高危学生家长知情同意书

附件4湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长：您好！结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。

肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。

为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。

现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。

一、筛查对象幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。

二、筛查方法（一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。

（二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。

（三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。

（四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。

具体见以下流程图：1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：三、结果判断（一）结核菌素皮肤试验：注射后72 h（48 h～96 h）检查反应，以皮肤硬结为准。

阴性（-）：硬结平均直径＜5 mm或无反应者；阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者；一般阳性：硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm者；中度阳性：硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm者；强阳性：硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者。

家长知情同意书模板尊敬的家长：为了保障学生的身心健康，我校在开展一些特殊活动或者进行某些特殊教育教学活动时，需要家长对相关事项进行知情同意。

现就相关事项通知如下：一、活动名称及内容：活动名称，校园户外拓展活动。

活动内容，通过户外拓展活动，培养学生的团队合作意识、挑战自我能力和解决问题的能力，提高学生的综合素质。

二、活动时间及地点：活动时间，2021年10月10日。

活动地点，学校附近的山区。

三、活动安全保障措施：1. 活动期间将由学校安排专业的户外拓展教练进行指导，确保学生的安全；2. 学校将购买相关保险，对学生进行全程保障；3. 学校将安排专业医护人员随队，确保学生在活动中的健康安全。

四、家长同意事项：1. 我同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排；2. 我保证在活动前对孩子进行必要的安全教育，让孩子了解活动的内容、要求和安全注意事项；3. 在活动期间，如遇特殊情况，我愿意配合学校和教练的工作，积极配合处理相关问题。

五、其他事项：1. 活动期间，学校将全程负责学生的安全和教育工作，如有特殊情况将及时通知家长；2. 家长如有特殊情况需提前告知学校，以便学校作出相应安排。

六、签字确认：我已仔细阅读以上内容，同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排。

家长签字，_________ 日期，_________。

学校代表，_________ 日期，_________。

请家长在收到本通知后，认真阅读以上内容，并在同意的情况下签字确认。

如有任何疑问或意见，请及时与学校联系。

感谢您对学校工作的支持与配合。

特此通知。

（以上内容为家长知情同意书模板，如有变动，以学校最新通知为准。

）。

家长知情同意书（家长放弃送医样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。

经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。

经过×××医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑×××心理疾病，需要休息×××周。

学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。

但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。

我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。

我们感谢×××学校×××学院的老师为孩子所做的工作!家长签名×××年×月×日家长知情同意书（家长授权样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。

为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。

因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…）,我无法及时赶到学校。

因此特授权×××学校×××学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果×××同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。

家长知情同意书（模板，供参考）
本人，是武汉大学信息管理学院年级专业同学（学号；身份证号：）的（父亲/母亲），省市县人，孩子目前居住于（寝室楼）（房间号）。

本人已经知晓学校今年暑假时间为2021年7月25日至9月4日，知情并同意（学生姓名）因而提出的2021年7 月日至月日期间的暑假留校申请。

本人将认真做好学生的安全教育，履行起对孩子留校期间的疫情防控、人身财产安全、消防安全、交通出行安全和汛期安全等的监护责任，坚持督促其严格遵守国家法律法规、疫情防控政策，严格执行学校关于学生管理的各项规章制度；坚持定期与学生联系，如遇特殊情况，第一时间报告学院，并积极配合处理。

家长姓名（必须手签）：
与学生关系：
家长身份证号：
联系电话：
年月日。

家长知情同意书
尊敬的学校领导、各位老师：
我是年级的。

我知晓学校关于学生实行全封闭管理的决定，并同意学校的安排到学校住宿，同时承诺严格遵守本学校的规章制度，服从学校老师及教官的规范化管理，努力学习，如有违纪行为自愿接受相应处罚。

在全球新冠病毒肺炎紧张的形式之下，我接受学校关于《传染病防控及健康教育制度》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控知识手册》等的相关培训，同时承诺严格按照《疫情防控学习一日十常规》、《师生健康管理制度》、《晨午检制度》等要求执行在校的一日流程，正确佩戴口罩、按时晨午检等，做好自身防护。

我知晓复学的各种潜在风险，若我本人出现了发热，乏力，干咳等可以症状，会全力配合学校进行隔离及就医，保持积极乐观的态度。

本人及家长郑重承诺入住学校宿舍前已严格居家观察14天以上，并没有异常情况，没有接触感染、疑似感染或无症状感染的新冠病毒肺炎人员。

现在身体健康状况良好，没有发热，乏力，干咳等可疑症状，其他家庭成员也无感染。

备注:此知情同意书需打印一份，填写完整后学生及其家长签名确认。

务必于2020年4月22日前拍照发给班主任汇总。

纸质版，需返校当日交给班主任。

学生签字：
家长签字：
年月日。

家长知情同意安全承诺书尊敬的学校领导、老师：我作为孩子的家长，深知孩子在学校的安全是我们共同关注的问题。

为了确保孩子的身心健康和安全，我在此郑重承诺，我将积极配合学校的安全管理工作，切实履行家长的安全监护职责。

一、家长承诺1. 我将认真履行家长的安全监护职责，关注孩子的身心健康和安全，确保孩子按时上学、放学，不让孩子在学校周边逗留或单独行动。

2. 我将教育孩子遵守学校的规章制度，听从老师的安全教育指导，培养孩子的安全意识，让孩子掌握基本的安全知识和自我保护技能。

3. 我将积极参加学校组织的安全教育活动，提高自身的安全意识和防范能力，与学校共同营造安全的学习环境。

4. 我将密切关注孩子的行踪，不让孩子参加非法聚集活动，不让孩子接触不良信息和人员，确保孩子的思想道德建设。

5. 我将积极配合学校的管理工作，如实提供孩子的健康状况、家庭情况等信息，及时与学校沟通孩子的表现和问题。

6. 我将遵守学校的放学安排，按时接送孩子，不让孩子在校门口拥挤或单独离开学校。

二、家长知情同意1. 我已阅读并了解学校的各项安全管理规定和措施，同意学校对孩子在校园内外的安全教育和管理。

2. 我已阅读并了解学校的应急预案，同意学校在紧急情况下采取必要的保护措施，确保孩子的安全。

3. 我已阅读并了解学校的交通安全管理措施，同意学校对学生乘坐校车的安全管理，确保孩子的乘车安全。

4. 我已阅读并了解学校的网络安全管理措施，同意学校对学生在网络环境中的行为规范管理，确保孩子的网络安全。

三、家长签名我承诺以上内容，并将积极配合学校的安全管理工作，为孩子的健康成长和安全贡献自己的力量。

家长签名：________________日期：________________。

家长知情同意书
学生姓名：身份证号：
院系：年级专业班级：
家庭详细地址：
为严格落实学校的疫情防控要求，保证学生顺利安全返校，我郑重承诺：
我已知晓学校开学返校的相关安排，并充分理解特殊时期开学存在的不可预知的因素，我们愿意承担相应的风险，同意于年月日开学返校。

一、在返校前14日，该生已做到每日认真监测体温以及健康状况并已上报学校，监测数据真实，绝无瞒报谎报情况。

二、在返校前14日内，该生以及家庭成员未接触过从国外回国或有国外旅居史的人员，未到过国内疫情中高风险区，且无确诊或疑似病例密切接触史。

三、我们已向学校和社区报告了离家返校情况，并在社区指导下进行了居家医学观察，且目前一切正常。

四、返校期间，该生将尽量避免乘坐公共交通工具，如乘坐公共交通工具时，会自觉全程佩戴口罩做好安全防护措施。

五、返校后我们将及时了解该生的生活学习健康状况，并为其提供所需帮助。

承诺人签字：
年月日。

家长同意知情书(模板)
尊敬的老师：
我是一名本科生的家长，我的孩子就读于XXXXX级XXX专业。

我已经知道了学校的放假时间为XXX年X月XX 日至XX月X日，并且学生在放假期间原则上不得留校。

然而，由于XXXXXX原因，我知道我的孩子需要申请延长留校时间（或者提前返校），我已经同意并签署了知情同意书。

我知道我的孩子将在X月XX日至X月XX日期间延长留校（或者提前返校），并承诺在此期间遵守学校规定，注意人身安全，并且每天至少与我联系一次。

如果遇到特殊情况，我会及时和学院辅导员老师联系，以确保我的孩子度过一个安全愉快的假期。

最后，我在此留下我的联系方式（手机），以便老师和学院随时与我取得联系。

谢谢您的关注和支持。

学生（签字）：
家长（签字）：
联系方式（手机）：。

学校
学生情况家长告知书
（一）情况简介
就读于我校年级班，在期间因发现其
（需要记录其情绪、行为、意志等精神状况）。

（二）学校建议：
考虑到该同学具有高度自杀风险，情况已超出了学校心理健康教师工作范畴，请家长务必提高警惕，本着对学生生命负责的态度，学校已经启动危机干预的预警系统，在本阶段尽到了相应的监督职责，并强烈建议监护人：
1．24小时监护陪伴，确保孩子的生命安全；
2．陪同该同学前往专业机构做心理状况的评估与治疗；
3．将评估和治疗的情况及时反馈给学校，以便学校下一步工作的开展；
4．改善亲子关系，建立和谐的家庭关系；
5．遵照医嘱，积极配合治疗，帮助孩子尽早痊愈。

监护人签名：
执行组长签名：（学校公章）
年月日。