2014 年中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。
北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。
其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。
我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。
如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。
二、我国心力衰竭指南的变迁2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。
内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。
PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。
指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。
PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。
正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。
治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。
该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。
三、指南解读（一）慢性心力衰竭的分类慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。
1. 射血分数降低的心衰患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤ 40% 。
2. 射血分数保留的心衰具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（ LVEF ）≥ 50% ，存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。
（二）慢性心衰发生阶段划分心力衰竭的阶段分为 A 、 B 、 C 、 D4 个阶段。
1. 阶段 A又称为前心衰阶段。
患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的 A 阶段。
2. 阶段 B患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。
3. 阶段 C称为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。
4. 阶段 D又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。
心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段 A 进展至阶段 B ，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C ，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
（三）心衰患者需要完善的检查1. 常规检查（ 1 ）超声心动图： I 类 C 级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。
初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。
如果病情发生变化或需要评估治疗效果时，应重复超声心动图测定。
（ 2 ）心电图： I 类 C 级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。
（ 3 ）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和甲状腺功能等，都应列为心衰患者的常规检查。
（ 4 ） X 线胸片： IIa 类 C 级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以及肺部疾病的信息。
（ 5 ） BNP 和 NTproBNP可以判断心力衰竭的治疗效果以及远期预后。
BNP 是心力衰竭患者非常重要的生物学标志物。
既往对于可疑心力衰竭的患者可以进行 BNP 或 NTproBNP 测定，如BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<400pg/ml ，可除外心力衰竭。
如 BNP>400pg/ml ，NT-proBNP>2000pg/ml ，考虑慢性心力衰竭。
如果 BNP 在 100-400pg/ml ， NT-proBNP 在400-2000pg/ml ，属于疑诊心力衰竭。
新指南中不仅强调了 BNP 在诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了 BNP 在评价心衰严重程度和预后方面的意义。
BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<300pg/ml ，可排除急性心力衰竭。
BNP<35pg/ml ， NT-proBNP<125pg/ml ，可排除慢性心力衰竭。
经治疗后， BNP 或 NT-proBNP 与基线相比，如果水平降幅≥ 30% ，可认为治疗有效。
2. 特殊检查（ 1 ）心脏核磁：当超声心动图检查不能确诊时，心脏核磁是最好的替代影像学检查方法。
对特殊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病，心脏核磁可帮助明确诊断。
对于复杂性先天性心脏病的患者，更是首选的检查手段。
（ 2 ）冠脉造影主要用于心绞痛、心肌梗死或心脏停搏的患者，可鉴别缺血或非缺血的心肌病。
（ 3 ）负荷超声心动图包括运动和药物负荷实验，可以检出是否存在可诱发的心肌缺血和心肌缺血的严重程度，判断心肌的存活程度。
（ 4 ）经食道超声心动图经胸超声不明确心脏结构时可使用经食道超声心动图。
（ 5 ）心肌活检是 IIa 类 C 级推荐，用于不明原因心肌病的诊断，但诊断价值非常有限。
（四）慢性心衰的治疗目标治疗目标是改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院，改善患者的生存率。
新目标不只关注生存率，还关注患者的生活质量、住院率等更人性化的方面。
新指南中指出心力衰竭治疗的“金三角”，即 ACEI/ARB 、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，对抑制 RAAS 系统和交感神经兴奋，心肌重构有良好的作用。
（五）慢性 HF-REF 治疗处理流程对于 NYHA 心功能 II-IV 级的慢性收缩性心衰患者，如果存在充血性心衰的症状和体征，推荐药物是利尿剂，在患者病情稳定或能耐受的情况下可以考虑联合应用 ACEI( 或 ARB) 以及β受体阻滞剂。
如果没有充血性心力衰竭症状和体征，可以考虑用 ACEI( 或 ARB) 及β受体阻滞剂。
经治疗后，再次评估 NYHA 心功能分级，如果仍为Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 35% ，建议加用盐皮质激素受体拮抗剂，从而形成心衰治疗的“金三角”。
继续评估，如果患者的NYHA 心功能分级在Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 35% ，窦性心律≥ 70 次 / 分时，加用伊伐布雷定进行治疗。
经评估后， NYHA 心功能分级在Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 45% ，可联合加用地高辛。
实施慢性收缩性心力衰竭新流程的具体建议有以下几点：1.ACEI 和β受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。
新指南去掉这要求。
对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。
2.ACEI 与β受体阻断剂谁先谁后的问题β受体阻滞剂和 ACEI 两种药物谁先谁后的问题一直是大家关注的焦点，但两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。
3. 尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。
（六）慢性心力衰竭的治疗观念更新1. 限钠观念的更新（ 1 ）稳定期的心衰患者，限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后。
（ 2 ）心功能 III-IV 级充血性症状和体征患者有益。
（ 3 ）心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入 <2g/d 。
2. 限水观念的更新（ 1 ）严重低钠血症（血钠＜ 130mmol/L) ，液体摄入量应＜ 2L/d 。
（ 2 ）轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
（七）慢性心衰的药物治疗慢性心衰药物治疗的常用药物分为两大类，一类是改善预后的药物，包括 ACEI/ARB 药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。
另一类是改善症状的药物，主要包括利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等。
1.ACEI 和 ARB 类药物ACEI 和 ARB 类药物是心力衰竭治疗的基石，大量的循证医学证据表明，心力衰竭患者服用 ACEI 和 ARB 药物能明显改善预后。
（ 1 ）适应证：包括所有 EF 值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 ( Ⅰ类， A 级 ) ；阶段 A ，即心衰高发危险人群，应该考虑用 ACEI 来预防心衰（Ⅱ a 类，A 级）；不能耐受 ACEI 的患者使用 ARB( Ⅰ类， A 级 ) 。
（ 2 ）禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。
（ 3 ）慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 >3mg/dl ， k ＞ 5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg ，左室流出道梗阻。
（ 4 ）应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
2. β受体阻滞剂（ 1 ）适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用；除非有禁忌证或不能耐受( Ⅰ类， A 级 ) 。
（ 2 ）禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
（ 3 ）分类：高心脏选择性、非心脏选择性、兼有α和β受体双重阻滞的药物。
（ 4 ）如何选用：尽量选择亲脂性、心脏选择性，常用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔，从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。
3. 醛固酮受体拮抗剂（ 1 ）适应证：随着更多临床实验证据的引入，醛固酮受体拮抗剂对于心衰治疗的适应证已经从 III/IV 及扩大到 II 级心功能。
所有 EF ≤ 35%, 已用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) （ I 类， A 级）。
