循环休克及血流动力学监测共识

PiCCO监测技术操作管理专家共识脉搏指示连续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测技术被广泛应用在感染性休克、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、严重烧伤、器官移植、心脏手术等患者的血流动力学管理，指导临床决策。

其测量的准确性受到测量通路、定标时间间隔、临床治疗等因素影响，且医护人员对PiCCO监测技术相关知识及操作技能匮乏，故目前临床实践间差异较大，然而，目前尚无PiCCO 监测技术操作管理相关指南及规范标准。

1 PiCCO监测技术的适应证与禁忌证有哪些？相对于中心静脉压(central venous pressure，CVP)和肺动脉楔压，PiCCO监测技术所获取的全心舒张末容积(global end-diastolic volume，GEDV)和胸腔内血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)作为心脏前负荷容积指标，受呼吸和心脏功能影响较小。

而基于心肺交互关系的前负荷动态指标每博变异度(stroke volume variety，SVV)及脉压变异（pulse pressure variability, PPV）较CVP、GEDV等静态前负荷指标能更好地预测容量反应性。

PiCCO监测技术可提供反映心脏收缩力的参数，如经肺热稀释技术所测得的间歇的心功能指数（cardiac function index，CFI）和全心射血分数(global eject fraction，GEF)以及脉搏轮廓波形分析技术所获得的连续心脏指数（pulse contour cardiac index，PCCI）及左心室收缩力(dpmx)。

无论是在动物实验还是临床试验中，CFI和GEF的绝对值与超声心动图测量的左心室射血分数间均存在良好的相关性，其变化趋势也保持一致，尤其是在给予正性肌力药物后的变化。

经验交流99无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果吴桂云 （黄骅市人民医院，河北黄骅 061100）摘要：目的 探讨无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果。

方法：选取2021年10月~2022年6月我院收治的休克患者80例为研究对象，依据监测方法分为对照组和观察组，各40例。

对照组采取持续心电监护监测和常规治疗措施，观察组在此基础上给予无创血流动力学监测指导治疗，测定早期液体复苏1 h、6 h、12 h 患者的心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量、血糖、碱剩余、乳酸、pH 值，观察两组并发症发生情况。

结果 液体复苏1 h 时，两组血流动力学参数比较无统计学意义（P ＞0.05）。

液体复苏6 h、12 h 时，观察组心率、呼吸频率、碱剩余显著低于对照组，平均动脉压、血糖、尿量、乳酸、pH 值显著高于对照组（P ＜0.05）。

观察组并发症发生率为5.00%，显著低于对照组的22.50%（P ＜0.05）。

结论 依据无创血流动力学监测可评估休克患者病情和疗效，准确指导液体复苏，改善血流动力学指标，利于患者安全，减少并发症。

关键词：休克；无创血流动力学监测；并发症；液体复苏休克是指因各种强烈致病因素导致循环功能急剧减退、组织器官微循环灌流严重不足、脏器功能障碍和细胞代谢功能异常、重要生命器官机能及代谢严重障碍的全身危重病理过程[1]。

目前临床治疗休克需给予液体复苏，而动态、定量评估患者病情程度及血流动力学指标，实施动态治疗方案调整，是有效补充血容量，避免严重并发症的可靠措施[2]。

持续心电监护监测的指标有限，对调整补液速度及血管活性药物剂量的指导价值有限，因此为确保患者器官灌注明显改善，需透彻掌握大循环和微循环的相关参数。

无创血流动力学监测技术具有无创、简单的优势，利用生物电抗法检测，可实现对循环系统血液运动的规律性进行测量和分析，为临床诊治提供可靠准确的依据[3]。

本研究旨在探讨无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果。

休克与血流动力学监测(一)休克是指人体循环系统无法维持足够的血液灌注，导致器官灌注不足，严重威胁生命。

休克的成因多种多样，可能是出血性休克、感染性休克、失血性休克等。

在休克的治疗过程中，血流动力学监测是至关重要的一环，可以帮助医护人员及时了解病情，制订最优治疗方案。

一、血流动力学监测的意义血流动力学监测可以帮助医护人员了解病人的循环功能状态，包括心排血量、组织灌注、血管阻力等等，有利于制订最合适的治疗方案。

特别是在休克的治疗中，血流动力学监测更为重要。

可以及时掌握病人的体循环状态，如有必要，可以及时进行液体复苏、补充血容量、辅助呼吸等等，以维持足够的组织灌注和器官功能。

二、常见的血流动力学监测指标1. 中心静脉压：反映患者静脉回流的情况和心血管负荷状态。

2. 动脉血压：反映患者的血压水平及血流动力学状态。

3. 心脏指数：反映每分钟心排血量，判断心脏泵功能的状况。

4. 气体交换指标：反映肺功能和氧合状态的情况。

5. 血乳酸：反映组织灌注状态，尤其是心肌功能的情况。

三、血流动力学监测的方法1. 导管监测法：通过插入导管到心脏或周围血管中，实时地记录血流动力学指标。

2. 超声监测法：通过超声技术监测心脏功能及心室大小等指标。

3. 非侵入式监测法：使用针型或贴片式传感器，通过皮肤表面的反映信息，监测血流动力学指标。

四、总结休克是一种常见的危急病态，需要尽早诊断并及时治疗。

血流动力学监测是休克治疗的重要环节，通过对重要的生理指标的监测，可以更准确地了解患者的生理状态。

这对于在治疗过程中制订最合适的治疗方案是非常有帮助的。

血流动力学监测的方法多种多样，可以根据不同的情况和需要选择合适的方法。

重症患者的血流动力学监测综述目的休克病人需要使用血流动力学监测来鉴别休克的类型，从而选择最合适的治疗并且评估病人对所选治疗的反应性。

在这里我们将讨论对于休克病人如何选择最合适的血流动力学监测技术及其未来发展方向。

新近发现经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且有创程度更小。

对于休克病人，目前指南推荐超声心动图作为首选方法来进行最早的血流动力学评估。

而对于最初治疗无反应或非常复杂的休克病人则推荐监测心输出量以及运用更高级的血流动力学监测技术。

它们也提供了其它有用的参数变量用来管理非常复杂的病例。

非量化和无创心输出量监测在重症监护情况下不可靠。

总结超声心动图的使用在鉴别休克病人的休克类型以及选择最合适的治疗中应作为首选。

更加有创的血流动力学监测技术的使用应根据病人的个体基础予以讨论。

关键点过去几十年，血流动力学监测技术已经发展到连续和实时同时有创性更低。

超声心动图目前被认为是休克病人血流动力学的一线评估手段，并且应尽早用于评估心脏结构和功能。

对于初始治疗无反应的休克病人或非常复杂的病例推荐监测心输出量以及运用高级血流动力学监测。

顽固性休克并伴有右心功能不全的病人推荐使用肺动脉导管。

严重休克并伴有急性呼吸窘迫综合征的病人推荐使用经肺热稀释法。

有创性小和无创的心输出量监测在重症监护情况下不可靠。

未来血流动力学方向将会是最低限度的有创并且包括大循环和微循环参数的多模型监测，同时兼顾代谢参数变量，最终形成个体化的血流动力学监测和管理。

介绍虽然体格检查十分重要，但其在帮助临床医师识别大致血流动力学异常和选择最佳治疗方面帮助往往有限。

血流动力学监测可以用来清晰而可靠地确定休克的种类、选择最合适的治疗以及评价病人对治疗的反应。

经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且更少的有创性，同时在提供血流动力学参数的数量和特性方面都有所不同。

有创动脉血压是大部分休克病人一线血流动力学监测。

乳酸监测乳酸是厌氧糖酵解的代谢产物，也是供氧不⾜的指标。

⼀般认为危重病患者⾎清乳酸⽔平升⾼，主要是由于循环衰竭引起的缺氧所致。

休克初期的⾼乳酸⾎症可能反映组织灌注不⾜，并与死亡率升⾼有关。

ECMO使⽤后早期⾎清乳酸⽔平升⾼与死亡率增加有关。

此外，乳酸清除率也有助于监测对治疗的反应情况。

越来越多的证据表明，使⽤ECMO后乳酸⽔平的变化是重要的预后因素。

然⽽，值得注意的是，供氧不⾜或灌流不⾜并不是⾼乳酸⾎症的唯⼀原因。

外源性⼉茶酚胺、应激或肝功能受损也会影响乳酸⽔平。

此外，乳酸清除率低表明存在严重的微⾎管功能障碍。

混合静脉⾎氧饱和度和中⼼静脉⾎氧饱和度来⾃肺动脉的SvO2，作为组织氧合的间接指标，是感染性和⼼源性休克死亡率的独⽴预测因⼦。

ScvO2作为替代与SvO2密切相关。

尽管ScvO2作为感染性休克复苏的靶点仍然存在争议，但在不同的临床环境中，监测ScvO2⽔平仍然被认为是评估氧输送和消耗平衡的⼀种简单⽅法。

ScvO2<70%表明氧供和氧耗的不匹配。

感染性休克患者早期低的ScvO2与死亡率相关。

对于VA-ECMO患者，ECMO回路提供了⼀个实时、连续分析静脉⾎氧饱和度的平台。

ECMO回路的膜前饱和度接近ScvO2，反映了VA-ECMO上组织氧合的充分性。

低ScvO2⽔平是氧⽓供应不⾜的重要警告信号。

⼀些报告显⽰低ScvO2⽔平与VA-ECMO患者的死亡率相关。

ScvO2降低的原因是氧输送减少或摄取量增加。

氧输送减少是由于⼼源性休克时的低⼼输出量或呼吸衰竭时的严重缺氧所致。

通过增加ECMO流量，维持⾜够的MAP、氧合、⼼输出量和⾎红蛋⽩⽔平，可以增加氧⽓供应。

氧耗增加的主要原因是代谢率增加或脓毒症。

可能需要采取包括镇静和降温在内的降低代谢的⽅法。

区域组织氧饱和度(RStO2)接受ECMO的患者有神经系统并发症，包括缺⾎性/出⾎性中风或癫痫发作，这些并发症与更长的住院时间和更⾼的死亡率相关。

由于患者通常在VA-ECMO⽀持期间使⽤镇静剂，传统的临床神经学检查并不总是可⾏。

休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。

•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。

（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。

（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。

• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。

（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。

（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。

④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。

• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。

（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。

（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。

• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。

血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。

对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。