肝脏良性占位性病变的诊断与治疗_钱建民

4. 肝脂肪瘤：肝脂肪瘤多无临床症状，肿瘤由成熟的 脂肪细胞构成。CT 检查中，其 CT 值较低，为所有肝内肿 瘤中最低者，增强 CT 扫描无强化。MRI 检查中，其 T1WI、 T2WI 为高信号，与腹膜后和皮下脂肪相似，脂肪抑制后成 低信号，病灶边缘清晰。肝脂肪瘤有时难与脂肪肉瘤等恶性 疾病鉴别，手术切除为其最佳治疗方案。
5. 肝局灶性结节状脂肪浸润：肝局灶性结节状脂肪浸 润也称局灶性脂肪肝，是由于脂质代谢异常导致过多的甘 油三酯在肝细胞内聚集引起，多与肥胖、糖尿病、酗酒、营养 不良等因素有关。肝局灶性结节状脂肪浸润可累及肝的一 段、一叶或两个以上的段或叶，也可呈单发或多发的小灶状 分布，诊断上易与其他良性病变和肝癌相混淆。典型 CT 表现为特征性脂肪样低密度、无占位效应及非球形病灶。 CT 增强扫描可见病灶内有正常门静脉分支，邻近血管无受 压移位。MRI 化学位移成像中的同相位 T1WI 和反相位 T1WI 对其诊断具有较大价值，脂肪浸润灶在 MRI 同相位 T1WI 上呈等信号，在反相位 T1WI 上则呈低信号 [13]。诊断 明确后可行病因治疗，如减肥、戒酒、应用针对代谢综合征 的药物等。
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像学检查，但 CT、MRI 并不具备特异性，且呈典型影像学 表现的 HCA 少于 50%[17]。对于无肝炎病史患者，AFP 阴 性，增强 CT 示肿瘤界限清楚，周围无卫星灶，动脉期迅速均 匀强化，门静脉期及延迟期扫描呈均匀一致的低或等密度表 现 , 应首先考虑 HCA[18]。新型肝脏特异性 MRI 对比剂，如 钆贝葡胺、超顺磁性氧化铁、锰福地匹三钠等的应用可明显 提高 HCA 的诊断率 。 [19] 病理学检查主要表现为排列紊乱 而失去正常肝小叶结构的肝细胞，门静脉和胆管结构缺如。 虽然 HCA 为良性肿瘤，但仍有破裂出血及恶变可能，大多 数学者主张尽早手术切除。手术切除方式根据肿瘤的大小、 部位及患者的全身情况而定，可采用局部切除或肝段、肝叶、 半肝切除术。原则上远端切缘应距肿瘤边缘 1 cm 以上。无 法切除的巨大肿瘤可行肝动脉结扎或栓塞术。弥漫性多发 或超过半肝的 HCA 可行肝移植术。
6. 肝结核瘤：肝结核瘤为继发于肺部、肠道或其他脏器 的结核播散至肝脏形成的粟粒样结核融合而成的单个或多 个结节，病灶中心为干酪样坏死，不同时期可表现为液化坏 死（结核性肝脓肿）、纤维组织增生及钙化等，周围有纤维组 织包裹。肝结核瘤多见于青年女性，主要表现肝区疼痛伴低 热、乏力、体重减轻等，一部分患者可伴肝、脾肿大。CT 的 特征性改变为“粉末状”钙化，但出现的几率较低。CT 增 强扫描动脉期多无强化表现，门静脉期和延迟期边缘强化和 ( 或 ) 分隔强化。对怀疑肝结核瘤患者可行结核菌素试验及 血清抗结核抗体检测，阳性结果有参考价值，但阴性并不能 排除肝结核瘤。肝结核瘤多需手术治疗，如无其他器官活动 性结核者以局部切除为主，病变较大时也可行非规则性肝段 或肝叶切除术。结核性肝脓肿如难以切除可行脓肿切开引 流术，术后给予正规抗结核治疗以防止结核播散。
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肝脏良性占位性病变的诊断与治疗
钱建民 乔英立
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讲座
肝脏占位性病变是医学影像学诊断术语，指超声、CT 或 MRI 等影像学检查时，肝实质内检出的异常回声区、密度 区或信号区。肝脏占位性病变分为良性占位性病变和恶性 占位性病变，肝脏良性占位性病变进一步分为肝瘤样病变和 肝良性肿瘤。临床上肝脏良性占位性病变相对少见，约占肝 脏占位性病变的 4%～5%[1]。近年来随着影像学诊断技术 的发展和健康体检的普及，其检出率逐渐升高。一些常见的 肝脏良性占位病变如肝血管瘤、肝囊肿等，均能及时得到确 诊与治疗。然而，由于肝脏良性占位病变种类较多，术前鉴 别诊断困难，特别是一些少见、罕见的病种，容易被误诊，给 患者带来沉重的精神及经济负担。如何提高肝脏良性占位 性病变的鉴别诊断，选择合适的治疗方式，已成为肝胆外科 医师关注的热点。为此本文对常见的肝脏良性占位性病变 的诊治要点作一阐述。
4. 肝假性淋巴瘤：肝假性淋巴瘤也称为反应性淋巴样 组织增生，并非真正肿瘤，由多克隆来源的淋巴细胞组成。 其病因尚未明确，可能与感染、自身免疫性疾病有关。可合 并肝炎或其他器官恶性肿瘤。术前诊断比较困难，容易误 诊为肝细胞癌（肝癌）或转移性肝癌。对于伴有自身免疫 性疾病、糖尿病或病毒感染的患者，特别是女性患者，肝单发 小病灶，边界清楚，进展缓慢，肿瘤标志物检查阴性以及 CT 增强扫描仅在动脉期有轻度强化者应高度怀疑肝假性淋巴 瘤。目前其最有效的治疗方法为手术切除。肝假性淋巴瘤 预后良好，但需定期随访。
2. 肝孤立性坏死结节：SNN 病因目前尚不明确，推测可 能与血管病变、创伤、感染或免疫等原因造成肝组织凝固性 坏死，继而出现机体防御反应，纤维包裹凝固坏死并使之局 限化有关；多见于 50～70 岁男性，一般无特异性临床症状。 影像学检查中超声造影呈 3 期无血流灌注区，可有效地与肝 内其他实性占位性病变相鉴别 [8]。MRI 最具诊断价值，其 特征性表现为 T1WI、T2WI 均为等或低信号，增强后病灶 无强化 [9]。病理学检查表现为病灶中心为凝固性坏死结节， 周围为纤维组织形成的包膜。SNN 为良性病变，术前如能 明确诊断则可随访观察。诊a.j.issn.2095-3232.2014.02.015 基金项目：国家自然科学基金（81270530） 作者单位：200040 上海，复旦大学附属华山医院肝胆外科 通讯作者：钱建民，Email：docjimi@
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灶直径大于 3 cm 者则需手术切除。 3. 肝炎性假瘤：IPL 是指各种炎症因子引起的，以肝脏
局部组织炎症细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的瘤样 病变。IPL 确切病因尚不清楚，可能与感染、自身免疫有关； 可发生于任何年龄，以 40～70 岁多见，多为单发，亦可多 发。临床症状轻重不一，主要表现为上腹部疼痛不适、低热， 可伴呕吐。超声造影检查中 IPL 有多种灌注类型，其典型表 现为病灶各期均无增强，特异度较高 [10]。MRI 在其诊断和 鉴别诊断中具有重要价值，在 T1WI 上病灶多为略低或等信 号，其内信号不均；T2WI 上病灶信号多样，多呈略高信号， 也见略低信号或等信号；动态增强扫描可见门静脉期及平衡 期病灶有轻至中度强化，此时病灶最具特征性的表现为周边 不规则环形强化、偏心结节状强化或中心核心样强化 。 [11] 病理学检查表现为胶原纤维组织增生，淋巴细胞和嗜酸性粒 细胞浸润，小血管和胆管增生。鉴别困难时可行超声引导下 穿刺活组织检查（活检）。IPL 极少恶变，预后良好。穿刺 活检明确诊断后可采取保守治疗，无法明确诊断时可尝试使 用抗生素、肾上腺皮质激素进行诊断性治疗 。 [12]
3. 肝血管平滑肌脂肪瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤为一种 少见的良性间叶性肿瘤，由不同比例的厚壁血管、平滑肌细 胞及脂肪细胞混合组成，其临床特征及影像学诊断均缺乏特 异性，术前诊断困难。对于无肝炎病史的患者，肿瘤标志物 检查阴性、影像学检查提示肿瘤内存在脂肪成分和异常血 管，应首先考虑肝血管平滑肌脂肪瘤 [20]。由于肝血管平滑 肌脂肪瘤有破裂出血、恶变的可能 [21-22]，目前大多数学者仍 主张早期手术治疗。
二、肝良性肿瘤 1. 肝血管瘤：肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，约占 82.9%[1]。肝血管瘤可发生于任何年龄，以 30～50 岁女性多 见。目前其发生机制尚不完全清楚，一般认为与先天性血管 发育异常有关。大多数患者瘤体生长缓慢，症状轻微，增大 后主要表现为肝肿大压迫邻近器官引起的腹部不适、腹痛等 症状。肝血管瘤超声检查表现多为高回声，较大的肝血管瘤 切面可呈分叶状，内部回声以高回声为主，或出现不规则的 结节状或条块状低回声区，有时还可出现钙化高回声及后方 声影。CT 增强扫描典型表现为动脉早期病灶边缘出现结节 状强化，随着时间延长，强化灶相互融合，逐渐向病灶中心推 进，强度逐渐降低，数分钟后整个肿瘤均匀强化，强化密度也 继续降低，可高于或等于周围正常肝实质的强化密度，整个 对比强化过程呈现“早出晚归”的特征。根据病史、临床表 现，并结合超声或 CT 检查，一般不难诊断。迄今尚无肝血 管瘤恶变的报道。肿瘤直径 5 cm 以下、无症状的肝血管瘤 可随访观察。对于临床症状明显、生长迅速、肿瘤直径大于 5 cm 或不能完全排除恶性者，应进行治疗。肝血管瘤的治 疗方法包括手术切除、介入、放射等治疗方法，具体方法的选 择应根据肿瘤的大小、部位及患者全身情况而定。 2. 肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）：HCA 临床少见，普通人群发病率为 1/100 万。国外文献报道长期 服用避孕药物的女性发病率为（3～4）/10 万 [14]。HCA 的 危险因素包括代谢性疾病（如糖原贮积症、家族性糖尿病 等）、使用雄激素与同化激素（如甲睾酮）。最近有文献报道， HCA 存在某些基因异常 。 [15-16] 大多数 HCA 患者无肝炎病 史，无明显临床症状，肿瘤标志物检查阴性，诊断主要依赖影
一、肝瘤样病变 肝 瘤 样 病 变 为 一 类 由 炎 症、感 染、发 育 异 常 或 其 他 不 明原因导致的肝实质、胆管或间质细胞的非肿瘤增生性病 变。Cong 等 [1] 报道的 31 901 例肝脏占位性病变患者中， 肝瘤样病变占 4.3%。肝瘤样病变包括肝局灶性结节性增 生（focal nodual hyperplasia，FNH）、肝 孤 立 性 坏 死 结 节 （solitary necrotic nodule，SNN）、肝炎性假瘤（inflammatory pseudotumour of liver，IPL）、肝局灶性结节状脂肪浸润、肝 结核瘤等肝实性占位性病变和肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病等 肝囊性占位性病变。肝囊性占位性病变结合病史、体征和辅 助检查，明确诊断不难，在此不再赘述。 1. 肝局灶性结节性增生：FNH 在成人中的发病率仅次 于肝血管瘤 [2]。国外学者报道 FNH 多见于生育期女性，尤