左肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除术的新方法介绍

腹腔镜下不开刀，轻松祛除“癌根源”腹腔镜下肝部分切除术，微创、安全、恢复快近日，东华医院微创外科运用腹腔镜下肝部分切除术，成功地为一名患者实施右肝部分切除，清除了患者的癌症根源，也解决了患者惧怕开刀的心理。

此例手术的成功，标志着东华医院微创外科的微创技术水平又上升到了一个新的层次。

肝长肿块当“小事”怕开刀选择保守治疗小斌今年28岁，在惠阳做销售，一年前因“右上腹疼痛”在医院检查时发现右肝有微小肿块，他当时并未太在意。

今年8月以来，小斌经常老感觉右上腹疼痛不适，到医院检查发现，肝脏的肿块已增大约拇指大小，医生告诉他，须进行开刀手术。

肝叶切除是治疗肝脏良、恶性肿瘤的常用方法，并且有一定风险。

小斌听到开刀手术这样“惊悚”，考虑再三，还是选择服用药物保守治疗。

肝脏多发恶性肿瘤竟是肝癌的前兆9月初，小斌和一个客户喝酒聊天，聊到个人的身体健康方面，客户指出他最近消瘦了许多。

小斌叹气说道，最近经常感觉腹部疼痛，食欲不振，前些日子去医院检查，发现肝部有个肿块，因为怕开刀，所以开了一些药。

这个客户非常惊讶地告诉小斌，肝脏是肿瘤好发部位之一，以恶性肿瘤居多，也就是癌症。

他有个亲戚就是得了这种病，由于拖延治疗，导致恶化，最后去世了，所以建议小斌尽快治疗，据说现在可以用微创手术治疗，创口很小，不需要开膛解剖腹，很安全。

清除肿瘤组织“保命”肝部分切除术是首选小斌听在耳里急在心里，回家后四处打听有微创技术的医院。

经人介绍，他来到微创技术实力雄厚的惠州东华医院咨询。

在该院微创外科杨兴中主任诊室，杨主任对他说，肿瘤可分成良性和恶性两类，良性和恶性肿瘤之间没有绝对界限，某些良性肿瘤对人体也可构成极大的危害，人们日常所说的癌即指恶性肿瘤。

肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类，其中原发性肝癌最为多见。

据了解，由于肝脏是人体最大的实质性器官，承担人体的各类重要代谢功能，因此，肝脏一旦出现恶性肿瘤将危及生命。

“那该怎么治？是不是要把肝都切掉？”小斌急切地问道。

左半肝切除术式介绍与讨论
左半肝切除术，又称肝分段切除术，是指将肝组织切开，将左半肝切除并且减
少血液流失量，使肝胆机能不受影响或者改善，检查微创性治疗手段等。

此操作一般由大肠静脉高压症患者在肝脏右裂叶外越界结节发生肿瘤性变更而开展，也可以治疗急性胆道结石症等疾病。

左半肝切除术的手术原理是什么？应该遵循严格的手术规则，保证顺行性手术，避免多次切片。

在实施左半肝切除术之前，必须先做充分的准备，包括病人的生理代偿能力评估、心血管结构尽可能保持稳定和术前检查。

实施术中，要细致考虑各种操作，特别是在胆管、胆囊和肝血管处理时要特别小心，避免失误，导致巡回血流、出血过多等危害。

另外，肝血管的切断也应该特别的小心，以确保肝组织的切除及肝腔的完整分离。

在术后，要尽早复苏，应立即开展引流支持，注意饮食管理，预防肝功能不全，并且要及时开展后续的定期检查。

左半肝切除术在临床治疗中扮演着重要角色，用于肝癌患者的切除，可以有效
地预防肝脏恶性肿瘤的发生，是肝病术前诊断及术后复发的首选手段。

在临床诊断中，由于可以更准确的诊断肝癌的部位，进而针对性的进行治疗，这样可以显著改善肝癌患者的生存率及延长其生存期。

此外，由于它是血液流失量较少，术後恢复较快，可以将部分术前治疗可能放到术中进行，同时也可以节省许多医疗费用。

总之，左半肝切除术的手术原理就是将需要切除的部分肝组织以及相关的血管
静脉切断，从而实现左半肝切除的目的，它在肝脏疾病的治疗中占据十分重要的地位。

实施术中，应当严格遵循一定的准则，以确保手术的安全性和有效性，为预防恶性肿瘤及减少肝病患者的再发病率提供有力支持。

左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石患者的效果胆管结石是指在胆管内形成的固体物质，它是普遍的消化系统疾病之一。

据统计，胆管结石的发病率在全球范围内约为10%~20%。

在所有胆管结石患者中，约有30%~40%的患者可伴发肝内胆管结石。

肝内胆管结石是指胆管内形成的结石，它一般发生在肝的右叶，而在左叶中发生的情况较为罕见。

但是，如果患者出现左肝管阻塞，其治疗则变得更为复杂。

本文将探讨左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石患者的效果。

一、左半肝微创手术治疗肝内胆管结石的原理左半肝微创手术治疗肝内胆管结石，又称为左肝挂壁切除术，是利用微创手术技术将患者左肝半肝切除，包括左、后、侧分别位于右叶、肝中胆管分支不及肝门的肝段。

术后，它可以最大限度地保留肝脏的健康组织，并能防止胆汁淤积于胆管内导致细菌感染的发生。

该手术的优势在于，通过微创手术技术，可以减少术后疼痛、恢复期缩短、并发症减少等问题。

同时，该手术还可以减少术后胆道重建和保留功能的负担，因为术后只有对输肝管、短梁进行吻合，可以更彻底地清除患者的肝内胆管结石。

二、如何判断患者是否需要进行左半肝微创手术？患者是否需要进行左半肝微创手术，首先要通过医生的诊断确定。

医生需要进行一系列检查来确定是否有肝内胆管结石以及患者的具体情况。

如果确实存在肝内胆管结石，接下来需要进一步确定是否需要左半肝微创手术。

在判断是否需要进行左半肝微创手术时，医生需要考虑以下因素：1、患者是否伴有左肝管阻塞。

如果右半肝能够完成肝功能的代偿，并且左半肝管未发现明显的扩张伴有阻塞，那么就没有必要进行左半肝微创手术。

2、肝内胆管结石是否过多过大。

如果肝内胆管结石超过1.5 cm，容易导致肝内胆管扩张并形成明显的结石团块，那么就需要进行左半肝微创手术。

3、患者的年龄和身体状况。

如果患者的年龄较大或者身体状况较差，那么手术的风险将会增加。

此时需要仔细评估患者的手术风险和利益，可能需要选择其他治疗方法。

腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。

一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。

本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。

(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。

该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。

肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。

(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。

GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。

（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。

该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。

肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。

腹腔镜肝切除术操作指南概述腹腔镜肝切除术是一种常见的肝脏手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。

相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。

本文将为您介绍腹腔镜肝切除术的详细操作指南。

术前准备1. 患者评估：在决定进行腹腔镜肝切除术之前，需要对患者进行全面的评估，包括肝功能、病灶位置和大小、病理类型等。

2. 术前准备：患者需进行术前准备，包括禁食禁水、清洁肠道、预防感染等。

操作步骤1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态下，监测血压、心率等生命体征。

2. 手术准备：使用无菌操作，团队成员穿戴手术衣、手套等，台上助手配置腹腔镜设备和各种手术器械。

3. 体位和切口：将患者置于仰卧位，使用腹腔镜将腹腔气体充盈，制造腹腔工作空间。

通过脐部或腹壁其他位置进行切口，插入工作通道和腹腔镜。

4. 探查和分离：探查腹腔内各器官、分离粘连组织，找到肝脏和血管解剖结构。

5. 血管控制：使用电凝、吻合器等工具对肝门、肝上下腔静脉等进行处理和控制。

6. 肝脏切除：根据病变位置和大小，选择适当的切除方式，如楔形切除、叶切除等，使用器械进行切除和缝合。

7. 出血控制和封闭：对切除后的血管和切口处进行凝血、缝合和封闭，以防止出血和感染。

8. 引流和修复：在肝床上放置引流管，减少术后积液。

检查肝脏缝合处，进行修复和调整。

9. 腹腔内清理和缝合：清理腹腔内的溢血、胆汁等物质，对腹腔内器官和组织进行检查和修复，检查缝合处有无渗漏。

10. 结束手术：将腹腔镜和工作通道取出，缝合切口，结束手术。

术后护理1. 监测：术后将患者转入恢复室，密切监测生命体征和术后病情。

2. 通气管理：保持患者呼吸道通畅，辅助通气或给氧，以防止术后呼吸道并发症。

3. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适量的镇痛药物和措施。

4. 引流管理：术后的引流管需密切观察和记录引流液量、颜色、性质等。

5. 液体管理：监测患者的液体平衡，根据需要给予静脉输液或补液。

80·罕少疾病杂志 2024年1月 第31卷 第 1 期 总第174期【第一作者】张　鹏，男，副主任医师，主要研究方向：左肝蒂阻断行左半肝切除术。

E-mail：199****************【通讯作者】张　鹏·论著·完全腹腔镜下左肝蒂阻断行左半肝切除术对肝内外胆管结石患者的疗效分析*张 鹏* 王 峰 杨世文 鲁小宁河南省新密市中医院 (河南 新密 452370)【摘要】目的 探讨肝内外胆管结石患者治疗中，相比常规开腹手术，开展左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术的应用价值。

方法 选取2013年1月至2022年12月本院病收治的68例肝内外胆管结石患者为研究对象，基于随机数字表法规范化分为两组各34例，对照组实行常规开腹手术，观察组实行完全腹腔镜下左肝蒂阻断法左半肝切除术，观察对比两组手术相关指标、术后并发症率、肝功能指标、术后疼痛程度、生活质量。

结果 与对照组做对比，观察组患者术中出血量相对少，手术用时明显短，且术后下床活动、肛门排气及住院的时间均更短(P <0.05)；对比术后并发症率计算结果，观察组更低(P <0.05)；术后，两组AST、AL T、TBiL水平均升高(P <0.05)，且观察组与对照组对比(P >0.05)；观察组术后1d、2d、3d的VAS评分较对照组明显低(P <0.05)；治疗1个月后，两组SF-36评分均升高，且观察组较对照组更高(P <0.05)。

结论 左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术，用于肝内外胆管结石的治疗中，相较于开腹治疗，可降低手术创伤，加快术后康复，且减小并发症几率并减轻疼痛，取得更为理想的治疗效果，促进患者生活质量全面提升。

【关键词】左肝蒂阻断法；完全腹腔镜；左半肝切除术；开腹治疗；肝内外胆管结石【中图分类号】R575【文献标识码】A【基金项目】河南医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20203074) DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2024.1.033Effect Analysis of Left Hemihepatectomy with Complete Laparoscopic Occlusion of Left Hepatic Pedicle for Patients with Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones*ZHANG Peng *, WANG Feng, YANG Shi-wen, LU Xiao-ning.Xinmi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinmi 452370, Henan Province, ChinaAbstract: Objective To investigate the application value of complete laparoscopic left hemihepatectomy by blocking the left liver pedicle compared withconventional open surgery in the treatment of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods 68 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones were enrolled in the study, who were admitted to the hospital from January 2013 to December 2022. They were divided into control group and observation group according to the principle of "random number table method". In the former group, 68 cases were treated with routine open surgery, while in the latter group, 68 cases were treated with left liver resection with left hepatic pedicle occlusion under complete laparoscopy. The operation-related indexes, postoperative complication rate, liver function indexes, postoperative pain degree and quality of life were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the patients in the observation group had less blood loss and shorter operation time (P <0.05). Compared with the calculation results of postoperative complication rate, the observation group was lower (P <0.05). After operation, the levels of AST , ALT and TBiL in the two groups increased, and the changes in the observation group were even greater (P >0.05). The postoperative VAS score in the observation group was low (P <0.05). After one month of treatment, the SF-36 scores in both groups showed an upward trend, and the increase in the observation group was large (P <0.05). Conclusion Compared with open surgery, complete laparoscopic left hemihepatectomy performed by blocking the left liver pediculate can reduce surgical trauma, accelerate postoperative recovery, reduce the incidence of complications and relieve pain, achieve a more ideal therapeutic effect, and promote the overall improvement of patients' quality of life.Keywords: Left Hepatic Pedicle Blocking Method; Complete Laparoscopy; Left Hemihepatectomy; Open Abdomen Treatment; Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones 肝内外胆管结石属于消化科的高发性病种，指结石存在于肝内、外胆管部位，其病机、病理变化较为复杂，且具有多样化的症状表现[1]。

28肝胆外科杂志2021 年2 月第 29 卷第 1期Joama/ y//epafo6i7/a;y Surgery，V W，29，/V o. 1，Fe6. 2021Glisson蒂横断尾背侧入路腹腔镜左半肝切除术张建\王鹏\潘国政\王黎明2,王宏光2【摘要】目的探讨Glisson蒂横断尾背侧人路腹腔镜左半肝切除术的安全性和可行性。

方法回顾性分析2017年10 月至2020年12月完成的29例Glisson蒂横断尾背侧人路腹腔镜左半肝切除术的临床资料。

结果男性19例，女性10例，年 龄46〜70岁,27例为肝脏恶性肿瘤，2例肝内外胆管结石。

29例均顺利完成手术，均全程暴露肝中静脉，手术时间在171 ± 41min。

术中失血量在135 ± 114ml，无术中大出血、气体栓塞、中转开腹等，术后无出血、二次手术等并发症，仅1例出现胆漏，延迟拔管引流治愈。

术后平均住院时间为5天。

结论Glisson蒂横断尾背侧人路腹腔镜左半肝切除术是一种安全可行、高 效的手术方式。

【关键词】腹腔镜;左半肝切除术;尾背侧人路;Glisson蒂横断；【中图分类号】R 657.3 【文献标识码】 A 【文章编号】10064761 (2021) 01Clinical Study of Glissonian Approach combined Caudal-Dorsal Approach to Midlie Hepatic Veinin Laparoscopic Left Hemi-hepatectomy (ZHANG Jian, WANG Peng ,PAN Guo-zheng1,e/al. 1•Shenli Oilfeild Central Hospital，Shandong 257100y Chi­na；2. National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital ^Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021, China)【Abstract】Objective To investigate the clinical safety and feasibility of Glissonian approach combined caudal-dorsal ap­proach to midlie hepatic vein in laparoscopic left hemihepatectomy. Methods Between October 2017 and December 2019, 29 patients underwent laparoscopic left hemihepatectomy with Glissonian approach combined dorsal approach to middle hepatic vein in two centers. The perioperative results were assessed retrospectively. Results There were 19 males and 10 females ( age range：46 to 70 years) in­cluding 27 cases with hepatic malignancy, 2 cases with hepatolithiasis. All surgeries were completed successfully, which exposed fully the middle hepatic vein. The operative time was 171 ±41 minutes’estimated blood loss was 135 ± 114ml. There was no massive hemor­rhage ,gas embolism and convention to open surgeryintraoperatively. There was no severe complications such as postoperativehemorrhage which needreoperation. Only one case with bile leakage was cured by delaying the extubation. The mean postoperative hospital stay was 5 days. Conclusion Glissonian approach combined caudal-dorsal approach to midlle hepatic vein in laparoscopic left hemihepatectomy is safe, feasible and effective.【Key words】laparoscopy; left hemihepatectomy; caudal-dorsal approach; Glissonian approach目前腹腔镜肝切除术已几乎无禁区，手术技巧 逐渐成熟，中转率逐渐下降。

全腹腔镜下超左半肝切除术作者：郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。

尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。

我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。

现将手术入路和技术要点报道如下。

1 资料和方法1.1 一般资料患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。

有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。

入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0 cm×4.0 cm×4.5 cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。

超声造影发现左肝有一约5.0 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。

生化检查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 μmol/L，DB 2.5 μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe 阳性；AFP 171.90 μg/L。

肝脏储备功能吲哚氰绿15 min排泄率4.6%。

术前WBC 5.80×109/L，中性粒细胞50.54%，RBC 4.91×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L；凝血功能正常。

术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。

经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。

1.2 手术方法1.2.1 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。

建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

腹腔镜肝脏切除手术操作指南2012-06-01 18:37 来源：全科医学临床与教育字体大小- | +自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。

腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。

目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少，手术的总体例数偏少，地域间发展水平亦有较大差别。

目前已有的临床研究表明，随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。

其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。

在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。

因此，在综合了国内各腹腔镜肝脏手术中心的意见、建议和经验后，我们撰写《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》，希望能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术临床研究的同道起到一定的指导和参考作用。

1.手术方式①全腹腔镜肝脏切除术：完全通过腹腔镜完成肝脏切除，小切口仅用于取出标本。

②手助腹腔镜肝脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。

③腹腔镜辅助肝脏切除术：通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。

2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。

②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。

腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的，但手术难度较大，应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。

③对于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等，目前尚未被广泛接受。

属于临床探索性研究的适用范围。

全腹腔镜下超左半肝切除术郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术最近几年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的进展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。

尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。

咱们在持续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。

现将手术入路和技术要点报导如下。

1 资料和方式一样资料患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。

有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在本地医院行B超检查提示左肝占位病变。

入院后行上腹部CT检查发觉左肝内叶 cm× cm× cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。

超声造影发觉左肝有一约 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。

生化检查：Alb g/L，白球比值，TB μmol/L，DB μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe阳性；AFP μg/L。

肝脏储蓄功能吲哚氰绿15 min排泄率%。

术前WBC ×109/L，中性粒细胞%，RBC ×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L；凝血功能正常。

术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。

经术前充分预备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。

手术方式麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。

成立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg= kPa)。

别离于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。

脐左下缘为观看孔，经该孔30°置入腹腔镜，第一观看肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情形，有无腹水及腹腔播散转移。

腹腔镜肝切除术操作指南引言腹腔镜肝切除术是一种创新的手术技术，逐渐被广泛应用于治疗肝脏疾病。

相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。

然而，由于手术操作的复杂性，需要医生具备一定的专业知识和技能。

本篇文档将为您介绍腹腔镜肝切除术的操作指南，帮助医生正确地进行手术。

一、手术前准备1. 患者评估在决定进行腹腔镜肝切除术之前，医生必须对患者的身体状况进行全面评估。

这包括患者的年龄、性别、肝脏功能、有无合并症等信息。

评估结果将有助于确定手术的可行性和风险。

2. 术前准备在手术前，患者需要进行一系列的准备工作。

医生应指导患者进行肝脏清洁和排毒，以减少手术操作的风险。

此外，医生还需要安排患者进行必要的实验室检查，包括血液、尿液和肝功能等指标。

二、手术步骤1. 麻醉在手术开始之前，医生会给患者进行全身麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。

麻醉师会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法和药物。

2. 切口选择腹腔镜肝切除术通常需要进行几个小切口来引入腹腔镜和手术器械。

切口的位置和数量将根据手术的具体要求而定。

一般来说，腹腔镜会通过脐部的一个小切口引入，其他切口则位于患者的腹部。

3. 腹腔镜引入和操作医生会通过腹腔镜引入腹腔，观察肝脏的情况并进行操作。

医生需要熟练掌握腹腔镜的操作技巧，包括操作镜头和控制器的灵活运用，以确保手术的准确性和安全性。

4. 肝脏解剖和切除在确定手术范围后，医生将进行肝脏的解剖，并选择合适的切除方式。

常见的肝切除方式包括片段切除、叶切除和肝全切除等。

医生需要小心地处理肝血管和胆管，以避免损伤。

5. 切口缝合和引流手术结束后，医生会对切口进行逐个缝合，并安置引流管以便排除手术区域积液。

缝合时应注意缝线的牢固性和美观性，引流管的畅通性。

三、术后护理1. 观察和监护患者在手术后需要密切监测，医护人员应对患者进行密切观察，包括呼吸、血压、心率、体温等生命体征的监测。

同时，还需要监测患者的肝功能、血液指标等状况。

∗基金项目:海南省自然科学基金资助项目(编号:821RC707)作者单位:570100海口市海南医学院第一附属医院肝胆胰外科(尹秋实,宋奇锋);第二附属医院肝胆胰外科(王学国)第一作者:尹秋实,男,37岁,医学硕士,副主任医师㊂E-mail: yqsmyth@通讯作者:宋奇锋,E-mail:1057872686@ ㊃胆石症㊃左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术与开腹手术治疗肝内外胆管结石患者效果比较∗尹秋实,王学国,宋奇锋㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀比较采用左肝蒂阻断法行完全腹腔镜下左半肝切除术与开腹左半肝切除术治疗肝内胆管结石患者的疗效及安全性㊂方法㊀2016年1月~2021年12月我院收治的左肝内外胆管结石患者78例,其中45例接受腹腔镜下左肝蒂阻断法行左半肝切除术,另33例接受开腹左肝蒂阻断法行左半肝切除术㊂结果㊀腔镜组手术时间为(4.6ʃ0.9)h,显著长于开腹组ʌ(3.6ʃ0.6)h,P<0.05ɔ,术后排气时间和住院日分别为(22.8ʃ8.4)h和(9.4ʃ2.5)d,显著短于开腹组ʌ分别为(44.6ʃ10.5)h和(12.3ʃ3.1)d,P<0.05ɔ,术中出血量为(190.6ʃ45.7)ml,与开腹组的ʌ(212.5ʃ50.4)ml,P>0.05ɔ比,无统计学差异;在术后1w,腔镜组血清ALT㊁AST和GGT水平分别为(33.5ʃ6.8)U/L㊁(43.1ʃ7.4)U/L和(56.0ʃ8.4)U/L,显著低于开腹组ʌ分别为(39.7ʃ5.2)U/L㊁(50.8ʃ8.2)U/L和(64.2ʃ8.8)U/L,P<0.05ɔ;术后腔镜组出现切口或腹腔感染㊁胆漏㊁腹腔积液和肺炎等并发症发生率为4.4%,与开腹组的12.1%比,无统计学差异(P>0.05)㊂结论㊀采用完全腹腔镜下左肝蒂阻断法行左半肝切除术治疗肝内外胆管结石患者安全可行,尽管手术时间稍长,但在减少术后创伤㊁促进术后恢复方面具有明显的优势㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝内外胆管结石;左半肝切除;腹腔镜手术;开腹手术;左肝蒂阻断;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.033㊀㊀Comparison of complete laparoscopic left hemihepatectomy and traditional open laparotomy with left hepatic pedicle occlusion in treatment of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones㊀Yin Qiushi,Wang Xueguo,Song Qifeng.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,First Affiliated Hospital,Hainan Medical College,Haikou570100, Hainan Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to compare the clinical efficacy of complete laparoscopic left hemihepatectomy and traditional open laparotomy with left hepatic pedicle occlusion in treatment of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Methods㊀A total of78patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones were admitted to our hospital between January2016and December2021,and out of them,45patients underwent laparoscopic left hemihepatectomy with left hepatic pedicle occlusion and33patients received open laparotomy with left hepatic pedicle occlusion.Results㊀In patients receiving laparoscopic operation,the operation time was(4.6ʃ0.9)h,significantly longer than[(3.6ʃ0.6)h,P< 0.05],the postoperative exhaust time and hospitalization time were(22.8ʃ8.4)h and(9.4ʃ2.5)d,significantly shorter than [(44.6ʃ10.5)h and(12.3ʃ3.1)d,P<0.05]in patients with open operation,while the intraoperative blood loss in the two groups was not significantly different[(190.6ʃ45.7)ml vs.(212.5ʃ50.4)ml,P>0.05];one week after operation,serum ALT, AST and GGT levels in patients receiving laparoscopic operation were(33.5ʃ6.8)U/L,(43.1ʃ7.4)U/L and(56.0ʃ8.4)U/L, much lower than[(39.7ʃ5.2)U/L,(50.8ʃ8.2)U/L and(64.2ʃ8.8)U/L,respectively,P<0.05]in patients receiving open operation;the incidence of postoperative complications,such as incision or abdominal infection,biliary leakage,ascites and pneumonia between the two groups was not statistically significantly different(4.4%vs.12.1%,P>0.05).Conclusion㊀The application of complete laparoscopic left hemihepatectomy with left hepatic pedicle occlusion is a safe and feasible operation in the treatment of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Cholelithiasis;Left hemihepatectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Left hepatic pedicle occlusion;Ther-apy㊀㊀肝内外胆管结石是指结石同时存在于肝内㊁外胆管,其病情复杂,是良性胆道病变的关键致死原因[1]㊂目前,治疗肝胆管结石的方法以外科手术为主,旨在通过手术解除梗阻㊁去除病灶,消除胆管炎反复发作的隐患㊂左侧肝内外胆管结石往往合并有肝实质萎缩㊁肝内胆道感染等病理学改变㊂采用左半肝切除术彻底清除病灶是最佳的治疗策略[2,3]㊂自20世纪90年代以来,微创技术已被逐步应用于肝切除术,具有创伤小㊁术后恢复快等优势㊂腹腔镜肝切除术已被用于治疗包括恶性肝脏肿瘤和肝内胆管结石在内的各种肝脏疾病㊂然而,由于肝内胆管结石患者往往存在慢性复发性炎症而出现正常解剖结构改变和肝周粘连,可能导致腹腔镜手术比开放手术更加困难[4,5]㊂尽管目前腹腔镜下行左肝切除术也是治疗方法之一,但开腹行左肝切除术仍被认为是标准的手术方法[6,7]㊂采用何种腹腔镜术式治疗肝内外胆管结石以及是否优于传统开腹术式尚需研究㊂本研究采取左肝蒂阻断法行腹腔镜左半肝切除术治疗左肝内外胆管结石患者,评估了其疗效和安全性,现将研究结果报道如下㊂1㊀资料与方法1.1一般资料㊀2016年1月~2021年12月我院收治的左肝内胆管结石患者78例,男40例,女38例;年龄为36~72岁,平均年龄为(56.3ʃ9.1)岁㊂符合‘肝胆管结石病诊断治疗指南“[8]的诊断标准,术前均经影像学检查明确结石分布㊂排除标准:年龄在73岁以上;既往有上腹部手术史;合并右肝内2级胆管以上结石;合并肝癌或胆管癌;肝门部胆管狭窄;明显的肝硬化㊂将78例肝内胆管结石患者分为两组,分别采取左肝蒂阻断法行腹腔镜左半肝切除术治疗或采取开腹左肝蒂阻断法行左半肝切除术治疗㊂所有患者签署知情同意书,本研究获得我院医学伦理委员会批准㊂1.2腹腔镜左半肝切除术㊀患者取仰卧位,全身麻醉㊂经脐下切口入路建立气腹,压力维持在12~14 mmHg㊂然后,通过脐下切口插入10mm Trocar作为观察孔㊂主操作Trocar放置在左肋下锁骨中线水平,辅助Trocar放置在剑突下方2cm处㊂另在右侧中腹部放置1~2个5mm Trocar㊂进入腹腔后,常规解剖胆囊三角,切断胆囊管,充分暴露胆总管㊂在行腹腔镜左半肝切除时,首先切断肝周韧带,充分游离左半肝㊂游离并解剖左侧肝蒂,显露出左肝动脉,用Hem-o-lok夹闭合后离断㊂推开左肝管,继续分离门静脉左支,用Hem-o-lok夹闭合后离断,完成左肝蒂阻断㊂沿缺血线偏左1cm处打开肝包膜,使用超声刀沿预切线横切肝实质㊂将切除的肝组织置入标本袋,取出㊂使用胆道镜探查胆总管并取石㊂在肝断面充分止血,缝合胆总管㊂确认无出血后,充分清洗腹腔,常规留置腹腔内引流管㊂术后,常规禁食水,留置胃管,给予抗感染㊁保护肝功能和营养支持等治疗㊂1.3开腹左半肝切除术㊀患者取平卧位,全身麻醉㊂取右上腹肋缘下切口进腹㊂肝切除术和胆道镜检查方法类似腹腔镜手术㊂术中,使用丝线缝合,代替Hem-o-lok夹结扎处理肝导管系统㊂术后处理和治疗同腔镜组㊂1.4血生化指标检测㊀使用日本OLYMPUS AU5400型全自动生化分析仪检测㊂1.5统计学方法㊀应用SPSS20.0软件行统计学分析,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t 检验;计数资料以%表示,采取卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组基线资料比较㊀两组合并症㊁肝内结石部位㊁血清ALB㊁TBIL㊁PT和Child-Pugh评分等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)㊂表1㊀两组基线资料ʌ%,(xʃs)ɔ比较腔镜(n=45)开腹(n=33)x2/t P 合并症㊀㊀高血压11(24.4)9(27.3)0.0800.777㊀㊀糖尿病9(20.0)7(21.2)0.0170.896㊀㊀冠心病5(11.1)4(12.1)0.0190.890肝内结石部位0.1400.933㊀㊀左肝Ⅱ/Ⅲ段23(51.1)18(54.5)㊀㊀左肝Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ段14(31.1)9(27.3)㊀㊀左肝Ⅱ/Ⅲ段/右肝8(17.8)6(18.2)ALB(g/L)40.6ʃ4.940.4ʃ4.20.1890.851 TBIL(μmol/L)23.6ʃ8.824.4ʃ9.70.3800.705 PT(s)14.2ʃ2.613.9ʃ2.80.4870.627 Child-Pugh评分 5.7ʃ1.8 5.8ʃ2.20.2210.8262.2两组围术期指标比较㊀腔镜组手术时间显著长于开腹组(P<0.05),而术后排气时间和住院时间均显著短于开腹组(P<0.05),两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05,表2)㊂2.2两组肝功能指标比较㊀在术后1w复查时,腔镜组血清ALT㊁AST和GGT水平均显著低于开腹组(P<0.05,表3)㊂2.2两组术后并发症发生率比较㊀两组术后发生切口或腹腔感染㊁胆漏㊁腹腔积液和肺炎等并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,表4)㊂表2㊀两组围术期指标(xʃs)比较例数手术时间(h)出血量(ml)排气时间(h)住院日(d)腔镜组45 4.6ʃ0.9①190.6ʃ45.722.8ʃ8.4①9.4ʃ2.5①开腹组33 3.6ʃ0.6212.5ʃ50.444.6ʃ10.512.3ʃ3.1㊀㊀与开腹组比,①P<0.05表3㊀两组肝功能指标(U/L,xʃs)比较例数ALT AST GGT 腔镜组术前4551.6ʃ7.361.3ʃ9.996.5ʃ9.6术后33.5ʃ6.8①43.1ʃ7.4①56.0ʃ8.4①开腹组术前3350.9ʃ8.062.6ʃ7.693.6ʃ10.3术后39.7ʃ5.250.8ʃ8.264.2ʃ8.8㊀㊀与开腹组比,①P<0.05表4㊀两组术后并发症发生率ʌn(%)ɔ比较例数切口感染胆漏腹腔积液肺炎合计腔镜组450(0.0)1(2.2)1(2.2)0(0.0)2(4.4)开腹组331(3.0)1(3.0)1(3.0)1(3.0)4(12.1)3㊀讨论肝胆管结石常伴有反复发作的胆管炎㊁肝实质萎缩,甚至胆管癌,可导致难治性的临床病症[9]㊂目前,倡导治疗肝胆管结石的基本原则为切除病灶㊁解除梗阻㊁减轻狭窄㊁保持胆管引流通畅[10-12]㊂肝切除术是治疗肝内外结石的重要方法之一,手术安全㊁病死率低㊁并发症少,可以有效清除肝内外结石㊁病变的胆管和受损的肝实质㊂同时,可以消除胆管癌发生的风险㊂肝胆管结石常累及多个相邻的肝段㊁肝叶,常规高位胆管切开取石不仅难以取尽结石,且术后具有较高的复发几率[13,14]㊂因此,临床上对有适应证的患者应积极实施肝切除手术㊂肝胆管结石常发生在左肝,在本研究中,仅侧重于比较左肝切除术治疗肝胆管结石的疗效和安全性㊂本研究腔镜组无中转开腹病例,所有患者均顺利完成手术过程㊂在围术期指标方面,尽管腔镜组手术时间较开腹组有所延长,但术中出血量并未明显增加,且在术后排气时间和住院时间方面较开腹组具有明显的优势,提示采取腹腔镜左半肝切除术治疗左肝内外胆管结石是安全可行的㊂有报道显示,腹腔镜左肝切除术治疗肝胆管结石中转开腹手术发生率为9.5%,其主要原因包括大量出血㊁肝脏病变暴露不足和腹部粘连等[15]㊂本组患者无中转开腹发生㊂既往研究[16,17]比较腹腔镜与开腹手术治疗肝胆管结石患者也有较好的结果㊂完全腹腔镜下实施左半肝切除术技术难度较大,但我们认为手术时间尚在可控范围内,而且随着腹腔镜手术应用的增多,操作熟练程度的提高,外科医师实施腹腔镜左半肝切除术的手术时间也会逐步缩短㊂术中出血量可以很好地反映手术对组织的损伤情况,是评价手术安全的有效指标之一㊂腹腔镜左半肝切除术治疗肝内外结石具有操作复杂,手术难度大,出血风险高等特点㊂由于肝内胆管结石的存在,切除范围大,肝脏管道处理复杂,提高了术中出血的风险㊂本组病例腔镜组与开腹组术中出血量相比无统计学差异㊂我们认为通过严格的适应证筛选,本组病例均为Child-Pugh A级患者,术中通过左肝蒂阻断法和腹腔镜下精细解剖等措施,有助于控制术中出血,达到与开腹左肝切除术手术相似的安全性[18,19]㊂此外,对术中出血的控制还有利于降低中转开腹的发生,亦避免了由于全肝血流中断导致的缺血再灌注损伤和脏器血流瘀滞㊂在术后排气时间和住院时间方面,腔镜组均短于开腹组㊂腹腔镜左半肝切除术腹壁切口小,腹壁完整性更好,术后炎症反应轻,疼痛轻,对于患者术后尽早拔除胃管㊁进食和下床活动等均有优势,有助于促进患者术后身体机能的康复,减少住院时间㊂腹腔镜肝切除术的并发症主要有切口或腹腔感染㊁胆漏㊁胸腹腔积液和肺炎等[20,21]㊂腹腔镜左肝切除术手术切口小且分散,手术操作对腹壁肌肉㊁神经组织的损伤程度轻,患者术后可以更早下床活动,同时也减少了切口㊁腹腔和肺部感染的几率㊂有荟萃分析[22,23]亦显示,腹腔镜左肝切除术在减少并发症方面相比开腹术后具有优势㊂本研究腔镜组术后发生切口或腹腔感染㊁胆漏㊁胸腹腔积液和肺炎等并发症发生率低于开腹组,但无统计学差异㊂综上所述,采用左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗肝内外胆管结石患者安全可行㊂尽管手术时间稍长于开腹手术,但在减少术后创伤㊁促进术后恢复方面具有明确的优势㊂肝内胆管结石病较多见,病情复杂,需要更多的大规模㊁多中心的随机对照试验进一步确定腹腔镜手术治疗的优势㊂ʌ参考文献ɔ[1]王运成,潘正故,翟刚,等.B超引导下经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内外胆管结石患者疗效分析.实用肝脏病杂志,2019,22(3):441-444.[2]Jian Y,Zhang F,Du X,et paroscopic hepatectomy combinedwith endoscopic papillary balloon dilation for complex bile duct stones.ANZ J Surg,2017,88(6):522-525.[3]Peng L,Xiao J,Liu Z,et paroscopicversus open left-sidedhepatectomy for hepatolithiasis:a systematic review and meta-anal-ysis.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2017,27(9):951-958.[4]Jin 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左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石患者的效果前言肝内胆管结石是一种常见的疾病，早期的临床表现不明显，但是在病情加重后就会出现不同程度的疼痛、黄疸以及高热等症状。

对于肝内胆管结石患者的治疗一般分为内镜取石和手术切除两种方式。

随着微创技术的不断发展，左肝蒂阻断行左半肝微创手术越来越受到医生和患者的青睐。

本文将深入探讨左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石患者的效果。

左肝蒂阻断行左半肝微创手术简介左肝蒂阻断行左半肝微创手术是一种新型微创手术技术，可以通过腹腔镜或者手术直视下切除肝内结石。

接下来我们将对该手术进行简要介绍。

手术准备在进行手术前，需要患者进行一系列的准备工作，包括血液检查、心电图检查以及肝功能检查等。

此外，在手术前还需要进行预防性的抗生素治疗。

手术过程1.全身麻醉：患者在手术前需要进行全身麻醉，保持睡眠状态，减少手术的疼痛感。

2.切口和引流管：在手术中，需要通过腹部切一个小口用于引流，并在腋下开一个小口用于手术操作。

3.腹腔检查：在手术过程中，先需要对患者进行腹腔检查，确定病灶的位置和大小。

4.左肝蒂阻断：手术医生需要对左肝蒂进行阻断，以防止大量出血，并保证手术期间肝脏供血充足。

5.切除部分肝脏：在确认了病灶的位置后，手术医生会根据情况切除部分肝脏。

6.切除结石：手术医生使用器械将肝内结石全部切除，并确认无遗漏。

7.引流管缝合：手术医生将引流管进行缝合，并在切口处缝合止血。

术后护理手术后，需要对患者进行术后护理，一般在医院留观1-2天，根据患者的情况决定是否需要住院。

左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗效果左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石患者的效果显示良好，手术时间短，术中出血量小，并且术后恢复快。

具体表现为以下几个方面：手术时间短由于左肝蒂阻断行左半肝微创手术的操作难度较小，手术时间一般在1-2小时之间。

术中出血量小手术过程中，通过阻断左肝蒂可以有效的降低出血量，在手术过程中出血量很小。

腹腔镜下肝段切除术的应用腹腔镜下肝段切除术是一种现代医学中常见的肝脏手术技术，它在肝癌、肝囊肿、肝脓肿等疾病的治疗中发挥着重要的作用。

本文将从手术适应症、手术步骤、手术优势等方面对腹腔镜下肝段切除术进行详细介绍。

一、手术适应症腹腔镜下肝段切除术适用于肝癌、肝囊肿、肝脓肿等需要切除部分肝组织的疾病。

此外，对于位于肝脏边缘的肿瘤，腹腔镜下肝段切除术可以更好地保留正常肝组织，避免了开放手术中大面积切除肝组织的情况。

二、手术步骤腹腔镜下肝段切除术通常包括以下步骤：1. 麻醉：患者进入全麻状态后，医生将患者的体位调整到适合手术操作的姿势。

2. 切口：在腹部适当位置进行小切口，用于插入腹腔镜和手术器械。

3. 腹腔镜插入：将腹腔镜通过切口插入腹腔，用于观察肝脏和操作器械。

4. 肝脏暴露：通过操作器械，将肝脏向上推离胃等器官，使肝脏暴露出来。

5. 肝段切除：根据患者的具体情况，确定需要切除的肝段位置，并使用手术刀具进行切除。

6. 出血控制：在切除肝段的同时，需要进行出血控制，以避免术后出血等并发症。

7. 伤口缝合：完成肝段切除后，对切口进行缝合，结束手术。

三、手术优势相比传统开放手术，腹腔镜下肝段切除术有以下优势：1. 创伤小：腹腔镜手术仅需几个小切口，减少了术后疼痛和创伤，恢复较快。

2. 出血少：腹腔镜下操作精细，可以更好地控制出血，减少术中和术后出血的风险。

3. 可视性好：腹腔镜可提供清晰的视野，医生可以更准确地操作，降低了手术风险。

4. 术后并发症少：由于手术创伤小，术后并发症如感染、肺部问题等发生率较低。

总结而言，腹腔镜下肝段切除术是一种安全有效的治疗肝脏疾病的手术技术。

它具有创伤小、出血少、可视性好和术后并发症少等优势，可以更好地保护患者的肝功能和生活质量。

然而，每个患者的具体情况是不同的，是否适合进行腹腔镜下肝段切除术需要医生根据患者的身体状况综合评估。

术前术后的护理和恢复也非常重要，患者需严格按医嘱进行护理和康复训练，以提高手术的成功率和效果。