于三叉神经半月节，三叉神经半月节位于颞骨岩尖三叉神经压迹处，颈内动脉的外侧和海绵窦的后方。
三叉神经半月节与脊髓后根神经节相似，含假单极神经细胞，其周围突分为眼神经、上颌神经和下颌神经三个分支，分布于头皮前部和面部的皮肤及眼、鼻、口腔内黏膜，分别经眶上裂、圆孔及卵圆孔入颅。
20例延髓梗死的临床及预后分析摘要】目的探讨影响延髓梗死患者临床及预后的因素。
方法回顾性分析20例延髓梗死患者的临床及影像学资料。
结果本组患者均急性或亚急性起病，以眩晕起病多见，饮水呛咳、吞咽困难者病情相对较重。
延髓部位的梗死以延髓背外侧多见，但预后均较好。
少见的双侧延髓梗死及内侧梗死预后较差。
结论延髓病变的预后与梗死部位密切相关，靠近背外侧的延髓梗死相对预后较好，双侧的延髓梗死预后不良，合并其他重要部位梗死及出现感染等并发症的患者预后较差。
【关键词】延髓梗死临床特征血管变异预后延髓梗死因其临床症状的复杂性不易早期确诊，但随核磁技术特别是DWI的广泛应用，使延髓梗死的诊断不再困难。
本文以2011年至2012年收集的20例的延髓梗死患者为研究对象，对其临床特点及预后进行分析。
1 临床资料1.1 研究对象 2011年至2012年12月本院神经内科住院患者，经临床检查和头颅MRI检查证实为延髓部位梗死，排除既往脑卒中遗留明显神经功能缺损者。
1.2 一般资料本组患者共20例，男18例，平均年龄57.1岁，女2例，平均年龄54岁。
年龄分布为42～73岁。
其中有高血压病史10例，吸烟史10例，饮酒史（大量饮酒史2例）8例，糖尿病病史2例，既往引起临床轻微症状的脑梗死病史2例，冠心病1例，甲亢病史2例（均有青霉素过敏史），头部外伤史2例，下肢静脉血栓史1例。
1.3 临床表现本组患者均急性或亚急性起病，主要症状表现有眩晕13例，恶心7例，呕吐6例，饮水呛咳、吞咽困难10例，构音障碍9例，头痛6例，复视3例。
检查体征有眼震10例，左眼外展部分受限1例，咽反射消失8例，腭肌瘫痪8例，共济失调11例，感觉障碍13例（5例交叉，8例不交叉），Horner征8例，轻偏瘫6例，四肢瘫3例，呃逆3例，病理征5例。
1.4影像学检查 19例患者于首诊当日急查头颅CT，均未发现责任病灶，有6例显示基底节区、侧脑室体旁、顶枕叶、脑干、小脑等处有腔隙性梗死灶或软化灶。
延髓受压注意事项
延髓是大脑和脊髓之间的连接部分，它控制了许多重要的自主神经系统功能，包括呼吸、心跳和消化。
如果延髓受到压迫，可能会引起严重的健康问题。
以下是延髓受压时需要注意的事项：
1. 寻求紧急医疗救助：如果怀疑延髓受压，请立即寻求医疗救助。
延髓受压可能是严重的疾病或创伤的结果，需要专业医生的评估和治疗。
2. 避免头部和颈部的外伤：外伤是延髓受压的常见原因之一。
要避免头部和颈部的外伤，避免从高处摔落或受到打击。
3. 注意体位和姿势：姿势和体位对延髓的压力有一定影响。
某些头部和颈部位置可能会增加延髓的受压风险，因此要避免长时间保持不良姿势，如弯腰过度、低头看手机等。
4. 管理颈椎疾病：颈椎疾病可能增加延髓受压的风险。
如颈椎间盘突出、颈椎骨质增生等。
要正确管理和治疗颈椎疾病，遵循医生的建议。
5. 避免长时间压迫颈部：长时间的颈部压迫，如佩戴过重的项链或头带等，可能导致延髓受压。
要避免长时间压迫颈部，选择合适的装饰品和使用正确的姿势。
6. 遵循医生的建议：如果已经被诊断出延髓受压或相关疾病，请严格遵循医生
的建议和治疗方案。
尽量避免自行调整治疗或停止药物。
7. 注意症状变化：延髓受压可能引起头痛、呼吸困难、肌肉无力、声音嘶哑等严重症状。
如果症状有变化或变得更加严重，请及时就医。
以上是延髓受压时需要注意的事项，但请注意，这并不代表医学建议。
如果怀疑延髓受压或有相关疾病，请咨询专业医生的意见和建议。
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延髓病变8种感觉障碍临床表现和解剖定位延髓病变8种感觉障碍临床表现和解剖定位引言延髓病变出现感觉障碍临床表现多种多样，除经典的交叉性感觉障碍外，还表现为同侧肢体感觉异常、对侧或双侧面部感觉减退或缺失、传导束型感觉障碍、节段性感觉障碍等。
与延髓解剖密切相关，在延髓平面，除躯干和四肢的感觉传导束（脊髓丘脑束、内侧丘系）外，还增加了头面部的感觉传导束。
后者包括未交叉的三叉神经脊髓束及其核与交叉的三叉丘系。
延髓平面感觉传导通路1、脊髓丘脑束、内侧丘系、三叉神经脊髓束及其核、三叉丘系传导通路及横断面位置关系如图所示：2、脊髓丘脑侧束在延髓的排列为下肢在外，上肢居中，颈部在内，如上图所示。
8种感觉障碍临床表现和解剖定位1临床表现：交叉性感觉障碍（病灶同侧面部+对侧躯体交叉性感觉障碍）解剖定位：三叉神经脊束及其核+脊髓丘脑束2临床表现：病灶同侧面部感觉障碍解剖定位：三叉神经脊束及其核3临床表现：病灶对侧偏身感觉障碍解剖定位：脊髓丘脑束+三叉丘系4临床表现：病灶同侧面部+对侧偏身感觉障碍解剖定位：三叉神经脊束及其核+脊髓丘脑束+三叉丘系5临床表现：病灶对侧面部+对侧胸腰段平面以上躯干、肢体感觉障碍解剖定位：三叉丘系+脊髓丘脑束内侧（颈、胸、上肢）6临床表现：病灶对侧胸腰段平面以下躯干、肢体感觉障碍解剖定位：脊髓丘脑束外侧（腰、骶、下肢）7临床表现：病灶同侧面部+对侧胸腰段平面以下躯干、肢体感觉障碍解剖定位：三叉神经脊束及其核+脊髓丘脑束外侧（腰、骶、下肢）8临床表现：病灶对侧分离性感觉障碍（深感觉障碍，痛温觉正常）解剖定位：内侧丘系。
