学生就医家长知情同意书

学生有病家长协议书范本甲方（学生家长）：_____________________乙方（教育机构）：_____________________鉴于甲方为学生家长，乙方为教育机构，甲方之子女（以下简称“学生”）在乙方处接受教育，为确保学生在患病期间的权益得到保障，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条学生信息1.1 学生姓名：_____________________1.2 学生身份证号/护照号：_____________________1.3 学生在乙方教育机构的学籍编号：_____________________1.4 学生所在班级：_____________________1.5 学生家长（甲方）联系方式：_____________________1.6 学生家长（甲方）通讯地址：_____________________第二条学生患病情况2.1 学生因____________________（疾病名称）需接受治疗。

2.2 学生患病期间，甲方负责提供必要的医疗照顾和支持。

第三条乙方的责任和义务3.1 乙方应为学生提供必要的学习支持，包括但不限于提供学习资料、安排补课等。

3.2 乙方应尊重学生的隐私权，不得泄露学生患病信息。

3.3 乙方应确保学生患病期间的合法权益不受侵害。

3.4 乙方应协助甲方了解学生在校期间的学习、生活情况，并提供必要的协助。

第四条甲方的责任和义务4.1 甲方应及时通知乙方学生患病情况，并提供相关医疗证明。

4.2 甲方应确保学生在患病期间得到适当的医疗治疗。

4.3 甲方应配合乙方安排学生的学习计划，确保学生学业不受影响。

4.4 甲方应保证学生在患病期间遵守乙方的规章制度。

第五条保密条款5.1 甲乙双方应对本协议内容及学生患病信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。

在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。

具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。

2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。

治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。

在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。

3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。

请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。

4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。

请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。

我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。

作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。

家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。

家长知情同意书
根据河北省统一规定，衡水志臻中学清河校区将于6月1日开学。

为防止传染病在校园内的发生和扩散，依据有关要求，学校将指定责任人每天对学生进行晨午检，如发现学生有发热（体温超过37.3。

0、腹泻、呕吐、咳嗽或身体异常等疑似传染病早期症状者，需将其暂时隔离，并通知家长尽快带孩子去定点医疗机构诊治。

家长在家中如发现孩子出现疑似传染病早期症状时应及时、如实地将症状告知班主任, 并尽快到三家县级医院发热门诊进行就诊。

医院治疗或隔离观察期进展情况需家长告知学校，隔离、观察期满且病愈后, 需开具复学证明后方可回校上课。

我是衡水志臻清河校区—年级—班___________ （学生）家长，对以上内容我已知情，我同意孩子复学上课，并积极配合疫情防控工作。

学生家长签字:
2020年6月日。

家长医疗知情承诺书模板尊敬的家长：您好！为了确保您的孩子在本医疗机构接受治疗时，我们能够提供最合适的医疗服务，同时保障您作为家长的知情权和选择权，特制定本知情承诺书。

请您在签署前仔细阅读以下内容，并在完全理解后签字确认。

一、医疗信息知情权1. 我们将向您提供孩子治疗过程中所需的所有医疗信息，包括但不限于诊断结果、治疗方案、可能的风险和并发症等。

2. 您有权随时向医生咨询有关孩子病情的任何问题，并要求医生提供详细的解释和建议。

二、治疗方案选择权1. 我们将根据孩子的具体病情，提供多种治疗方案供您选择，并详细说明每种方案的优缺点及可能的后果。

2. 您有权根据医生的建议和孩子的实际需要，自主选择最适合孩子的治疗方案。

三、医疗风险告知1. 我们将在治疗前向您充分说明治疗过程中可能存在的风险和并发症，并取得您的书面同意。

2. 我们将尽最大努力降低医疗风险，但无法保证完全避免。

如遇不可预见的医疗风险，我们将及时通知您并采取相应措施。

四、医疗费用知情权1. 我们将在治疗前向您提供详细的费用清单，包括诊疗费、药品费、检查费等所有相关费用。

2. 您有权要求我们对费用清单进行解释，并在确认无误后支付。

五、隐私权保护1. 我们将严格保护您和孩子的个人隐私，未经您的同意，不会向任何第三方透露孩子的医疗信息。

2. 我们将采取一切必要措施，确保医疗信息的安全和保密。

六、承诺与责任1. 我们承诺将尽职尽责，为您提供优质的医疗服务。

2. 如因我们的过失导致孩子受到损害，我们将依法承担相应的责任。

请您在阅读并理解上述内容后，在下方签名，以示同意。

家长签名：_________________ 日期：____年____月____日医疗机构（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日注：本知情承诺书一式两份，家长和医疗机构各执一份。

家长知情同意书
学生信息: 姓名年级班
我孩子因患有 ,通过医疗机构治疗后病情基本稳定，经由主管医生的同意，在征得孩子意见后，特提出复学要求。

我已经知晓孩子在复学期间因各种原因可能会发生的一些危机情况，我愿意在孩子复学时经常与班主任保持联系沟通，一旦发生危机情况，一定会及时负责处理。

孩子在复学学习过程，一定按医嘱督促孩子服药，定期就医，经常与心理辅导老师沟通，协助学校老师共同关注、保护学生身心健康。

家长签字：联系方式：日期：
学校老师签字：日期：
（一式三份，家长一份，学校一份，心理咨询中心存档一
份。

）。

家长对学生心理治疗的确认和同意书尊敬的家长/法定监护人：此文件旨在确认您/您的孩子（以下简称“学生”）同意接受心理治疗，并明确治疗过程中双方的权益和义务。

请您仔细阅读本同意书，并在充分理解所有条款后签署。

一、治疗概述心理治疗旨在帮助学生识别、理解和克服心理障碍，促进其心理健康和情感福祉。

治疗过程可能包括个体治疗、家庭治疗、团体治疗或其它心理干预措施。

二、治疗师资质我们将指派具有专业资格和丰富经验的心理治疗师为学生提供服务。

治疗师将遵循专业伦理准则，尊重学生的隐私权和个人信息。

三、治疗目标和过程治疗的目标、计划和进度将由治疗师根据学生的具体情况制定。

我们将定期与您沟通学生的治疗进展，并在必要时调整治疗方案。

四、隐私和保密我们将严格遵守相关法律法规，保障学生的隐私权和个人信息安全。

除非涉及学生安全或法律要求，否则不会泄露学生的治疗信息。

五、家长/法定监护人的责任和义务1. 您需确保学生按时参加治疗，并遵守治疗师的指导和要求。

2. 您应对学生的治疗进展和结果负责，并在必要时积极参与家庭治疗或额外的心理干预。

3. 您应对学生的个人信息保密，并授权治疗师进行必要的记录和交流。

六、同意和授权请您仔细阅读本同意书，并在充分理解所有条款后签署。

签署后，您将授权治疗师为学生提供心理治疗，并同意按照本同意书约定的方式进行治疗。

家长/法定监护人签名：______________________日期：______________________---请注意，本同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

如有需要，请咨询专业律师或相关机构。

校园传染病防控之家长知情同意书为防止传染病在校园内的发生和扩散，按照深宝卫计[2017]267号文件之《晨、午检制度》的要求，校园指定责任人每天对孩子进行健康状况检查，发现有发热（体温超过37.5℃）、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸、眼结膜充血、腮腺肿大、咳嗽或身体异常等疑似传染病早期症状者，将其暂时隔离，并通知家长尽快带孩子去正规医疗机构诊治。

为了形成校园和家庭联动机制，有效遏制校园传染病的传播，保障儿童健康，现将相关政策与医学措施的知情同意书发布给家长。

一、观察与隔离是有效的医学措施出现疑似传染病早期症状者如已被临床医生诊断为某种（疑似）传染病｛包括深宝卫计〔2017〕240号二之（一）、（二）情形｝，家长应及时如实告知或提供病历资料给班主任/校园医，并按照以下附表中相应传染病的隔离期对病例进行居家或住院隔离；如暂未被临床医生诊断为（疑似）传染病，家长应配合校（园）医按照后者怀疑的传染病对其进行48-72小时的居家（隔离）观察，如观察期内出现典型症状应及时就诊，如观察期结束后现有症状未加重也未出现其他症状，返学复课按第二条款规定执行。

二、返学复课证明由校（园）医开具/核定患病的孩子观察期满或隔离期满且病愈后，需经校（园）医检查确认并开具复课证明后方可回课室上课；持有医院痊愈证明的，亦需要先经过校（园）医复核并确认后方可回课室上课；如医院的痊愈证明和校（园）医复核结论不一致，以校（园）医的结论为准，孩子暂不复课，并遵照校（园）医的休假建议继续休息。

三、居家观察期进展需家长告知校园家长在家中如发现孩子出现疑似传染病早期症状时，应及时、如实地将症状告知班主任或校（园）医，并参照第一、第二条款中的相关规定执行。

四、应急接种与停课既是有效的医学措施也是疫情管理的法律措施当发生某些疫苗可预防传染病（如麻疹、风疹、流行性腮腺炎和水痘等）疫情时，经疾控机构风险评估后可对易感人群开展免费应急接种；发生其他传染病疫情时，经疾控机构风险评估后可进行部分班级或全校/全园停课。

第一人民医院丙种球蛋白治疗知情同意书姓名：张三科室：新生儿科一病房床号：56 住院号：63417姓名：张三性别：男年龄：11天10小时43分一、应用指征：1、增加免疫力，防治感染。

2、新生儿ABO溶血症、Rh溶血症。

3、早产儿、营养不良、严重感染等继发性、原发性免疫缺陷。

二、优点：1、在母婴血型不合溶血症中可减轻抗原抗体反应，阻止进一步溶血，降低血清胆红素水平，缩短病程。

2、提高血液丙球浓度，增加免疫力。

三、副作用及药品价格：1、为血液制品，可能有血液制品所有的副作用。

2、可能引起过敏反应。

3、药品价格：- 元/患者家长意见及签字：以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上治疗。

家长签字：关系：以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上治疗。

家长签字：关系：医生签字：第一人民医院蓝光光疗-知情同意书姓名：张三科室：新生儿科一病房床号：56 住院号：6317姓名：张三性别：男年龄：11天10小时43分一、应用指征：患儿现日龄11天10小时43分，皮肤黄染，须行蓝光照射退黄治疗。

如果不行蓝光治疗，可能因胆红素水平持续上升，引起胆红素脑损伤。

二、优点：光疗可使未结合胆红素变成易溶解于水的化学异构体，通过胆道或尿液排出，从而使血清胆红素降低。

目前认为是最基本的、安全有效的治疗方法。

三、光疗的副作用：虽然目前认为光疗相当安全，但是仍有一些副作用：1．发热：如果由于荧光灯的热能所致，停止光疗后可恢复。

2．腹泻：最早于光疗3-4小时即可出现，主要由于光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起肠蠕动增加所致，停光疗不久可停止。

3．光敏性皮炎：光疗后有时会出现斑丘疹，可持续到光疗结束，绝大多数消退后不留痕迹，极个别特异体质患儿可能发生其它皮肤病变，预后不易预测。

4．尿布皮炎：补液、腹泻等使光疗患儿大小便增多，加重臀部皮肤刺激，发生或加生尿布皮炎，甚至发生肛周脓肿等严重并发症。

学生请假父母同意书一、学生基本信息学生姓名：__________性别：__________年级：__________班级：__________学号：__________二、请假缘由说明尊敬的校领导及班主任老师：您好！我是________（学生姓名）的家长，因______________________（具体说明请假原因，如家庭紧急事务、学生身体健康问题需就医、参加重要家庭活动等）。

考虑到实际情况，特向学校申请让________（学生姓名）请假离校，以便我们能妥善处理相关事宜。

我们深知学习的重要性，但此次请假实属必要，望学校理解并批准。

三、请假时间段请假开始时间：____年__月__日（星期__）上午/下午______时预计返校时间：____年__月__日（星期__）上午/下午______时四、家长同意签字作为________（学生姓名）的法定监护人，我（们）完全同意上述请假安排，并承诺在请假期间对孩子进行妥善照顾，确保孩子的人身安全。

同时，我们将密切关注孩子的健康及心理状态，确保其能够按时返校并继续学业。

家长签字：__________家长联系电话：__________日期：____年__月__日五、家长联系方式为确保紧急情况下的及时沟通，我们提供以下联系方式：- 联系电话：__________- 备用联系电话（如有）：__________- 电子邮箱：__________六、学校/班级告知我们已将此请假事宜口头/书面通知了________（学生姓名）的班主任老师，并得到了初步的理解和支持。

请学校相关部门在系统中做好请假登记，以便后续管理。

七、学习安排说明在请假期间，我们将协助孩子制定合理的学习计划，确保不耽误学业。

对于落下的课程，我们会督促孩子返校后及时向老师请教，或通过同学间互助等方式进行补习，力求尽快跟上学习进度。

八、返校确认计划1. 我们将提前与孩子沟通，确保其在预计返校日前做好充分准备，包括行李整理、学习资料复习等。

家长知情同意书（家长放弃送医样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。

经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。

经过×××医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑×××心理疾病，需要休息×××周。

学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。

但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。

我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。

我们感谢×××学校×××学院的老师为孩子所做的工作!家长签名×××年×月×日家长知情同意书（家长授权样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。

为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。

因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…）,我无法及时赶到学校。

因此特授权×××学校×××学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果×××同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。