循中肝静脉半肝切除的技术要点

左半肝切除术左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。

切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。

[适应证]1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。

肝癌分原发性和继发性两类。

原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。

2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。

3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。

4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。

5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。

6.肝包囊虫病。

[术前准备]1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。

此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。

2.改善病人一般情况的治疗。

除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。

如有贫血，可给予铁剂。

最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。

术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。

3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。

4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。

[麻醉]对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。

估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。

左半肝切除术式介绍与讨论
左半肝切除术，又称肝分段切除术，是指将肝组织切开，将左半肝切除并且减
少血液流失量，使肝胆机能不受影响或者改善，检查微创性治疗手段等。

此操作一般由大肠静脉高压症患者在肝脏右裂叶外越界结节发生肿瘤性变更而开展，也可以治疗急性胆道结石症等疾病。

左半肝切除术的手术原理是什么？应该遵循严格的手术规则，保证顺行性手术，避免多次切片。

在实施左半肝切除术之前，必须先做充分的准备，包括病人的生理代偿能力评估、心血管结构尽可能保持稳定和术前检查。

实施术中，要细致考虑各种操作，特别是在胆管、胆囊和肝血管处理时要特别小心，避免失误，导致巡回血流、出血过多等危害。

另外，肝血管的切断也应该特别的小心，以确保肝组织的切除及肝腔的完整分离。

在术后，要尽早复苏，应立即开展引流支持，注意饮食管理，预防肝功能不全，并且要及时开展后续的定期检查。

左半肝切除术在临床治疗中扮演着重要角色，用于肝癌患者的切除，可以有效
地预防肝脏恶性肿瘤的发生，是肝病术前诊断及术后复发的首选手段。

在临床诊断中，由于可以更准确的诊断肝癌的部位，进而针对性的进行治疗，这样可以显著改善肝癌患者的生存率及延长其生存期。

此外，由于它是血液流失量较少，术後恢复较快，可以将部分术前治疗可能放到术中进行，同时也可以节省许多医疗费用。

总之，左半肝切除术的手术原理就是将需要切除的部分肝组织以及相关的血管
静脉切断，从而实现左半肝切除的目的，它在肝脏疾病的治疗中占据十分重要的地位。

实施术中，应当严格遵循一定的准则，以确保手术的安全性和有效性，为预防恶性肿瘤及减少肝病患者的再发病率提供有力支持。

肝中叶切除术的临床技巧及手术安全性肝中叶切除术是指切除肝脏中央部位，即肝脏的中央叶或Couinaud IV、V、VIII、解剖部位，对于控制肝癌、肝结节、肝囊肿和肝内胆管结石等疾病的治疗具有重要作用。

由于肝中央区域的复杂解剖结构和手术难度大，临床的治疗效果和手术安全性一直是医学研究的重点。

本文将从手术前准备、手术技术等方面详细介绍肝中叶切除术的临床技巧与手术安全性。

一、手术前准备1. 术前评估在进行肝中央叶切除术之前，需要对患者进行全面检查和评估。

首先需要明确病情的类型和程度，确定手术的适应症和病变范围。

此外，还需要考虑手术风险和患者的手术适应性，对心肺等器官功能进行评估等。

2. 患者准备患者手术前需要进行适当的准备，包括相关检查、生化检查和内镜检查等。

同时，还需要进行营养支持和术前准备，以保证手术的顺利进行。

二、手术技术肝中央叶切除术需要标准化的外科技术支持，才能顺利完成。

手术技术应当小心谨慎、熟练精湛，创伤应当最小化，以便降低手术风险和术后并发症的发生。

1.手术步骤肝中央叶切除术包括以下步骤：（1）皮肤切口：皮肤切口的位置应当充分考虑手术部位和肝脏解剖结构，尽量避免对正常组织的损伤和术后疤痕的留下。

（2）进入腹腔：在横膈下腹部进行开腹操作，保护肝脏正常组织的同时，最大限度地暴露手术切口。

（3）使肝实质缩小：切除肝中央叶的前提是使整个肝脏实质缩小，以方便手术的进行。

这个过程需要在割断肝门区输送肝内脏静脉之后，用肝挂钩进行牵引，使肝脏前移，并用反向压力缩小肝脏的大小。

（4）切除肝中央叶：切入肝中央叶前，应当尽可能减少对邻近器官的伤害和对肝床的影响。

用手术刀进行肝中央叶的切除，依次割断供应该叶的肝内动脉、门静脉和肝内胆管。

切除后应当切除对互应的叶或肝段麻烦。

（5）修复切口：修复切口需要仔细考虑术后切口的愈合和在空腔内保持压力平衡等。

2.注意事项在肝中央叶切除术过程中，需要注意以下几个方面：（1）照顾肝脏的系统解剖结构：肝脏是一个复杂的器官，其中重要的任务为新陈代谢和过滤。

循中肝静脉半肝切除的技术要点
孙士全;毛谅;仇毓东
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2017(25)4
【摘要】近年来，以精确的术前评估、精密的手术规划为核心的精准肝脏外科手术理念日益得到重视和认可。

笔者在国内率先报道循中肝静脉精准半肝切除术的疗效及术前肝静脉评估的应用价值，现将该类手术要点的几个方面结合个人经验进行介绍。

【总页数】3页(P247-249)
【作者】孙士全;毛谅;仇毓东
【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科,南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科,南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科,南京210008
【正文语种】中文
【中图分类】R575
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肝中叶切除肝中叶切除是指肝脏中央区的切除，包括右前叶和左内叶，保留右后叶和左外叶，切除量相当于半肝。

因涉及上、下两肝中央部的管道，技术较为复杂。

[图1 ⑴]为中叶切除示意图。

⑴肝中叶切除示意图⑵将右内叶肝动脉、门静脉及胆管支一一结扎切断[适应证]位于肝脏中央部的肿瘤，包括肝癌、胆囊癌、肝门肝管癌和肝血管瘤，以及肝中部粉碎性损伤无法缝合修补者。

[手术步骤]1.体位、切口同右半肝切除术。

2.解剖第1肝门开腹探查后，先切断肝圆韧带和镰状韧带，再切断右侧肝周韧带，分离肝右叶，显露肝后下腔静脉。

然后在第1肝门分离切断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。

切开肝十二指肠韧带，分离出总胆管及左、右肝管，肝固有动脉及肝左、右动脉，门静脉主干及左、右门静脉主支。

沿右切迹切开Glisson鞘，在右切迹外侧可显露出右前叶的门静脉、肝动脉和胆管支，将这些管状结构结扎、切断。

再沿肝门横沟向左，在左纵沟处切开Glisson鞘，可分离出左内叶的肝动脉支，并在门静脉左主支的矢状部内侧缘显露出门静脉的左内叶支以及左内叶肝管支。

将左内叶肝动脉、门静脉及胆管支一一结扎、切断[图1 ⑵]。

3.解剖第2肝门在肝脏顶部，沿中肝裂相当于中肝静脉走行部切开肝实质，深约2～3cm，分离出肝中静脉，于汇入下腔静脉入口下约1cm处将肝中静脉结扎、切断[图1 ⑶]。

⑶缝扎肝中静脉⑷切除肝中叶4.切除肝中叶将上、下肝门供应肝中叶的血管阻断以后，肝中叶区域颜色即变暗紫，界限明显。

准备切除中肝叶之前可在第1肝门安放阻断带，以备必要时阻断第1肝门血流。

在右叶间裂和左叶间裂的内侧各0.5～1cm处切开肝被膜，用钝性和锐性分离法，对准下腔静脉方向切开肝实质。

在肝断面上的小血管与胆管分支要逐一钳夹、切断并作结扎或缝扎。

在靠近肝背侧面时要仔细分离下腔静脉前壁，遇到肝短静脉支要牢固结扎、切断[图1 ⑷]。

⑸肝中叶切除后，形成楔状残腔⑹两侧肝断面缝合并拢图1 肝中叶切除术5.修复肝断面肝中叶切除后，形成一上宽上窄的楔形残腔[图1 ⑸]。

肝部分切除术1. 介绍肝部分切除术是一种治疗肝脏疾病的手术方法，通常用于治疗肝癌、肝脓肿、肝脏损伤等疾病。

肝脏是人体最重要的器官之一，具有多种生理功能，包括合成蛋白质、代谢药物和排毒等功能。

肝部分切除术通过切除患病部分的肝组织，保留健康部分，以恢复肝脏功能。

2. 适应症肝部分切除术适用于以下情况：•肝癌：肝癌是最常见的适应症之一，通过手术切除肿瘤部分，可以延长患者的生存时间。

•肝脓肿：肝脓肿是由细菌感染引起的脓肿，在一些情况下需要通过手术切除患病组织。

•肝囊肿：肝内囊肿较大或有症状者需切除。

•肝损伤：如在外伤或手术中发生的严重肝脏出血等情况下需要手术治疗。

3. 术前准备在进行肝部分切除术之前，通常需要进行以下准备工作：•详细了解患者的病史和体检结果，评估手术的风险和可行性。

•制定手术计划，确定切除的范围和方式。

•进行全面的术前检查，包括血液检查、影像学检查等。

•患者需要进行相关的饮食调整和药物停用等措施。

4. 术中操作肝部分切除术通常需要符合以下步骤：1.通常需要全身麻醉，确保患者在手术中保持安静。

2.通过腹部切口，进入腹腔并暴露肝脏。

3.通过影像学技术引导，确定需要切除的部位和范围。

4.使用手术刀具或激光器等工具，逐步切除患病的肝组织。

5.保留尽可能多的健康肝组织，以保证患者的肝功能。

6.控制出血，缝合切口，完成手术。

5. 术后护理肝部分切除术后需要进行一定的护理工作，包括：•监测患者的生命体征，确保患者恢复平稳。

•观察术后出血、感染等并发症的发生情况。

•给予患者适当的镇痛和抗生素等药物治疗。

•术后逐步恢复饮食，避免对肝脏造成过大负担。

•定期复查，评估肝功能恢复情况。

6. 预后及并发症肝部分切除术的预后和并发症取决于患者的病情和手术操作水平，一般情况下术后恢复较快，预后较好。

但也存在一些潜在的并发症，如：•术后出血：手术切口的血管出血，可能需要重新手术处理。

•术后感染：手术切口感染或肝脓肿的发生。

左半肝切除术配合常规【适应症】肝癌、肝良性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿及局限性的肝胆管结石等。

【麻醉方式】全身麻醉【手术体位】仰卧位，抬高右侧腰部。

【手术切口】上腹正中切口或助缘下斜切口或上腹部人字形切口。

【特殊用物】肝脏拉钩、阻断血管物品及器械1套、肝缝线、双套管引流管。

【手术配合常规】1.递海绵钳夹持碘伏纱球消毒皮肤两遍2.递手术薄膜，递干纱垫1块协助贴膜3.递22号刀切开、干纱布拭血、蚊式钳止血、1号丝线结扎出血点或电凝器止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野4.更换手术刀片，递电刀切开白线、盐水纱垫或4号刀柄将腹膜外脂肪推开，递中弯钳两把提起腹膜，递22号刀或电刀切一小口、组织剪或电刀扩大打开腹膜5.递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及带显影的盐水纱垫，递腹腔自动牵开器牵开显露术野6.游离左半肝，将肝圆韧带、镰状韧带及左冠状韧带、左三角韧带离断，递长梅氏剪、长直角钳、长弯钳分离、钳夹，递22号刀切断、4号或1号丝线结扎7.显露肝门：分离出肝动脉、门静脉分支及肝管、肝门的管道，分别结扎胆囊管和肝左动脉，递4号丝线或6X17圆针4号丝线贯穿缝扎、吸引器头吸引、湿盐水纱垫拭血8.阻断肝门，时间不超过20min(必要时不超过30min)递棉绳、索套、直蚊式钳（钳尖套有胶管）、长直角钳阻断，记录阻断时间9..切肝①沿预切线切开肝包膜、肝实质，递电刀或超声刀、LigasureTM.切开肝包膜，分离肝实质②切断左门静脉主干和左肝管，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结扎③切断肝左静脉，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结或直接用切割闭合器闭合(<2.5mm) ④完全切除左半肝，长弯钳分离钳夹其余肝组织、15号刀切断、中弯钳带4号丝线结扎，切下标本放入弯盘内10.肝创面止血，递长镊、圆针0号可吸收线缝合肝创面，或递电凝止血器止血，或生物止血材料止血。

11.肝面下放置引流管，引流管可另做切口。

肝部分切除术手术配合一、适应症1、肝脏恶性肿瘤2、肝脏良性肿二、用物准备1、无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、剖腹部、肝脏拉勾包，院士特殊，胆道特殊包。

2、一次性物品：纱布、纱条、棉垫、电刀伸缩型、电刀清洁片、双极电凝、水节、肝脏缝针、吸引器皮管、胸腔引流管24#，细长的延长管，红色导尿管10# 12#腹腔引流管28# 24#，引流袋，洁净袋，腔镜套，敷贴大中小，血管夹大号，腔静脉拉勾，3-0 4-0 大小 5-0 普理灵缝线，可吸收线1-0 2-0 3-0 4-0 ，1/4/7#慕丝线，11#23#刀片，手套等，肝脏钛夹钳大号中号小号，钛夹，短超声刀。

三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉四、手术体位:平卧五、仪器准备：电刀、负压吸引装置、超声刀六、解剖要点：1、肝脏呈楔形，分前、后、左、右四个缘及膈、脏两面。

膈面光滑而隆起，与膈肌相贴附；脏面凹陷，与腹腔脏器相邻。

2、膈面前方有一个镰状韧带，其向后上方延伸并向左右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左右伸展形成左、右三角韧带。

3、肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟, 呈“H”形，左纵沟前部有肝圆韧带；右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成。

4、横沟连接于两纵沟之间，内含肝管、门静脉和肝动脉,称为第一肝门，这些韧带将肝脏固定在膈肌与腹前壁上，除此之外，在脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜，后者内含门静脉、肝动脉和胆管等。

七、手术步骤及洗手护士配合：1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。

2、整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。

3消毒范围：上至乳头连线平面，下至耻骨联合，右至腋后线，左至腋前线。

4、铺巾：中单对折垫于右腋下，小单四块铺于手术野，中单对准手术切口平铺。

5、手术切口：右侧肋缘下切口入路，递23#刀片，纱布，血管钳，电刀切开皮肤、皮下组织和肌肉，切开腹膜。

6、探查有无转移：主刀医生由远及近探查相关组织，确定无转移，病变组织可以切除。

肝脏半切除术左半肝包括肝左外叶和左内叶，以正中裂为界，其膈面标志是从下腔静脉左侧缘到胆囊切迹的连线。

左半肝切除是将肝左外叶和左内叶一并切除。

【手术步骤与操作】1.同上法游离肝周韧带和充分游离肝脏，充分暴露左半肝。

2.游离肝脏后，显露第一肝门。

先用乳胶管通过小网膜孔，绕肝十二指肠韧带两圈，以备控制血流，每次阻断时间不超过15rain。

切开肝十二指肠韧带，分离出肝左动脉，结扎后切断。

在肝门横沟左侧剪开glisson鞘，分别结扎左肝管和门静脉左支，暂不切断。

注意不要损伤门静脉左支通向尾叶的分支。

3.第一肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第二肝门，注意辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。

还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。

用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉后切断，注意不要误伤肝中静脉。

4.沿肝中静脉左侧缘0.5cm处做一排褥式缝合止血后切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的管道钳夹后切断、结扎，或用超声刀(Cusa)直接分离肝组织。

在分离过程中切勿损伤肝中静脉主干。

再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支和左肝管，完全离断左半肝。

肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血处行“8”缝合止血。

5.冲洗肝脏创面后用纱布检查创面有无出血和胆漏，确定无出血及胆漏后用肝缝线间断褥式缝合创面。

如创面不易关闭可用大网膜缝合覆盖肝脏创面。

于左半肝窝及网膜孔处各置一硅胶管引流或双腔管引流，再逐层缝合腹壁。

【术中要点】1.左三角韧带内有血管，切断后应双道结扎。

2.在分离门静脉左支时，应尽量靠近左纵沟，即尽量远离门静脉分叉部，以免损伤肝右前叶门静脉和尾状叶左支。

3.分离肝实质时尽量避免损伤肝中静脉。

4.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝管道不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理管道；每次阻断时间不超过15min，必要时可分次阻断。