患者随访表格

苦肃省缓性阻塞性肺病患者随访记录表之阳早格格创做

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

随访办法 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □

症 状 1无症状

2咳嗽

3咳痰

4喘息战胸闷

5气短或者

呼吸艰易

6其余 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

其余： 其余： 其余： 其余：

体 征 身下（m）

体沉（kg) ／ ／ ／ ／

体量指数 ／ ／ ／ ／

心唇紫绀 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□

下肢火肿 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□

其余

死 活 圆 式 指 导 日吸烟量（收） / 收 / 收 / 收 / 收

疏通 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

呼吸锻炼 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

健壮培养 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□

情绪安排 1良佳 2普遍 3好 □ 1良佳 2普遍 3好 □ 1良佳 2普遍 3好□ 1良佳 2普遍 3好□

糖尿病患者随访登记表

尊敬的糖尿病患者：

您好！感谢您选择我们作为您的健康守护者。为了更好地了解您的健康状况，并提供更加精准和个性化的医疗服务，我们特制定了这份糖尿病患者随访登记表。请您仔细阅读以下内容，并如实填写相关信息。您的每一份信息都对我们非常重要，它将成为我们为您提供优质医疗服务的重要依据。

请您放心，我们会严格保护您的隐私，确保您的信息安全。在随访过程中，如果您有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的医务人员。

再次感谢您对我们工作的支持与配合，愿您早日康复（在相应的选项划“√”）。

姓名：_____________性别：________ 年龄：____ 联系电话：____________________

地址：____________________________________ 随访日期：_________年____月____日

编号 项 目 内 容 详 细 情 况

1 糖尿病类型 （）1型糖尿病

（）2型糖尿病

（）其他类型糖尿病

2 糖尿病年限（年）

3 身高（cm）

4 体重(kg)

5 BMI(kg/m2)

6 腰围(cm)

7 症状 【多选】 （）口干 （）多饮

（）多尿 （）多食

（）体重减轻 （）视物模糊

（）四肢麻木 （）下肢发凉

（）下肢坏疽

8 3个月内用药 【多选】 （）二甲双胍

（）磺脲类降糖药

（）糖苷酶抑制剂

（）DPP4抑制剂

（）SGLT-2抑制剂

（）GLP-1受体激动剂

（）长效胰岛素

（）预混胰岛素

（）短效胰岛素 9 近一个月空腹血糖控制情况（mom/l） （）4-5

（）5-6

（）6-7

（）7-8

（）8-9

（）9-10

（）10以上

10 近一个月餐后2小时血糖控制情况（mmo l/l） （）7以下

（）7-8

（）8-9

（）9-10

（）10以上

11 近一个月步数平均值（步） （）5000步以下

电话回访记录表

病人名称 就诊医生 年龄

被访人 电话 性别

服用哪些药物 最初血钙血磷水平 现在血钙血磷水平

回访方式 □首次电话回访 □第 次电话回访

回访时间 201__年 __ 月__

日 做过何种治疗 药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）

回访内容 1疾病相关知识情况 2.饮食相关知识

3.药物相关情况 4.自我管理

客户回访内容记录 （您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）

1、 疾病相关知识：

一．请问您知道如何检测出患有肾病

A．体检 B．有相应症状，如_________________

二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗

A．饮食治疗 B．药物治疗 C.透析治疗

三．请问您知道肾病分几期现在您处于第___期吗

A．知道 B．不知道

四．请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢

A.一半以下 B.一半 C.一半以上

2、 饮食相关知识

一．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗

A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷

二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗

A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类

三．请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢

A.高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好

3.药物服用情况

一．请问您是否坚持服用药物吗现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______

A．有 B．没有

二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________

肾脏疾病患者随访记录表

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随访时间：[填写日期]

患者编号：[填写患者编号]

随访医生：[填写医生姓名]

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一、基本信息

- 姓名：[填写患者姓名]

- 性别：[填写患者性别]

- 年龄：[填写患者年龄]

- 联系[填写患者联系电话]

- 住址：[填写患者住址]

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二、病情记录

1. 既往病史

- [ ] 高血压

- [ ] 糖尿病

- [ ] 心血管疾病

- [ ] 其他（请填写）：[填写其他既往病史]

2. 最新诊断

- 诊断日期：[填写诊断日期]

- 诊断结果：[填写诊断结果]

3. 相关检查

- 血常规：血常规：

- 血红蛋白：[填写血红蛋白数值 g/L] - 血小板计数：[填写血小板计数数值 x10^9/L]

- 其他指标：[填写其他血常规指标]

- 尿常规：尿常规：

- 尿蛋白：[填写尿蛋白数值 g/L]

- 尿白细胞：[填写尿白细胞数值 x10^6/L]

- 尿比重：[填写尿比重数值]

- 其他指标：[填写其他尿常规指标]

- 肾功能评估：肾功能评估：

- 血清肌酐：[填写血清肌酐数值 umol/L]

- 血尿素氮：[填写血尿素氮数值 umol/L]

- 尿肌酐：[填写尿肌酐数值 umol/L]

- 其他指标：[填写其他肾功能评估指标]

- 影像学检查：影像学检查：

- B超：[填写B超结果]

- CT扫描：[填写CT扫描结果]

- 其他检查：[填写其他影像学检查结果]

4. 用药情况

- 用药名称：[填写药物名称]

- 用药剂量：[填写药物剂量]

- 用药频次：[填写药物频次]

- 用药时长：[填写药物使用时长]

5. 随访结果

- 随访日期：[填写随访日期]

- 随访结果：[填写随访结果]

- 下次随访日期：[填写下次随访日期]

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三、医生建议

[填写医生针对本次随访的建议和注意事项]

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以上是《肾脏疾病患者随访记录表》的内容，如有任何问题或需要进一步了解，请及时与我们联系。谢谢！