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㊀㊀㊀四肢多发巨大痛风石围手术期治疗１例报告左银平㊀赵世伟㊀北华大学附属医院ꎬ吉林省吉林市㊀１３２０１１关键词㊀四肢多发㊀巨大痛风石㊀围手术期中图分类号:Ｒ５８９㊀文献标识码:Ｂ㊀ｄｏｉ:１０ １９３８１/ｊ ｉｓｓｎ １００１￣７５８５ ２０１９ １６ ０６４㊀㊀痛风是一种慢性代谢性疾病ꎬ男性患病率较女性高[１]ꎬ痛风病史３~８年后ꎬ尿酸钠(ＭＳＵ)晶体会在关节等部位沉积引起慢性异物肉芽肿反应[２]ꎬ继而形成痛风石ꎮ长期痛风石损害患者的身心健康[３]ꎮ手术是治疗痛风石的重要手段[３]ꎬ尤其对于慢性痛风石晚期的治疗有重要意义ꎮ痛风石手术能够达到解除痛风石对关节㊁组织和神经的压迫及其可能造成的进一步损害或去除破溃后长期不能愈合的痛风石的目的[４]ꎮ全身多发较大痛风石患者相对少见ꎬ治疗较复杂ꎬ我科收治１例四肢多发巨大痛风石患者ꎬ现报告如下ꎮ１㊀病例资料㊀㊀患者男ꎬ５９岁ꎬ因四肢多发痛风结节缓慢生长６年余ꎬ伴部分皮肤破溃于２０１９年１月１５日入院ꎮ现病史:该患者于６年前发现四肢结节状肿物ꎬ慢性期未给予药物㊁饮食控制ꎬ急性发作时口服 秋水仙碱 ꎬ疼痛可缓解ꎮ近日发现部分肿物破溃ꎬ来我院ꎬ门诊以 四肢多发痛风结节㊁痛风病 收入院ꎬ病程中饮食睡眠良好ꎬ二便正常ꎬ精神状态良好ꎬ无发热ꎮ既往史:痛风病史９年ꎬ未规律口服药物治疗ꎮ否认手术史㊁家族遗传病史ꎮ吸烟２０年ꎬ２０支/ｄꎬ未戒烟ꎻ嗜酒１０年ꎬ８两/ｄꎮ专科查体:双手㊁双肘部㊁双足多发痛风结节ꎮ左示指近侧指间关节较大痛风结节ꎬ大小３ｃｍˑ４ｃｍˑ４ｃｍꎬ皮肤张力较大ꎻ中指近㊁远侧之间关节痛风结节ꎮ右手示指远侧指间关节掌侧可见较大痛风结节ꎬ掌指关节桡侧可见痛风结节ꎬ中指近侧指间关节痛风结节并伴有破溃ꎬ可见白石灰浆样渗出物ꎻ环指远侧指间关节尺侧痛风结节ꎬ小指近侧指间关节痛风结节ꎮ左肘部可见三个较明显的痛风结节沉积ꎮ右足第一跖趾关节痛风结节较大ꎬ右足跟部较大面积痛风结节ꎬ并伴有皮色发红㊁破溃ꎬ白石灰浆样渗出物ꎮ左足跟部鸭蛋大小痛风结节ꎬ伴皮肤破溃ꎬ色素沉着ꎬ左足背侧可见较多散在痛风结节沉积ꎮ左耳郭可见黄豆大小痛风结节沉积ꎮ各痛风结节沉积部位无明显触痛ꎬ双足跟负重后疼痛明显ꎮ左示指近侧指间关节ꎬ中指近㊁远侧指间关节ꎬ右手小指近侧指间关节ꎬ主㊁被动屈曲活动受限ꎬ呈伸指位ꎮ左示指感觉略麻木ꎮ㊀㊀诊疗经过:入院血尿酸６４８μｍｏｌ/Ｌꎬ血常规大致正常ꎬＸ线检查提示:双足㊁双手㊁左肘部异常密度影ꎬ部分可见骨质破坏ꎮ三维ＣＴ显示如图１~４所示ꎮ㊀㊀㊀㊀图１㊀右手㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图２㊀左手㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图３㊀右足２㊀手术治疗㊀㊀术前对手术部位做标记ꎬ预防性应用抗生素ꎬ应用降尿酸药物预防术后痛风急性发作ꎮ原则上常分两次手术ꎬ每次做单侧肢体痛风石清除术ꎬ此例患者强烈要求尽量多清除痛风石ꎬ故对该患者进行双足及左手㊁左肘部痛风石清除术ꎮ手术在全身麻醉下进行ꎬ术中结合三维ＣＴꎬ于痛风石体表做纵行或弧形切口ꎬ切口位置应避免损伤血管ꎬ避免环形切口等引起皮肤坏死ꎮ将痛风石与皮下组织分离ꎬ术中见:痛风石沉积不同程度累及各关节㊁韧带㊁肌腱等软组织及骨质ꎮ咬骨钳咬除痛风石ꎬ脉冲冲洗器温盐水冲洗ꎬ修复肌腱㊁韧带等软组织ꎬ间断缝合皮肤ꎮ各切口放置引流条ꎮ１.６金属骨针固定右足第１㊁５跖趾关节ꎬ外固定架固定左手示指㊁小指掌指关节ꎮ术中根据解剖走形ꎬ避免损伤重要组织ꎬ常为纵行切口ꎬ如图５ꎻ术中尽量减少切口ꎬ如图６ꎮ左上臂㊁双下肢近端使用气压止血带ꎬ压力分别为４０ｋＰａ㊁５０ｋＰａꎬ使用时间均为１２０ｍｉｎꎬ每隔６０ｍｉｎ放气１次ꎮ０２６２㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图４㊀左足㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图５㊀左足㊀㊀㊀㊀㊀㊀图６㊀右手示中指之间掌部切口同时㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀清理示㊁中指痛风结节㊀㊀术后诊疗经过:术后常规应用抗生素ꎬ患者手术创伤较大ꎬ应用激素３ｄꎬ继续口服降尿酸药物ꎮ创口恢复情况:术后切缘皮肤无明显红肿ꎬ无皮肤坏死情况ꎬ短期内仍可挤出白石灰浆样液体ꎬ延期愈合ꎬ手足部愈合时间均为１４ｄꎮ术后１㊁３㊁５ｄ及出院当天(术后９ｄ)血尿酸值分别为４９９㊁４１２㊁４１８㊁４３８μｍｏｌ/Ｌꎮ患者病程中无发热ꎬ白细胞于术后上升ꎬ更改抗生素ꎬ恢复正常后出院ꎮ出院后嘱患者行相应功能锻炼ꎬ并且避免深静脉血栓形成ꎬ避免关节僵硬ꎮ短期(２个月)回访ꎬ现患者下肢承重无明显疼痛不适感ꎬ患者手部各关节活动度明显较前改善ꎮ３㊀讨论㊀㊀患者对痛风了解不充分ꎬ会导致治疗依从性差ꎬ进而导致病情控制欠佳㊁生活质量下降ꎻ而９０.８％的痛风患者降尿酸治疗依从性差[５]ꎬ因此对痛风患者的健康宣教必不可少ꎮ痛风石清除㊁关节矫形术ꎬ可提高生活质量[６]ꎮ痛风石手术是一种减数性手术ꎬ手术可造成血尿酸入血ꎬ有引起痛风急性发作的可能ꎬ故术前应辅以综合的内科治疗ꎬ使血尿酸保持在相对低的状态[４]ꎻ术中注意保护正常组织ꎮ三维重建ＣＴ的出现能更好的定位痛风石沉积部位ꎬ为术中针对痛风石做准确切口(避免不必要切口及损伤)及彻底清除痛风石有重要意义[７]ꎮ参考文献[１]㊀张红玲.痛风现代流行病学及其发病机制研究进展[Ｊ].世界最新医学信息文摘ꎬ２０１７ꎬ１７(７１):７９.[２]㊀李青ꎬ易婷ꎬ青玉凤.慢性痛风石发生机制研究进展[Ｊ].中国临床医学ꎬ２０１８ꎬ２５(６):１０１６－１０１９.[３]㊀李晨.基于半结构化访谈法分析痛风石患者的手术决策影响因素[Ｄ].北京:北京协和医学院ꎬ２０１８.[４]㊀杨雪ꎬ薛愉ꎬ邹和建.慢性痛风的治疗[Ｊ].上海医药ꎬ２０１５ꎬ３６(１１):７－１１.[５]㊀尹如兰.痛风患者降尿酸治疗依从性现状及其影响因素研究[Ｄ].南通:南通大学ꎬ２０１７.[６]㊀中华医学会风湿病学发会 原发性痛风诊治指南(草案)[Ｊ].中华风湿病学杂志ꎬ２００４ꎬ８(３):１７８－１８１.[７]㊀赵维彦ꎬ张海欧ꎬ朱春雷ꎬ等.手足部痛风石结合三维ＣＴ重建图像的手术治疗[Ｊ].中华手外科杂志ꎬ２０１６ꎬ３２(６):４６６－４６７.(本文通讯作者:赵世伟)收稿日期２０１９－０５－１１(编辑㊀落落)儿童巨大网膜淋巴管瘤１例尹佳新㊀田㊀寅㊀王㊀毅㊀陈逸欧㊀佳木斯大学附属第一医院ꎬ黑龙江省佳木斯市㊀１５４０００关键词㊀儿童㊀巨大网膜淋巴管瘤㊀中图分类号:Ｒ７２５㊀文献标识码:Ｂ㊀ｄｏｉ:１０ １９３８１/ｊ ｉｓｓｎ １００１￣７５８５ ２０１９ １６ ０６５㊀㊀胃网膜淋巴管瘤是一种少见的良性肿瘤ꎬ我院普外科收治１例源自大网膜的淋巴管瘤ꎬ复习相关文献资料ꎬ探讨其临床病理特征㊁诊断及鉴别要点ꎬ以帮助更多医务工作者对该疾病的认识ꎮ１㊀病例资料㊀㊀患儿ꎬ男２岁ꎬ因 腹腔肿物半年入院 ꎬ患儿父母半年前发现患儿腹部膨隆ꎬ于当地医院与我市三甲医院就诊均诊治为因饮食不当所引起的腹胀ꎬ近１个月显著增长来院ꎬ查体:腹部膨隆ꎬ叩诊呈浊音ꎬ液波震颤(＋)ꎬ移动性浊音(＋)ꎬ行ＣＴ检查:腹腔内壁下可见囊状低密度影ꎬ其内可见分隔ꎬ大１２６２。
全身多发痛风石的外科治疗分析朱中胜痛风是一种急性发作性关节炎，多数患者表现为关节疼痛、红肿、局部发热，常常在夜间或清晨发作。
而痛风石则是因为长期的高尿酸血症造成尿酸沉积于软组织中形成的坚硬物。
在痛风石多发症人群中，多数病例需要进行外科手术治疗。
本文主要探讨全身多发痛风石的外科治疗。
一、手术指征和手术方式1.手术指征：痛风石病程长久，每次发作后关节、皮下有纤维瘤形成，影响生活。
病灶破溃且刀口手术治疗效果差、易复发。
对于这样的患者，外科手术治疗是解决痛风石问题的有效方法。
2.手术方式：(1)痛风石清除术：手术切除痛风石。
痛风石形成多数是软组织，硬化度高，手术难度大，术前需要精确评估石体位置、形态、大小，手术术中要注意保护周边组织、神经及血管，同时防止石体的碎裂和术后感染，术后应按照医生嘱咐进行休息和护理。
(2)关节镜下痛风石清理术：手术方式更加微创，通过关节镜可以清洗痛风石，同时清洗关节内的炎症，对于小面积的痛风石更加适用。
可以缩短术后的康复时间。
二、手术风险1.术前：术前需要评估患者的身体情况，如有高血压、糖尿病等并发症，需要与相关专业医师一起制定治疗方案。
术前应该告知患者手术的风险，并签署知情同意书。
2.术中：手术需要精确且细心的操作，过程中要严格控制创伤和出血，防止对周围组织造成不必要的损伤。
3.术后：术后应该按照医生的嘱咐进行休息和护理，注重术后伤口的护理，避免感染，定期复查，发现异常及时处理。
三、手术效果痛风石清除术的效果较为显著，手术后可以消除痛风石的症状，缓解疼痛、肿胀等症状。
在治疗关节、皮下块肿瘤方面也比其他治疗方法更具优势。
关节镜下痛风石清理术手术创伤小，术后康复快，术后体位保护时间明显缩短。
总之，对于全身多发痛风石的患者，外科手术治疗是一种有效的治疗方法，但在手术前应该充分了解患者身体情况，确定手术方案，术中应该精确、细致操作，术后要注意护理，定期复查，让患者早日恢复健康。
甘肃医药2021年40卷第1期Gansu Medical Journal ，2021，Vol.40，No.1注：1a 、1b 术前右手环指痛风石肿物外观；1c 术前双足第一跖趾关节痛风石肿物外观；1d 、1f 、1g 分别为术前右手、双足正位X 线片；1d 显示右手右手第4近节上段、中节指骨下段可见囊性骨质破坏；1f 、1g 双侧第1跖骨远端及趾骨基底部局部骨质膨胀性生长，其内多发不规则骨质破坏，第一跖趾关节间隙变窄随着我国平均生活水平的提高，高尿酸血症已经成为一种常见的慢性代谢性疾病［1］。
以嘌呤代谢紊乱和高尿酸血症为特征的痛风，主要因血液中大量尿酸盐结晶随血液循环沉积于跖趾关节、踝、膝等部位，通过慢性肉芽肿反应继而形成痛风石［2］。
大量痛风石的沉积可造成骨质、滑膜、韧带破坏，造成关节间隙的狭窄，严重影响关节活动［3］。
痛风慢性期通过控制饮食和药物治疗即可有效控制病情的发展，故此全身多发性巨大痛风结石较为少见，具有治疗过程复、并发症多、易复发等特点。
现将甘肃省第二人民医院骨科于2019年收治的1例多发性手足巨大痛风石经一期手术治疗过程报告如下。
1病例资料患者，男，43岁，司机，主因右手环指、双足第一跖趾关节进行肿胀、疼痛10年余入院。
患者10余年前无明显诱因出现右手环指、双足第一跖趾关节进行性充盈性肿胀、疼痛伴活动受限，无皮肤红肿、破溃，曾于当地医院就诊，口服别嘌呤片、秋水仙碱等药物治疗后（具体用法不详），疼痛症状反复，肿胀未见缓解，手足肿胀处逐渐出现结节样肿块，关节明显畸形，严重影响日常生活。
为求进一步手术治疗，患者遂就诊于我院。
入院查体：右手环指掌侧、双足第一跖趾关节内侧分布明显结节样肿块，大小分别为4cm ×3cm ×3cm 、6cm ×8cm ×5cm 、6.5cm ×8.5cm ×5.5cm ，突出体表，质硬，肿块周围皮肤略发红，无破溃（见图1a 、1b 、1c ），患处周围小关节压痛明显，受累关节活动度差。
痛风石大如鸡卵，多次复发，一张中医方降服高尿酸、排嘌呤我在门诊上遇见这样一个患者王某，他一见到我就说：“范主任，我痛风10多年了，之前，我们单位体检，查出我的血尿酸指标高到690，2014年的时候，两脚上长出了很多大大小小的疙瘩，大的有鸡蛋那么大，活动非常不方便，严重影响社交，我到我们市医院手术后，不到一年就复发了，2017年的时候，痛风石又长到了鸡蛋那么大，范主任，我想知道，中医能治疗痛风吗？痛风石能不再复发吗？”对于患者王某的疑问，我安慰他说，痛风石手术后，通过中医的方法调理，是可以防止痛风的复发的，而且可以有很好的效果！后来，王某在我们通过可视微创内窥镜手术对患者复发的痛风石进行去除后，我又用一个中医的方子进行调理，如今患者再无复发！王某的“痛风石”，让我印象深刻！2017年底，一位50多岁的痛风患者在家人的陪同下走进了我的诊室。
王某说：“范主任，我这痛风啊，总是感觉关节、脚背、脚大拇指，像被刀割一样，特别是晚上，疼痛的非常严重，常常要被痛醒，起初医生给开了苯溴马隆，但是并不管用，后来就出了痛风石，而且越长越大，不仅疼痛，而且影响社交。
”王某说完，脱了鞋让我看他脚上的痛风石，我发现王某的脚大拇指、脚背分布着大大小小的痛风石，大的有鸡蛋那么大，不用说也知道他承受的痛苦和心理压力！王某是一家国企的负责人，平时喜好肥甘厚味，起初查出尿酸高的时候，他不以为然，认为不是什么要命的病，吃了药就会好的，结果饭局、应酬仍是照常进行。
后来，痛风发作频繁，以至于长出了痛风石，他才慌了。
到门诊进行了手术，并告诫他说，平时要注意饮食，多喝水、多休息，这样可以减少痛风的复发。
但是，王某的痛风还是复发了。
抱着一线生机找到了中医患者来到门诊的时候，是抱着寻找一线生机的希望来的，因为患者手术过一次，已经复发了，所以抱着试试看的心态来到门诊找到了我。
我发现王某右脚大拇指的关节因为痛风石的增长已经严重变形，患者还伴有腰酸、小便淋沥不尽的问题。
痛风病例报告模板
简介
痛风是一种代谢性疾病，主要表现为关节或软组织的急性发作性炎症，常伴有高尿酸血症。
本文档提供痛风病例报告的模板，旨在帮助医生规范病历记录和诊疗过程。
病历信息
•患者姓名：
•年龄：
•性别：
•就诊时间：
•就诊科室：
•主要症状：
•其他症状：
•病史：
•既往病史：
•家族病史：
•药物过敏史：
体格检查
•体温：
•脉搏：
•呼吸：
•血压：
•一般情况：
•皮肤、黏膜：
•骨骼：
•神经系统：
•五官：
实验室检查
•血常规：
•血生化：
•尿常规：
•尿生化：
•血尿酸：
•其他检查：
诊断与治疗
•诊断：
•治疗方案：
•药物治疗：
•非药物治疗：
•建议复诊时间：
•预后：
注意事项
•饮食：
•运动：
•生活：
•药物：
•其他：
总结
痛风是一种需要长期治疗和管理的疾病，因此病历的记录和管理尤为重要。
本文档提供了一份痛风病例报告模板，可以帮助医生规范记录和诊疗过程，促进患者的治疗效果和预后。
多发痛风石合并痛风肾病1例报道痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。
痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。
大约1/3的痛风患者可出现肾脏病变，主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等［1］。
有文献报道长期痛风而有显著性肾损害者占41%［2］。
本院收治1例全身多关节痛风石形成合并痛风肾病患者，现报告如下。
1 临床资料患者李某，男，70岁，因发作性多关节肿痛10年，痛风石形成5年，加重3个月入院。
患者2002年始出现左足第一跖趾关节红肿热痛，痛势剧烈，24小时内达到疼痛高峰，夜间疼痛尤甚，数天后症状自行消失。
此后每天进食高嘌呤饮食及饮酒反复出现多关节肿痛，疼痛性质如前，受累关节分别有双足各跖趾关节、双踝、双膝、双腕、双肘、双手各小关节等，未系统诊治。
2004年病情发作频繁，于外院化验血尿酸升高、肾功正常，诊为“痛风性关节炎”，未接受系统治疗，应用自购药、中药汤剂及针灸治疗，未控制饮食。
近5年来，于双肘、双手各小关节、双膝、双踝关节、双足各跖趾关节、双足足跟周围等多处逐渐形成痛风石，大小不一，间断破溃，曾流出白垩状物质。
近3个月出现双下肢持续肿痛，活动受限，双手、双足部分痛风石破溃，排出白垩样或糊状物质，难以站立及行走，日常生活不能自理，继续自行应用中药汤剂及针灸治疗，病情无明显缓解。
入院前3天出现左下肢胫前及踝关节周围皮肤轻度肿胀，皮色红，皮温高，触痛明显，由左踝关节至左膝关节可见皮肤线状变红，触压时较疼痛，伴有全身不适、畏寒及发热，体温最高达38.9℃，行针刺放血及拔罐治疗后肤色恢复正常，仍有左下肢肿胀、疼痛及夜间发热，遂来诊。
既往患高脂血症多年，有长期大量饮酒史。
入院查体：平温平脉。
心肺腹未见明显异常。
左侧腹股沟可触及数个肿大淋巴结。
双足第一跖趾关节及足背肿胀，皮色暗，皮温略高，压痛（+），活动受限；左踝关节及左小腿明显肿胀，皮色红，皮温高，压痛（+），活动受限；双腕关节、双手各掌指关节、指间关节伸侧可见串珠样大小不等痛风石，表面皮肤张力大、透亮、菲薄，双肘、双膝关节伸侧可见鸡蛋大小的痛风石，压痛（+），活动受限；双足跟痛风石已发生溃疡，排出白垩状物质，溃疡面无红肿；余关节无肿胀及压痛。
