出院患者随访登记表

出院患者随访制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务机和指导，医院特制定出院患者随访制度如下，望各临床科室认真执行：

1、各科均要建立出院患者住院信息登记档案，内容应包括：姓

名、年龄、单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由患者本次住院期间的主管医师负责填写。

2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。对各科特定患走街串巷要严密随访。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括:了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4、随诊时间应根据患者病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院患者信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6、科主任应对住院医师的分管出院患者随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7、医务科、护理部应对各临床科室的出院患者信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

附表 1

出院患者随访记录表

姓 性 年 龄 科

名 别 室

出院时间 病历号 出院访断

联系电话 主管医师

家庭地址

工作单位

电话 随访时间

上门

随访方式 书面 是否继续随访 是 否

预约

本人

被访问人

亲属

随访情况记录

良好 稳定 恶化 死亡

病人情况

非常满意 满意 基本满意 不满意

满意度

指导意见

随 访 内 容 病人的建议

或意见

处理情况

附表 2

出院患者随访质量考核表

科室

督查部门

督查者

检查日期

考核内容

1.随访率

2.随访时间

3.随访态度

4.随访真实 性

5.记录本情

况

总分

年 /月份 / 出院人数

随访人数

抽查份数

扣分

实际随访率≥ 90%，不扣分

实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分实际随访率达 <60%，扣 4 分

及时 不扣分

扣 1 分

不及时

好 不扣分

差 投诉一次扣分，达顶扣 1 分

每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的

50%则扣 2 分

共计缺项 每缺一项扣分，达顶扣 2 分

个

分

分

分

分

分

分

2021.03.09 欧阳法创编 2021.03.09

2021.03.09 欧阳法创编 2021.03.09 随 访 登 记 表

时间：2021.03.09 创作：欧阳法

科室：

序

号 姓 名 性

别 年

龄 初

诊 复

诊 单位（住址） 联系

电话 初步

诊断 处 理 来源

渠道 备注

1

2

3

4

5

6

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10 2021.03.09 欧阳法创编 2021.03.09

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填表人：

时间：2021.03.09 创作：欧阳法

患者随访登记表

尊敬的患者：

您好！感谢您选择我们的医疗服务。为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。

请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。

我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。

再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。

姓名 随访时间 样本库编号

是否失访 （ ）是 （ ）否

1、不适主诉: 【多选题】

A.胸闷 B.胸痛 C.心悸 D.呼吸困难 E.无

2、是否与活动有关?

A.是 B.否

3、每次发作持续时间:

A._______秒 B._______分钟 C._______小时 D._______天

4、能上____________层楼

5、步行____________米

6、收缩压:____________舒张压_________脉搏:________次/分

7、心绞痛（符合上述1-3条）?（）是 （）否

8、如为稳定型心绞痛（稳定2个月以上），加拿大心绞痛分级?

（ ）0级:无症状心肌缺血

（ ）1级:一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作

（ ）2级:日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显

（ ）3级:日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作

（ ）4级:轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作

9、如为不稳定型心绞痛（2个月内恶化），Braunwald分级?

（ ）I:就诊前2个月内初发的、严重或加剧性心绞痛。无静息时疼痛。

（ ）II:静息型亚急性心绞痛。就诊前1个月内多次静息心绞痛。但48小时内无发作。