患者随访记录表
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精品资料 冠心病患者随访记录表
姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
其他： 其他： 其他： 其他：
体
征 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／
体重（kg)
心 率
其 他
生
活
方
式
指
导 日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动 1多 2适度 3少4无 □ 1多 2适度 3少4无 □ 1多 2适度 3少4无 □ 1多 2适度 3少4无 □
心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
服药情况 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □
检验 是否复查 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
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精品资料
脑血管介入患者随访记录表
姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
是否较术前改善 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 1是 2 否 □
症
状
1无症2 耳鸣
3头晕 4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
1是 2 否 □ 是否出现术前症状
1是 2 否 □ 是否出现术前症状
1是 2 否 □ 是否出现术前症状
1是 2 否 □
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □
定位：上肢 □
下肢 □
半侧肢体□ 定位：上肢 □
下肢 □
半侧肢体□ 定位：上肢 □
下肢 □
半侧肢体□ 定位：上肢 □
下肢 □
半侧肢体□
其它 其它 其它 其它
体
征 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／
体重(kg)
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导 日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动 1多 2适度 3少 4□ 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □
心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3□ 1良好 2一般 3□
服药情况 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □
检验 是否复查 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □
血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
下次随访日期 ______________________________________________________________________________________________________________
精品资料 随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
是否较术前改善 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 1是 2 否 □
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术 □ □ □ □
是否出现术前症状
1是 2 否 □ 是否出现术前症状
1是 2 否 □ 是否出现术前症状
1是 2 否 □ 是否出现术前症状
1是 2 否 □
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重 □
是否后续治疗
1是 2 否 □ 是否后续治疗
1是 2 否 □ 是否后续治疗
1是 2 否 □ 是否后续治疗
1是 2 否 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □ 1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □ 1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □ 1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它 其它 其它 其它
体
征 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／
体重（kg)
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指 日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动 1多 2适度 3少 4□ 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □
心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3□ 1良好 2一般 3□
服药情况 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □
检查 是否复查 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □
血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
CT 1恶化 2无变化 3缩小□ 1恶化 2无变化 3缩小□ 1恶化 2无变化 3缩小□ 1恶化 2无变化 3缩小□ ______________________________________________________________________________________________________________
精品资料 其它
下次随访日期
随访医生签名
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