心理问题学生 家长知情同意书

心理辅导知情同意书样本
尊敬的家长/监护人：
您好！感谢您选择我们的心理辅导服务。

为了确保您和您的孩子对我们的服务有充分的了解，并保护当事人的权益，我们需要您在接受心理辅导之前签署此知情同意书。

请您详细阅读以下内容，并在同意接受心理辅导的基础上签署此同意书。

1. 我们的心理辅导服务旨在提供专业的心理支持，帮助儿童/青少年解决各类心理问题。

2. 心理辅导过程中，心理咨询师将根据儿童/青少年的具体情况，进行个别或小组辅导，使用适宜的心理技术和方法。

3. 在心理辅导过程中，我们将确保儿童/青少年的隐私和保密性，除非遇到法律规定的必须报告的情况，否则不会向任何第三方透露心理咨询的内容。

4. 我们将协助儿童/青少年建立一个安全、信任的心理辅导环境，鼓励他们积极参与，主动表达自己的想法和情感。

5. 在进行心理辅导时，我们将尽力保障儿童/青少年的身体和心理安全。

若出现紧急情况或治疗风险，我们将及时通知家长/监护人并与其共同商讨解决方案。

6. 在某些情况下，我们可能需要与儿童/青少年所在学校或其他专业机构进行协作，以促进心理辅导的全面有效。

7. 本同意书的有效期为一年，一旦签署并生效，将可在有效期内持续享受心理辅导服务。

请您确认，您已经充分理解以上内容，并同意配合我们的心理辅导服务。

如有问题或需要进一步了解，请随时联系我们。

谢谢！
家长/监护人签名：______________________
日期：______________________。

学生心理测评知情同意书亲爱的各位家长：为更好的贯彻《中小学心理健康教育指导纲要》呵护孩子们的成长。

及早预防、及时疏导、有效干预、快速控制学生中可能出现的心理危机事件，减少学生心理健康危机事件的发生，降低学生因心理危机带来的损失，促进学生健康成长，为孩子们保驾护航提供有力的数据支持，为建设平安、和谐的校园提供心理保障。

太原市教育局遵循《中华人民共和国未成年人保护法》、《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，将面向我区师生开展本次心理测评工作。

本次测试时间为： 2024 年10月- 2024 年11月，希望获得您的同意和支持:1.专业性。

本次测评工作所采用的潜在情绪智能分析技术成熟，具有较好的效果，能够在极短时间(平均30秒/人)内完成心理生理健康状况筛查，测量指标包括：疲劳、易怒程度、抑制、压力、焦虑、自信、幸福、平衡感、自我调节、反应灵敏度等15项生理心理指标。

2.保密性。

本次测试采用群体施测的形式进行，不进行摄像和录音，仅收集受测对象的姓名、性别、年级、是否为独生子女等基本信息，全程由专业技术人员操作。

测评过程仅针对测试对象的头颈部肌肉振幅与振动频率进行采集，测试结果准守保密原则，不在现场公布，不用作商业用途，不外传。

仅作为心理健康专业分析。

3.安全性。

进行本次心理测试过程中，采用无接触测量的方式，无询问受测者问题环节。

所用技术经公安部一所进行专业鉴定具备测试安全性。

此外，所有专业技术人员均身心健康通过专业培训。

4.自愿退出原则。

本次测试采取自愿原则，您有权在知晓上述安全与隐私保护措施后，依然拒绝参与这项测试。

根据《中华人民共和国民法典》侵权责任编第1164-1166条、1188-1189条、1199-1201条之规定，相关教育管理部门将有权知晓未参与测试的学生名单并建立台账。

本人已知晓心理测评工作的相关事宜，愿意主动配合本次心理测评工作。

家长签字:学生签字:时间: 年月日。

学生心理治疗程序的家长同意声明尊敬的家长：
您好！
在我们致力于为学生提供全面的教育和关怀的同时，我们深知
心理健康对学生成长的重要性。

为此，我校推出了学生心理治疗程序，旨在为学生提供专业的心理支持和辅导。

在进行心理治疗之前，我们需要您签署此家长同意声明，以表明您已充分了解并同意您的
孩子接受心理治疗。

一、心理治疗程序介绍
1. 目的：为学生提供心理健康服务，帮助学生解决心理问题，
促进其心理健康发展。

2. 方式：采用个体心理治疗、团体心理治疗、心理咨询等多种
形式。

3. 流程：学生提交心理辅导申请→ 心理教师评估→ 制定治疗计划→ 开展心理治疗→ 定期评估与反馈。

4. 保密原则：我们将严格遵守国家相关法律法规，确保学生的隐私权和信息安全。

二、家长同意声明
1. 我已充分了解学生心理治疗程序的目的、方式、流程及保密原则。

2. 我同意我的孩子接受心理治疗，并愿意配合学校做好相关工作。

3. 我承诺如实提供孩子相关信息，以便心理教师更好地为孩子提供服务。

4. 我明白心理治疗过程中可能存在一定的风险，自愿承担相关责任。

5. 我同意学校在必要时与我保持沟通，共同关注孩子的心理健康状况。

6. 我承诺在签名后，按照学校要求完成相关手续，为孩子提供必要的支持。

三、家长签名
_______________________
日期：____________________
请家长认真阅读以上内容，并在签名处填写您的姓名及日期。

感谢您的支持与配合！
备注：此家长同意声明一式两份，学校保留一份，家长保留一份。

心理问题学生家长知情同意书
尊敬的家长：
根据学校的要求，我们需要请您在下方选择同意或不同意的选项，以便您的孩子能够获得心理辅导服务。

请您认真阅读以下内容：
我了解并同意以下条款：
1. 学生将接受专业心理辅导师的个体或小组心理辅导服务。

2. 学生的参与是自愿的，他们可以随时选择终止辅导服务。

3. 辅导师将严格遵守保密原则，除非学生本人出现自杀、自残、滥用药物或他人生命安全受到威胁时，否则不会向第三方透露任何个人信息。

4. 心理辅导师将根据学生的需求制定个性化的辅导计划，并根据需要向学生提供必要的咨询和指导。

5. 学生的心理辅导记录将被妥善保存，并不会影响其学业或其他学校事务。

6. 家长可以随时联系辅导师了解子女的进展情况，并与辅导师进行沟通。

7. 家长同意支付相关心理辅导服务的费用。

请选择下面的选项，来表明您是否同意您的孩子接受心理辅导服务：
1. 我同意，并确认以上内容。

2. 我不同意，我不希望我的孩子接受心理辅导服务。

请在下方签字确认：
家长姓名：________________________ 日期：___________________________。