医院临床左半肝切除术手术方案及手术图谱

左半肝切除术左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。

切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。

[适应证]1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。

肝癌分原发性和继发性两类。

原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。

2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。

3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。

4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。

5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。

6.肝包囊虫病。

[术前准备]1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。

此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。

2.改善病人一般情况的治疗。

除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。

如有贫血，可给予铁剂。

最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。

术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。

3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。

4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。

[麻醉]对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。

估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。

手术记录：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)术前及术后诊断：
术前诊断：肝门胆管癌
术后诊断：（具体术后诊断需根据病理报告和细胞学检查进一步明确）
手术方式：
1.左半肝切除术
2.肝管汇合部切除
3.胆囊切除术
4.右肝管—空肠吻合术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取平卧位，常规消毒铺巾。

2.在剑突下做一长约8cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜。

3.暴露出肝脏后，切断左半肝，将胆囊切除，然后切除肝管汇合部。

4.切断右肝管并进行冰冻切片检查以确定癌细胞是否已完全清除。

5.使用可吸收线缝合右肝管和空肠，保证吻合无张力，无渗漏。

6.术中出血量约为XXXml，使用XXXml血浆和XXXml红细胞进行输血。

7.手术结束后，将患者送入复苏室进行复苏。

术后注意事项：
1.患者将在复苏室监测一段时间以确保生命体征稳定。

2.在医生确定患者可以进食后，可以从流食开始逐步恢复至正常饮食。

3.在患者身体状况允许的情况下，建议进行化疗以进一步清除可能残留的癌细胞。

4.患者需要定期进行肝功能和肿瘤标志物的检查以监测病情。

5.在术后的恢复期内，患者应避免剧烈运动，但需要在医生建议下进行适当的活动以
促进康复。

6.患者在术后可能出现一些并发症，如肝功能衰竭、感染等，需要及时就医进行治疗。

左半肝切除术配合常规【适应症】肝癌、肝良性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿及局限性的肝胆管结石等。

【麻醉方式】全身麻醉【手术体位】仰卧位，抬高右侧腰部。

【手术切口】上腹正中切口或助缘下斜切口或上腹部人字形切口。

【特殊用物】肝脏拉钩、阻断血管物品及器械1套、肝缝线、双套管引流管。

【手术配合常规】1.递海绵钳夹持碘伏纱球消毒皮肤两遍2.递手术薄膜，递干纱垫1块协助贴膜3.递22号刀切开、干纱布拭血、蚊式钳止血、1号丝线结扎出血点或电凝器止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野4.更换手术刀片，递电刀切开白线、盐水纱垫或4号刀柄将腹膜外脂肪推开，递中弯钳两把提起腹膜，递22号刀或电刀切一小口、组织剪或电刀扩大打开腹膜5.递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及带显影的盐水纱垫，递腹腔自动牵开器牵开显露术野6.游离左半肝，将肝圆韧带、镰状韧带及左冠状韧带、左三角韧带离断，递长梅氏剪、长直角钳、长弯钳分离、钳夹，递22号刀切断、4号或1号丝线结扎7.显露肝门：分离出肝动脉、门静脉分支及肝管、肝门的管道，分别结扎胆囊管和肝左动脉，递4号丝线或6X17圆针4号丝线贯穿缝扎、吸引器头吸引、湿盐水纱垫拭血8.阻断肝门，时间不超过20min(必要时不超过30min)递棉绳、索套、直蚊式钳（钳尖套有胶管）、长直角钳阻断，记录阻断时间9..切肝①沿预切线切开肝包膜、肝实质，递电刀或超声刀、LigasureTM.切开肝包膜，分离肝实质②切断左门静脉主干和左肝管，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结扎③切断肝左静脉，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结或直接用切割闭合器闭合(<2.5mm) ④完全切除左半肝，长弯钳分离钳夹其余肝组织、15号刀切断、中弯钳带4号丝线结扎，切下标本放入弯盘内10.肝创面止血，递长镊、圆针0号可吸收线缝合肝创面，或递电凝止血器止血，或生物止血材料止血。

11.肝面下放置引流管，引流管可另做切口。

肝脏半切除术左半肝包括肝左外叶和左内叶，以正中裂为界，其膈面标志是从下腔静脉左侧缘到胆囊切迹的连线。

左半肝切除是将肝左外叶和左内叶一并切除。

【手术步骤与操作】1.同上法游离肝周韧带和充分游离肝脏，充分暴露左半肝。

2.游离肝脏后，显露第一肝门。

先用乳胶管通过小网膜孔，绕肝十二指肠韧带两圈，以备控制血流，每次阻断时间不超过15rain。

切开肝十二指肠韧带，分离出肝左动脉，结扎后切断。

在肝门横沟左侧剪开glisson鞘，分别结扎左肝管和门静脉左支，暂不切断。

注意不要损伤门静脉左支通向尾叶的分支。

3.第一肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第二肝门，注意辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。

还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。

用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉后切断，注意不要误伤肝中静脉。

4.沿肝中静脉左侧缘0.5cm处做一排褥式缝合止血后切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的管道钳夹后切断、结扎，或用超声刀(Cusa)直接分离肝组织。

在分离过程中切勿损伤肝中静脉主干。

再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支和左肝管，完全离断左半肝。

肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血处行“8”缝合止血。

5.冲洗肝脏创面后用纱布检查创面有无出血和胆漏，确定无出血及胆漏后用肝缝线间断褥式缝合创面。

如创面不易关闭可用大网膜缝合覆盖肝脏创面。

于左半肝窝及网膜孔处各置一硅胶管引流或双腔管引流，再逐层缝合腹壁。

【术中要点】1.左三角韧带内有血管，切断后应双道结扎。

2.在分离门静脉左支时，应尽量靠近左纵沟，即尽量远离门静脉分叉部，以免损伤肝右前叶门静脉和尾状叶左支。

3.分离肝实质时尽量避免损伤肝中静脉。

4.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝管道不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理管道；每次阻断时间不超过15min，必要时可分次阻断。

文档序号：XXYY-SSTP-001文档编号：SSTP-20XX-001XXX医院肝脏的应用解剖和切除范围编制科室：知丁日期：年月日肝脏的应用解剖和切除范围Applied Anatomy and Resectipn Ranges of the Liver肝脏是人体内最大的消化腺，其大部分位于右季肋区，小部分位于上腹区和左季肋区。

1．肝脏的分叶与分段：正常情况下肝内管道系统分为肝静脉系统和Glisson系统两部分。

Glisson系统包括门静脉、肝动脉和肝管，此三者在肝内的分布基本一致。

肝叶、肝段的概念是基于Glisson系统在肝内的分布情况而定的。

胆囊窝中部延至下腔静脉左侧的斜行裂隙为正中裂，此裂隙将肝分为左、右两叶，即国内习惯上说的左、右半肝。

此裂亦将尾状叶分为左、右两段。

正中裂平面走行着肝中静脉。

以肝镰状韧带及脏面左纵沟为标志，大致相当于左叶间裂所在，此裂将肝左叶分为左内叶和左外叶。

左叶间裂中有肝左静脉走行。

肝左静脉汇入下腔静脉处和肝左缘的后中1／3交界处连线为左段间裂，此裂将左外叶分为上、下两段。

正中裂右侧部分的肝前缘中叶外1／3交界处和肝右静脉汇入下腔静脉处的连线为右叶间裂，此裂将肝右叶分为右前叶和右后叶。

右叶间裂内有肝右静脉走行(图1)。

横沟的右端和肝右缘中点的连线为右段间裂，此裂将右后叶分为上、下两段(图1)。

以上是国内较常用的5叶6段分法。

国外学者对肝段的分法不同，一般分为肝叶和肝段两级，以正中裂为界分为左、右两叶，再以左右肝裂为标志，分别将左、右两叶分为左内侧段、左外侧段、右前段和右后段，而且段又可分为上、下两个区。

此法将肝脏分为8个主要区段(不计尾状叶)，如图2所示。

2．肝内门静脉、肝静脉的分布情况：(1)门静脉：分2支进入8个肝段。

①门静脉左支进入左半肝以后有一特殊的部分——脐部，它骑跨于左内叶和左外叶之间，位置大致在圆韧带之下(图1)。

左外叶的上、下两段分别有门静脉脐部的左外叶上支、下支供应(图1)，左内叶由成对的分支供应，即左内叶上支和下支(图1)。