学生就医家长知情同意书

家长知情同意书
尊敬的学校领导、各位老师：
我是年级的。

我知晓学校关于学生实行全封闭管理的决定，并同意学校的安排到学校住宿，同时承诺严格遵守本学校的规章制度，服从学校老师及教官的规范化管理，努力学习，如有违纪行为自愿接受相应处罚。

在全球新冠病毒肺炎紧张的形式之下，我接受学校关于《传染病防控及健康教育制度》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控知识手册》等的相关培训，同时承诺严格按照《疫情防控学习一日十常规》、《师生健康管理制度》、《晨午检制度》等要求执行在校的一日流程，正确佩戴口罩、按时晨午检等，做好自身防护。

我知晓复学的各种潜在风险，若我本人出现了发热，乏力，干咳等可以症状，会全力配合学校进行隔离及就医，保持积极乐观的态度。

本人及家长郑重承诺入住学校宿舍前已严格居家观察14天以上，并没有异常情况，没有接触感染、疑似感染或无症状感染的新冠病毒肺炎人员。

现在身体健康状况良好，没有发热，乏力，干咳等可疑症状，其他家庭成员也无感染。

备注:此知情同意书需打印一份，填写完整后学生及其家长签名确认。

务必于2020年4月22日前拍照发给班主任汇总。

纸质版，需返校当日交给班主任。

学生签字：
家长签字：
年月日。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

知情同意书（未成年人版）这是一项临床研究：（xxx）医生想要了解一种叫做xxx药物是否安全以及它是否能帮助患有xxx的儿童。

这叫做“临床研究”。

你患有xxx病，医生想知道你是否愿意参加这项研究。

研究目的：简单通俗的介绍该药物是什么，该研究要达到什么目的。

医生和护士会解释本研究并回答你的任何问题。

如果你同意参加本研究，他们会要求你签署这份同意书。

你的父亲或母亲（父母）会签署另一份同意书。

你可以和你的母亲或父亲谈话，并了解医生提供给他们的信息。

如果你参加本研究会发生什么？研究开始会有医生的预约和一些检查，比如血液检查。

拜访医生的频率由医生根据你的身体状况决定，并且可能会包括额外的检查。

可能让你感到难受、害怕或不适的事情：记得告诉你的父母和医生你在研究中的任何感受。

xxx药物可能的不良反应。

如果出现上述任何情况，你应该告知你的父母和医生。

∙医生或护士问地问题可能会使你感到疲倦或者尴尬。

∙抽取血样时，针头会插进你的胳膊，这时你会感到疼痛。

∙你的胳膊上可能会出现红斑或青肿，或者感到酸痛。

∙你的胳膊上进针的地方可能发生感染。

你还可能有其他感觉。

参与研究的过程中，你感到不适或服用任何药物时，必须告知你的医生或父母。

你或你的父母可根据这份同意书第一页的号码给医生打电话。

参与本研究会对你有帮助吗？（个人益处+社会益处）●你可能变得更好，也可能不好，我们无法保证。

（个人益处）●社会益处。

参与出于自愿：是否参加本研究由你决定。

如果你选择不参加本研究，没有人会生气。

如果你不同意，你的医生或父母不能强制你参与本研究。

如果你现在同意参与本研究，之后改变了主意，你可以停止参与本研究。

任何时候你想退出研究，只要告诉你的医生或者你的父母/法定代表人。

如果你放弃了本研究，在离开研究中心之前，你将被要求做一些安全检查。

即使你不想参加本研究，你的医生仍会照顾你。

联系人和问题：你可以随时询问关于本研究的问题，随时给医生打电话。

如果你想询问参与研究的相关问题，你或你的母亲或父亲可以给（浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会）打电话（*************）。

儿科家长陪护知情同意书————————————————————————————————————————姓名：性别：年龄：病区-病室：病案号：————————————————————————————————————————目前诊断：————————————————————————————————————————尊敬的患儿及家长：首先感谢您对我院的信任并选择在我院就医，孩子住院治疗会给您和您的家人带来诸多不便，为了使您和您的孩子能顺利度过住院治疗这段时间，现将有关事项告知如下，感谢您的配合。

1. 病室内所有病床均为儿童专用病床，禁止家长躺卧。

所有儿童床左右两边均设置有相应护栏，请使用好护栏避免患儿坠床造成不必要的伤害，如有意外后果自负。

夜间病区提供的陪伴床仅为家长陪伴夜间使用，家长如将患儿随意放置陪伴床上而造成不必要的伤害及意外均由家长自行承担。

2. 普通病区为家属陪护病区，所有患儿均应在家长陪护下进行医疗及生活活动。

家长对患儿具有相应的陪护和监护义务及责任，不得擅自离开病房，不得将患儿独自留在病区。

如因家长看护不当造成的后果，如：患儿走失、烫伤、坠床、跌伤、骨折、软组织损伤等均由家长自行承担责任。

3. 病区为公共场所，请家长保管好自己的贵重物品，防止被盗、丢失。

4. 普通区家长陪护期间请遵守医院的各项规章制度，不得随意摆放物品，不得将热水瓶带入病房，不得随意洗晾衣物，不得在病区内吸烟、喝酒，不得打地铺。

医师签字：护士签字：签字日期年月日时————————————————————————————————————————家长/监护人/委托人意见：我已详细阅读以上1-4条全部内容，对医护人员的解释表示清楚和理解。

我＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿进行住院陪护，并遵守医院的制度。

（同意）（患儿姓名）签名＿＿＿＿＿＿，与患儿的关系＿＿＿＿＿＿。

签字日期年月日时保存期限：长期。

家长知情同意书
根据河北省统一规定，衡水志臻中学清河校区将于6月1日开学。

为防止传染病在校园内的发生和扩散，依据有关要求，学校将指定责任人每天对学生进行晨午检，如发现学生有发热（体温超过37.3。

0、腹泻、呕吐、咳嗽或身体异常等疑似传染病早期症状者，需将其暂时隔离，并通知家长尽快带孩子去定点医疗机构诊治。

家长在家中如发现孩子出现疑似传染病早期症状时应及时、如实地将症状告知班主任, 并尽快到三家县级医院发热门诊进行就诊。

医院治疗或隔离观察期进展情况需家长告知学校，隔离、观察期满且病愈后, 需开具复学证明后方可回校上课。

我是衡水志臻清河校区—年级—班___________ （学生）家长，对以上内容我已知情，我同意孩子复学上课，并积极配合疫情防控工作。

学生家长签字:
2020年6月日。

家长知情同意书
尊敬的家长：
您好！您的孩子自入学以来有明显强烈的心理及行为方面的异常表现，根据《中小学心理健康教育指导纲要(2012年修订)》等文件精神，出于防范学生身心受到严重伤害，甚至产生意外伤亡等事件，我校制定此《家长知情同意书》。

您的孩子现怀疑出现的情况有以下打“V”的选项：
1.学生遭遇突发事件，导致情绪低落，无法自行排解；( )
2.学生出现自残自伤行为；（）
3.学生表达过轻生的念头；（）
4.学生有好动、故意伤害他人的行为，或言语、念头；( ）
5.学生在学习、生活、人际等方面受到挫败，导致情绪持续低落；( )
6.学生出现幻觉、妄想、语无伦次等症状；（）
7.学生情绪失控、苦恼难自制、易激惹；（）
8.情绪持续消沉，无法提振，嗜睡，原因不清晰；( )
9.其他：（ )
因此，建议您签署此《家长知情同意书》代表您已知情并同意履行以下义务：
1.知晓学生的心理异常状态，并听取和接受学校人员的书面指导意见；
2.明确学生目前状态可能带来的风险，对学生潜在造成的伤害事件、财产损失履行监护人义务；
3.及时与学校人员反映学生心理状态，实施有效监管；
4.按时接送学生上学、放学，承担学生在校园外的一切安全责任问题。

特此告知。

为了您的孩子，请高度重视，并予以配合，谢谢！
班主任签名：班主任电话：
德育处（盖章）：
＿＿＿＿年月日
注：本告知书一式两份，一份送达学生家长签收，一份作为回执，由德育处留存。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

未成年就医授权委托书尊敬的医疗机构：我，（姓名），身份证号：（身份证号码），系（未成年人姓名）的母亲/父亲/法定监护人，因本人无法亲自陪同（未成年人姓名）前往贵医疗机构就诊，特此授权委托（成年人姓名）作为（未成年人姓名）的代理人，代表（未成年人姓名）接受贵医疗机构提供的医疗服务。

一、授权范围1. 授权（成年人姓名）代表（未成年人姓名）在贵医疗机构接受诊疗服务，包括挂号、检查、治疗、用药等。

2. 授权（成年人姓名）代为签署与（未成年人姓名）就医相关的各类文件、协议、知情同意书等。

3. 授权（成年人姓名）代为处理（未成年人姓名）就医过程中的各类事务，包括但不限于缴纳医疗费用、办理医疗保险理赔等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至（未成年人姓名）年满18周岁时终止。

若（未成年人姓名）在此期间内需再次就医，本人将重新签署授权委托书。

三、授权人承诺1. 授权人保证（成年人姓名）具备代为处理（未成年人姓名）就医事务的能力和责任心。

2. 授权人保证（成年人姓名）在代为处理（未成年人姓名）就医事务时，将严格遵守我国法律法规、医疗机构的规章制度以及患者的隐私权。

3. 授权人承诺在（未成年人姓名）就医过程中，如有任何纠纷或争议，将无条件配合贵医疗机构进行处理。

四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

2. 本授权委托书具有同等法律效力，如有任何纠纷或争议，均适用我国法律法规。

3. 授权人特此声明，本授权委托书内容真实有效，如有虚假陈述，授权人将承担相应法律责任。

授权人签名：_____________日期：_____________受托人签名：_____________日期：_____________（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在使用本模板时，请确保授权人和受托人的身份真实有效，并遵循相关法律法规。

）。

医生父亲写给儿子的学医从医知情同意书导语：从心里说，我不愿他将来做这行，至少不要做临床医生。

如果将来要做一名临床医生，我给他准备了一份知情同意书，参照手术前给患者签字的同意书写的，呵呵，履行一个父亲的告知义务。

亲爱的孩子，如果你实在想做一名临床医生，你需要了解以下的一些风险，并签下这份知情同意书。

这些条目的发生概率不一，但肯定不会超过 100%，一般也不会同时发生。

知情同意书亲爱的孩子：如果你实在想做一名临床医生，你需要了解以下的一些风险，并签下这份知情同意书。

这些条目的发生概率不一，但肯定不会超过100%，一般也不会同时发生。

1.患者随时可能出现意外情况，患者的意外就是你的意外，因这些意外你可能被患者或其家属殴打甚至杀死，无论在门诊、急诊、内外妇儿，无论住院、出院、术前、术后，无论是住院医还是主任医师，不论是否是你真的有错误。

2.患者没有意外你仍然可能发生意外，在医疗操作中被针刺伤、手术刀割伤，血液溅入眼睛等情况，感染上所有的可能经血液传染的疾病，艾滋、乙肝、丙肝、巨细胞病毒等等，做了内科医生也不要高兴，有经过呼吸道、接触等等传染其他疾病的可能。

在战争、天灾、非典、甲流、霍乱等烈性传染病到来的时候，无论职业道德还是组织上要求，都需要冲上第一线。

3.从专科到本科，从硕士到博士，从住院医师到主任医师，你要一直学下去考下去，考到最后你依然只是个高级劳动力，上看领导脸色，下查患者情绪。

活到老学到老考到老，被训斥到老。

如果你选择的是外科，运气不好的话直到博士毕业都没有动一次手术刀的机会，这样的博士到哪里找工作呢？4.在持续的学习期间，错过恋爱、结婚的最佳年龄，错过爱情，过错与家人相处的时间。

5.在持续的住院医、总住院、外出进修期间，发生家庭危机，总住院一年之后常有离婚事件发生。

也有一点好处，两个医生或者医生与护士的婚姻，基本只要一张单人床就可以了，省钱省空间。

6.在上级医师去世之前你可能一直没有动刀的机会，因为他可能一直会握着手术刀到退休，退休返聘后还握着刀柄不放，发挥余热至死，虽然很滑稽，但不要笑，老人家准备去给阎王爷会诊呢。