剖宫产术后瘢痕妊娠的超声诊断价值【摘要】目的探讨剖宫产术后瘢痕妊娠超声检查的声像图特征。
方法对12例剖宫产术后瘢痕妊娠的超声图像进行回顾性分析。
结果12例患者中，初诊正确率为83.33%。
所有患者均于子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处探及1.1～7cm 的孕囊或者不均质回声团块，其中9例表现为胚囊型，3例表现为混合型。
瘢痕前方的子宫肌层变薄，彩色多普勒显示其内部及周边丰富或少量血流信号，脉冲多普勒呈高速低阻型频谱。
结论剖宫产术后瘢痕妊娠具有特征性的声像图表现，超声能够准确地进行早期诊断。
【关键词】剖宫产术后瘢痕妊娠;超声检查;多普勒;彩色[Abstract] Objective To summarize the ultrasonographic features of caesarean scar pregnancy (CSP).Methods The ultrasonographic fingings of 12 patients with caesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed.Results In the 12 cases, the diagnosis coincidence rate was 83.33%(10/12). The ultrasonography characteristics of CSP were that the mass or gestational sac (from 1.1cm to 7cm) located in the lower part of the anterior uterine wall, a thin or defect myometrium between the baldder and the mass were found in all patients. Color Doppler Flow Imaging (CDFI) showed abundant or sparse blood flow signal around or within the masses and predominantly high velocity and low resistance blood flow. Masses showed two subtypes according to their ultrasonic characteristics: 9 cases of gestational sac type, and 3 case were abortion type.Conclusion CSP have some distinctive ultrasonographic features and could be diagnosed early and correctly.[Key words] caesarean scar pregnancy; ultrasonography; Doppler; color剖宫产术后瘢痕妊娠( cesarean scars pregnancy, CSP) 是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术后的远期并发症之一。
近年来随着剖宫产率的不断增加，CSP呈明显上升趋势。
CSP早期诊断较困难，误诊率高，一旦处理不及时或不当，可引起子宫大出血及破裂，严重者危及患者生命[1]。
因此，CSP的早期明确诊断非常重要。
本研究旨在探讨彩色多普勒超声在剖宫产术后瘢痕处妊娠诊断中的价值。
1 资料与方法1.1 研究对象收集2009年10月-2011年6月间本院诊断子宫切口瘢痕处妊娠共12例，年龄22～47岁，平均29岁。
患者均有子宫下段剖宫产病史，1次者10例，2次者2例，剖宫产术后到瘢痕妊娠的时间间隔为1～7年，平均3.8年。
12例患者均有停经后阴道不规则出血轻微下腹痛5例，12例患者尿HCG均不同程度的升高。
2例患者手术切开治疗，4例患者药物清宫，6例保守治疗。
1.2 仪器与方法12例患者均行常规腹部超声及阴道超声。
仪器采用GE-V730、日立-5500、Philip-IE33、ALOKA10等彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率为5～9MHz。
先行经腹部超声观察子宫的形态、大小，双附件区及盆腔情况，初步观察子宫峡部剖宫产切口部位回声。
再行经阴道彩色超声，细致观察子宫下段剖宫产切口部位回声特点，测量孕囊的大小，观察其内有无卵黄囊或胚芽及胎心搏动，孕囊与切口位置、子宫体及子宫颈的关系，局部的血流情况，并存储图像。
根据超声心动图的特点对其进行分型，分为孕囊型及混合包块型[2]。
所有患者在治疗中监测患者的声像图及血流变化情况。
2 结果12例患者中，首次超声检查明确诊断10例，诊断符合率为83.33%;2例经复查明确诊断。
患者的超声表现见表1。
所有患者均未见宫腔内妊娠，宫体正常大小或稍大，宫体内膜线清晰，合并卵巢囊肿2例，盆腔直肠子宫窝内积液2例，于子宫下段前壁剖宫产切口瘢痕处见不均质回声团块，内有不规则小无回声区或呈蜂窝样结构，大小约11mm×12mm×11mm～70mm×42mm×53mm。
9例见孕囊结构，其中4例可见卵黄囊结构，2例见胚芽结构及原始心管搏动。
所有患者孕囊/包块前方的子宫肌层不同程度的变薄，厚约0～5mm。
彩色多普勒提示11例患者孕囊或包块内及其周边见丰富或少量血流信号，脉冲多普勒呈高速低阻型频谱9例，动静脉频谱1例，低速低阻型动脉频谱1例，1例患者孕囊或包块周围未见血流信号。
12例中，胚囊型患者9例，混合包块型3例(图1～8)，2例误诊患者中，均为混合包块型。
6例患者均在彩色多普勒超声的密切追踪观察下保守治疗成功，保守治疗成功的指标是尿HCG转阴，孕囊声像图缩小或消失，孕囊周边及内部血供减少或消失，子宫动脉血流阻力指数逐渐升高。
图1～2 同一患者，孕囊型宫腔下段手术瘢痕处见一孕囊回声，囊内可见卵黄囊回声及少许胚芽回声，胚芽长约5mm，可见原始心管搏动，CDFI示其内部及周围可见闪烁样彩色血流信号图3～4 同一患者，混合包块型宫腔下段手术瘢痕处见一混合回声包块，CDFI 示其内部及周围可见丰富的血流信号图5～8 同一患者孕囊型宫腔下段子宫瘢痕处见一孕囊回声，囊内可见卵黄囊回声，未见明显胚芽回声，CDFI示其周边见丰富的彩色血流信号，PW录得低速低阻的动脉频谱，RI 0.31。
孕囊前方未见明显正常肌层回声表1 12例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的超声表现3 讨论CSP是一种特殊的异位妊娠，作为剖宫产术后的长期并发症，近年来发病率逐渐增高，日益受到临床的重视。
CSP的发生机制目前尚不明确，多数学者认为与手术所致的子宫内膜的损伤、蜕膜血管生长缺陷、切口愈合不良等有着较大的关系，导致孕囊通过瘢痕与子宫内膜间微小裂隙入侵，于瘢痕处植入[3]。
由于受精卵种植于子宫瘢痕处，此处多为纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，容易发生大出血[4]。
CSP临床上常表现为停经后无痛性阴道流血，阴道流血可呈点滴状或突发性大出血，出血量与绒毛滋养细胞侵入基层血管的程度密切相关，严重者，可导致大出血，严重威胁着患者的生命[1]。
本组12例患者均有子宫下段剖宫产病史，均出现不同程度的停经后阴道不规则流血，尿HCG 均呈阳性。
CSP的早期诊断并及时处理，对于预防患者大出血等并发症、保留患者的子宫与生育功能方面具有重要的意义[4]。
近年来，随着经阴道超声的广泛应用，彩色多普勒超声技术的不断开展, 超声在CSP的早期诊断及监测治疗效果等方面发挥着越来越大的作用。
瘢痕妊娠的超声表现具有一定的特征性，表现为宫腔内无妊娠囊回声，子宫下段瘢痕下方见胚囊或包块声像，包块与膀胱之间的子宫肌层变薄，胚囊周围及包块内可见丰富的血流，CDFI 示包块内及其周边见丰富的血流信号，频谱多普勒提示高速低阻血流频谱[2，4]。
Godin等[5]最早提出CSP的超声诊断标准:(1)宫腔内未见妊娠依据;(2)宫颈管内未见妊娠依据;(3)子宫峡部前壁可见孕囊;(4)孕囊与膀胱间子宫肌组织缺陷。
本组12例患者中，患者宫腔内均无妊娠囊回声，均于子宫下段瘢痕下方见胚囊或包块声像，包块与膀胱之间的子宫肌层均消失或变薄，胚囊周围及包块内可见丰富的血流，CDFI示包块内及其周边见丰富的血流信号，多为高速低阻血流频谱，这与既往文献相一致。
与经腹部彩超相比，经阴道彩超能够更加清晰地显示孕囊着床的位置和子宫切口瘢痕处的愈合情况, 能够分辨孕囊与切口关系，能够了解瘢痕处妊娠包块周围血流情况，有助于早期诊断、治疗方案的选择及评估疗效[6]。
CSP的超声分型研究的不多，且目前没有统一的标准。
林美芳等[7]将其分为四型，即胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、类滋养细胞疾病型以及绒毛蜕变型，并认为不同的分型其诊断及治疗方案亦不同，一般胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型诊断较明确，而后二者常导致误诊。
也有学者将剖宫产切口瘢痕妊娠大致分为孕囊型及混合包块型[2]。
笔者认为后者分类方法简单易行，易于被临床接受。
本组患者中，9例表现为孕囊型，3例表现为混合包块型;孕囊型诊断均不困难，结合临床，均能够正确诊断，2例混合包块型初诊导致误诊，于超声复查并结合临床最终得以确诊。
CSP鉴别诊断方面，需与宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等相鉴别，宫颈妊娠常导致宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊, 宫颈内口关闭[8];CSP与滋养细胞肿瘤鉴别有一定的困难，结合绒毛膜促性腺素水平和观察病灶内无动静脉瘘性频谱有助于二者鉴别[7]。
总之，剖宫产术后疤痕妊娠临床上少见，具有相对特征性的声图像表现，经阴道超声是诊断剖宫产瘢痕妊娠的可靠依据，能够早期、准确地对其诊断，同时能够动态观察病灶大小及血供情况，对于指导临床制订治疗方案及监测治疗效果等方面具有重要意义。
(本文彩图见封二)【参考文献】1 黄丽萍，梁叆琳，刘辉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展. 中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2010，6 (2)：139-141.2 罗卓琼，周平，高峰，等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值. 中国超声医学杂志，2008，24(1)：65-67.3 张燕科，吴瑞瑾，林俊.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状.国际妇产科学杂志，2008，35(5)：370-373.4 洪燕，符小艳，覃伶伶. 彩色多普勒超声在疤痕子宫妊娠诊治中的价值.临床超声医学杂志，2008，10(6)：407-408.5 Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fertil and Steril, 1997, 67(2): 398-400.6 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B，et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol，2003, 21(3):220-227.7 林美芳，谢红宁，朱云晓，等. 剖宫产切口疤痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测. 中国临床医学影像杂志，2006，17(5):266-268.8 杨燕，柳露，丁云川，等. 剖宫产疤痕部位妊娠经阴道彩色多普勒超声图像特征分析. 实用临床医学，2009，10(12)：71-73.。
