肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识(2016版)

超声对肝脏良性占位性病变的诊断与病理对照
陈腾;李群;郭争捷
【期刊名称】《中国超声诊断杂志》
【年(卷),期】2003(004)010
【摘要】目的:讨论肝脏部分良性占位性病变的超声表现及病理基础.方法:回顾性分析18例肝脏良性占位病变,结合B超检查与病理结果相对照.结果:18例肝脏良性占位病变经超声引导穿刺活检获得确诊,其中肝血管瘤3例,非均匀性脂肪肝4例,肝硬化增生结节4例,炎性坏死病灶6例,局限性结节性增生1例.结论:超声对肝脏不典型病例的诊断存在一定困难,确诊有赖于对病灶的穿刺活检.
【总页数】3页(P757-759)
【作者】陈腾;李群;郭争捷
【作者单位】361001,福建省,厦门市中医院;361001,福建省,厦门市中医院;361001,福建省,厦门市中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R57
【相关文献】
1.肝脏良性囊性占位性病变的超声诊断 [J], 韩志红
2.超声诊断甲状腺占位性病变及病理对照研究 [J], 魏莉;孟宪杰;马哲
3.肝脏良性实质性占位性病变的超声表现 [J], 李相群
4.肝脏良性实质性占位性病变的超声表现 [J], 李相群
5.超声造影与彩色多普勒超声、常规超声在肝脏占位性病变诊断中的应用价值比较[J], 周广新; 许宇光
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。

1 循证医学证据级别与推荐强度2 BOL的分类BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。

值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。

3 BOL的诊断要点BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。

我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。

腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。

多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。

MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。

PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。

实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。

当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。

对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。

4 BOL的鉴别诊断BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。

因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。

实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。

肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。

5 BOL的处理原则推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。

肝脏良性肿瘤的诊断与治疗专家共识（2015版）执笔：周伟平刘连新温浩郑树国随着现代影像学技术的发展，肝脏良性肿瘤的检出率也大大提高在肝脏良性肿瘤的诊治存在着诊疗意见不统一，诊疗手段不规范的现象，甚至见于同一单位的不同科室之间。

在肝脏一些良性肿瘤中存在过度治疗的现象。

目前还缺乏有关肝脏良性肿瘤诊治的高级别循证医学证据，同时未制定相关的诊治指南，因此有必要制定相应的诊治指南以规范治疗。

1肝脏良性肿瘤的分类1.1按肿瘤起源分类世界卫生组织对消化系统肿瘤组织学分类进行了4次修订（1978、1994、2000、2010），反映了对消化系统肿瘤包括肝肿瘤认识的提高。

根据世界卫生组织（2010）消化系统肿瘤组织学分类，源自上皮的肝良性肿瘤有：肝细胞腺瘤，肝局灶性结节增生（FNH），胆管腺瘤，胆管微囊腺瘤，胆管腺纤维瘤。

源自上皮的癌前病变有：异形增生结节，胆管内乳头状瘤，胆管黏液囊性瘤。

源自间叶的良性肿瘤有：血管平滑肌脂肪瘤，海绵状血管瘤，婴儿型血管瘤，炎性假瘤，淋巴管瘤，淋巴管瘤病，间叶错构瘤，孤立性纤维肿瘤。

源自生殖细胞的良性肿瘤有：畸胎瘤，卵黄囊瘤（内胚窦瘤）[1]。

1.2按真性、假性肿瘤分类丛文铭按真性、假性肿瘤将肝脏良性占位性病变分为真性肿瘤和瘤样病变。

真性肿瘤有：肝细胞性肿瘤（肝细胞腺瘤、肝腺瘤病），肝内胆管上皮性肿瘤（胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管乳头状瘤病、胆管腺纤维瘤），肝脏血管、淋巴管性肿瘤（海绵状血管瘤、婴儿血管内皮瘤、淋巴管瘤和淋巴管瘤病），肝脏肌、纤维、脂肪性肿瘤（平滑肌瘤、孤立性纤维性肿瘤、脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤），肝脏神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤），肝脏内分泌肿瘤（嗜铬细胞瘤、肾上腺残余瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤），肝脏杂类肿瘤（良性混合瘤、畸胎瘤、间皮瘤、髓外浆细胞瘤、滤泡性树突细胞瘤、黏液瘤、软骨瘤）。

瘤样病变有：肝细胞瘤样病变（局灶性结节性增生、结节型再生性增生、部分结节性转化、大再生结节、代偿性肝叶或段增生、局灶性脂肪变），胆管性瘤样病变（胆管错构瘤、单纯性肝囊肿、多囊性肝病、Caroli病、胆汁瘤等），肝脏杂类瘤样病变（间叶性错构瘤、炎性假瘤、假性淋巴瘤、假性脂肪瘤、孤立性坏死结节、肝紫癜、囊型包虫病、肝脓肿等）[2]。

最新：肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识肝癌的发生与肝内癌前病变的形成密切相关，肝癌癌前病变的相关临床及基础研究发展较快，诊断和治疗的理念和具体技术方法也随之有了新的变化和进展。

《肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识（2023版）》是在2020年第一版的基础上进行的更新，主要提出了以下推荐意见。

肝细胞癌（HCC）癌前病变的定义推荐意见1：HCC癌前病变通常发生在慢性肝炎和肝硬化的基础上，根据目前临床病理学领域的研究进展，建议将低度异型增生结节（LGDN）＞高度异型增生结节（HGDN）和B-连环蛋白（β∙catenin）高表达的肝细胞腺瘤（HCA）定义为HCC的癌前病变（专家共识度：87.38%）oHCC癌前病变的筛查推荐意见2:对于HCC高风险和极高风险人群，包括各种慢性肝炎、酒精性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）所致的肝硬化患者、β-catenin高表达的HCA,以及HBV和/或HCV慢性感染且年龄》40岁者，应该进行常规影像学随访和联合肿瘤标志物AFP、PlVKA-II及AFP-L3筛查；筛查间隔时间建议为3〜6个月（专家共识度：97.09%）o 推荐意见3:HBV/HCV合并肝硬化患者，不管有无经过抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）,均应按高危人群定期随访进行HCC癌前病变的早期筛查（专家共识度：99.82%）o推荐意见4：肝硬化失代偿期（Child-PUghB〜C级）发生HCC的风险更大。

由于这些患者存在肝功能衰竭或难以控制的并发症，不能接受根治性治疗，但从这部分患者早诊早治的获益上看，尽管成本较高，仍需按风险人群进行动态监测（专家共识度：96.11%）oHCC癌前病变的诊断推荐意见5:病理学检查是诊断HCC癌前病变的金标准。

为提高肝内结节病变性质诊断的准确性，对需行肝活检的患者，建议行粗针穿刺，应包括病变区域和与周围肝组织交界区域，尤其是对HGDN和早期HCC（eHCC）的诊断，需要经验丰富的病理学专家谨慎判断。

㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了 可视化㊁可量化㊁可控化 的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８ ５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０ ０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％ ６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％ ４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１ ５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５ ３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３ ９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０ ０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０ １分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３ ４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０ １６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５ ８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０ ２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２ ４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ ９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１ ０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体 透视 肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％ ２５％（ＲＥＳ＝０．２ ０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０ ２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％ ２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％ ３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％ ４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１ ０ ２ ０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１ ０ｃｍ（至少０ ５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２ ０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反 Ｌ 形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧 Ｌ 形切口或腹上区 奔驰形 切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。