胎心监测记录表

胎心监护的实训评价
胎心监护能够对胎儿是否存在宫内缺氧做出评价，从而指导临床采取正确处理方案，改善胎儿预后，减少新生儿并发症、后遗症。

摘要:目的:探究孕晚期胎心监护的方法与护理方法。

方法:选取在我院进行分娩孕妇共300例，分为观察组与对照组。

给予对照组常规胎心监护与常规护理，给予观察组持续胎心监护与优质护理，观察护理效果。

结果:观察组胎儿宫内窘迫数为30.0%,明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05);观察组的漏诊率为0.7%、护理满意度为96.7%,均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义( PVo.05)。

结论:对孕晚期孕妇进行胎心监护与优质的护理，取得了良好的护理效果，值得推广。

胎心率是孕晚期一个重要监测指标，是胎儿宫内窘迫的一个重要表征。

电子胎心监护能连续观察并记录胎心率的动态变化，同时记录子宫收缩和胎动情况，反映三者间关系。

受胎动、宫缩、触诊等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。

由胎儿电子监测仪记录下的胎心率(FHR)可以有两种基本变化，即基线胎心率(BFHR)及周期性胎心率(PFHR)。

胎心监护评价指标中，基线变异最重要。

For personal use only in study and research; not for commercial use表名称mRS评分Barther 指数NIHSS评分简明智力测试评分表汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经一科汉密尔顿抑郁量表神经一科Barther 指数神经一科NIHSS评分神经一科mRS评分神经ICU科NIHSS评分神经ICU科mRS评分神经ICU Barthel指数神经ICU汉密尔顿抑郁量表风湿科HAQ健康调查表类风湿关节炎28个受累关节评价表Bath强直性脊柱炎疾病活动指数Bath强直性脊柱炎功能指数评分表系统性红斑狼疮临床SLEDAI积分表腹膜透析患者评估表患者一览表腹膜炎原因评估记录导管及透析液相关并发症登记表MSTS与软组织肿瘤术后评分-上MSTS与软组织肿瘤术后评分-下神外KPS评分表描述神外GCS评分表描述烧伤评分表关节外科膝关节手术评分表-KSS关节外髋关节手术评分表-HarrisBI评分表描述入院评估性别关联注肺表抢救记录02整形表格首程下肢周围神经检查表宫颈Bishop评分表NDI指数Bishop宫颈评分小儿危重病例评分表结一结核菌素试验观察表结三结核菌素试验观察表结核菌素试验观察表结二结核菌素试验观察表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）中医症候评分（抑郁）中医症候评分（睡眠）中医证候评分汉密顿抑郁量表HAMDBerg平衡量表MBS评价表标准吞咽功能评价量表(SSA)二便失禁程度评价表简易智能量表(MMSE)排便评价表汉密尔顿抑郁量表肿瘤科FACT_L4.0量表肿瘤科FLIC生活质量表肿瘤科程度评分产科入院记录表格日常查房加OGTT表格OGTT表格上肢周围神经检查表产房V宫颈Bishop评分表健康调查表SF-36多胎妊娠归档表评分表GCS评分表描述02表格首程-创面治疗病房神经系统检查评分-神外足月新生儿行为神经评分表-儿科简明精神病症状评定量表脑血管病评分表儿科一般外表MRS评分表GCS评分表Fischer评分法DVT表BI评分表DRS评分表阿氏评分表白内障质量评分表格拉斯昏迷评分表慢性病（健康状况）评分表压疮危险评分表Barthel_指数Glasgow-Pittsburgh昏迷量表OGTT表格-老干部科OGTT表格-糖尿病专科阿帕奇评分表产科-产前观察表功能检查表颈椎JOA评分协和评分表压疮评分表腰椎JOA评分MMSE量表NIHSS评分表军人白内障申请表快速血糖记录表神内二MMSE量表神内二NIHSS评分胎动计数表未成年人使用中药剂量表肿瘤科出院记录带表格肿瘤科入院记录带表格重症肌无力病变严重程度绝对评分FACT-L40量表中文版1FACT-L40量表中文版2SF—36健康问卷合并颈残疾指数评分颈性眩晕症状与功能评估量表颈椎病观察表-基本信息颈椎病观察表-体格检查颈椎病观察表JOA功能评分颈椎病观察表中医临床征候疼痛评分膝关节HSS评分膝关节WOMAC评分表腰椎病观察表-基本信息腰椎病观察表-体格检查腰椎病观察表JOA功能评分（疗后）腰椎病观察表JOA功能评分（疗前）腰椎病观察表中医临床征候影像学评分（X线、CT、MRI检查）肿瘤三科7天再入院情况说明表肿瘤三科PS评分标准肿瘤三科SCL-90症状自评量表肿瘤三科病案复印申请表肿瘤三科乏力量表肿瘤三科贵重抗生素使用申请表肿瘤三科生命质量核心量表EORTC QLQ-C30肿瘤三科疼痛量表肿瘤三科限制使用抗菌药物分级应用审批表肿瘤三科中华生存质量量表肿瘤三科中医健康状况量表肿瘤一科PS评分标准肿瘤一科病案复印申请表肿瘤一科贵重抗生素使用申请表肿瘤一科生命质量核心量表EORTC QLQ-C30肿瘤一科特殊使用抗菌药物分级应用审批表肿瘤一科中医症候调查表髋关节Harris评分跌倒高危因素评估与预防宣教儿科血尿糖监测表重症科血尿糖监测表1住院病历评价表住院质量评估表-耳鼻喉产科入院记录（表格）儿科量表测查登记表简明精神病症状评定量表康复科量表测查登记表快速血糖检测记录表老年科量表测查登记表量表测查登记表临床心理科量表测查登记表特诊科护士观察量表评定记录单特诊科量表测查登记表综合一科量表测查登记表综三护士观察量表评定记录单领取皮肤压力伤追随表申请表-ICU病房病人入院护理评估-肝胆外科医疗组不可避免皮肤压力伤追随观察表-肝胆外科医产前观察表-产科医疗组催产素引产观察表-产科医疗组手术安全核查表-肝胆外科医疗组院内外皮肤压力伤追随观察表-肝胆外科医疗WHOQOL-HIV生存质量量表肺结核生活质量量表慢性肝病问卷（CLDQ）住院WHOQOL-HIV生存质量量表住院慢性肝病问卷（CLDQ）GMFM66项量评定表东直门医院特殊手术审批表妇科特种检查、治疗、贵重药品审批表骨科表面置换髋手术同意书骨科髋部浅表感染手术同意书骨科髋关节表面手术同意书关节活动度检查表冠心病患者生存质量量表冠心病急性心肌梗患者症状观察表冠心病西雅图心绞痛量表冠心病心绞痛患者症状计分表冠心病心力衰竭患者症状计分表冠心病心律失常患者症状计分表肌张力检查评价表急诊ICU科Glasgow昏迷量表急诊ICU科Marshall的MODS量表急诊ICU科NIHSS卒中量表脑病不良反应报表脑病科Ashworth痉挛评定量表脑病科Glasgow昏迷量表脑病科NIHSS卒中量表脑病科汉密尔顿抑郁量表（HAMD）脑病科简短精神状态量表（MMSE）脑病科日常生活活动能力量表（Barthel）脑病科生活能力量表脑病科中风病患者临床结局评价量表脑病科中风入院患者登记表普外科体表肿物切除术手术知情同意书肾病科DRS量表肾病科糖尿病患者随访表肾病科糖尿病控制状况评价量表肾病科糖尿病视网膜病症状分级量表肾病科糖尿病者生存质量特异性量表肾病科糖尿病症状分级量化表肾病科糖尿病症状跟踪量化表特种检查、治疗、贵重药品审批表新症状分析表血瘀证量表针灸科Glasgow昏迷量表_01针灸科NIHSS卒中量表_01针灸科汉密尔顿抑郁量表（HAMD） _01针灸科简短精神状态量表（MMSE）_01针灸科日常生活活动能力量表（Barthel）_01针灸科生活能力量表_01针灸科中风病患者临床结局评价量表_01针灸科中风入院患者登记表-01中医兼症观察表主要肌肉肌力检查评价表病人用血记录表_外二普通防御方式问卷焦虑自评量表外一普通病人用血记录表外一普通献血办公室、血液中心地址电话表中医失眠症状分型量表Ashworth评分表Berg平衡量表DRS量表HAMD汉密尔顿抑郁量表糖尿病患者随访表糖尿病控制状况评价量表糖尿病视网膜病症状分级量表糖尿病者生存质量特异性量表糖尿病症状分级量化表糖尿病症状跟踪量化表体重指数分级量化表五态人格测验表西雅图心绞痛量表心绞痛主症量表心律失常主症量表心衰主症量表肿瘤FACT—L4.0生活质量量表肿瘤FLIC生活质量量表肿瘤疼痛程度评分标准吞咽功能评价量表(SSA) 二便失禁程度评价表广安门医院新进药品申请表患者治疗满意度调查问卷简易智能量表(MMSE)焦虑量表(HAMA)临床达标指数综合评价脑卒中专用生活质量l量表SSQOL生存质量量表生活自理能力评定Barthel指数BI卒中患者运动功能评估量表(MAS)MBS评价表手术风险评估表特殊使用抗菌药物审批表-儿科西住院病人健康教育评价表催产素引产观察表-妇产科西Barthel指数(BI)记分法Brunnstrom偏瘫运动功能评价表格拉斯哥昏迷评分量表汉密顿焦虑量表(14项)汉密顿抑郁量表(24项)简易精神状态测试(MMSE)量表美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)褥疮危险度评分CHA手术安全核对表PICC带管出院患者导管情况评估及宣教-肿瘤跌倒高危因素评估与预防宣教-肿瘤静脉营养观测表-儿科压疮危险因素评估情况登记-神二引产观察记录表-f引产观察量表助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表足月新生儿行为神经评分表--儿科儿科入院评估表手术麻醉前评估_耳鼻喉术前手术评估引产术后观察记录表_产二重大（致残）手术审批表产程观察记录表-妇科二化疗观察表-妇二化疗总表-妇二产科入院记录-表格健康体检表-传染血尿糖监测表-ICU引产胎心情况表-妇科高值耗材审批表」CU病房胎龄评估纪录糖尿病病人血糖观察表_内分泌住院病历质量评价表-骨外二住院质量评估表-妇科PICC带管出院患者导管情况评估及宣教病历评分表病人入院护理评估产科引产胎心情况记录表产前观察量表跌倒高危因素评估与预防宣教-中医感染科特殊使用类抗菌药物审批表感染科应用三联以上抗菌药物审批表骨外一血尿糖监测表评估表引产胎心情况表-医生NDI指数NDI指数量表NDI指数量表-骨二SRS-22脊柱侧凸患儿问卷调查表SRS-22脊柱侧凸量表UFS-QOL-生活质量调查评分表（肿瘤）化疗观察表-妇二产科入院表格产科引产术后观察表创伤登记表创伤登记表新版妇科肿瘤化疗观察表妇科肿瘤化疗总表骨二NDI指数骨二SRS-22脊柱侧凸患儿调查表骨二健康调查简表SF-36 骨二颈椎手术病人登记表骨科手术记录表格关节登记表脊柱侧凸登记表脊柱骨折登记表脊柱后凸登记表脊柱占位登记表健康调查表SF-36健康调查简表SF—36颈椎病瘫痪量表颈椎手术病人登记表巨乳表格病历面瘫表格病历男乳表格病历其他病种登记表其它关节登记表绒癌-预后评分标准手术患者术前术后护理访视表手术记录表格-骨一膝关节登记表小乳表格病历胸椎管狭窄症登记表腰椎退行性变登记表注射隆乳表格病历紫杉醇化疗反应观察表髋关节登记表622听力记录表入院记录表格-产科1血尿糖监测表眼科情况检查表-眼科(25-48)门诊随访预约及更换短管记录表(49-72)门诊随访预约及更换短管记录表(73-96)门诊随访预约及更换短管记录表ICU出入量监测表ICU生化指标监测表ICU危重监测表MSTS与软组织肿瘤术后评分-上MSTS与软组织肿瘤术后评分-下巴氏指数膀胱肿瘤临床路径表单本院神经科ICU入量监测表本院神经科ICU血气分析记录表本院神经一科NIHSS评分病人压疮评估情况登记表(耳鼻喉)产房V宫颈Bisshop评分表出口处评估表1导管并发症登记表耳入院护理评估表风湿内科病人压疮皮损情况报告表风湿内科入院护理评估表腹膜透析患者评估表腹膜炎原因评估记录妇产科病人压疮皮损情况报告表妇产科患者跌倒风险评估表高血压血管-入院护理评估高血压血管-血尿糖监测表宫颈Bishop评分表关节外膝关节评分关节外髋关节评分呼吸科入院患者护理评估表患者一览表良性前列腺增生临床路径表单量表-MMSE量表-MoCA量表-MoCA操作说明量表-改良Rankin量表量表-格拉斯哥昏迷量表量表-工具性日常生活活动量表量表-汉密尔顿焦虑量表量表-汉密尔顿焦虑量表使用说明量表-汉密尔顿抑郁量表（24项版）量表-汉密尔顿抑郁量表使用说明门诊随访预约及更换短管记录表内科-入院护理评估内科-血尿糖监测表评分表评分表-ABCD2评分神经二科NIHSS评分神经科ICU_NIHSS评分神经科ICU入量监测表神经科ICU血气分析记录表神经五科患者跌倒风险评估表神经一科NIHSS评分肾癌临床路径表单肾结石临床路径表单输尿管结石临床路径表单外科-PICC带管出院患者导管情况评估及宣教外科-血尿糖监测表压疮评估情况登记表（风湿内科）意外事故报告表营养观察表住院患者跌倒风险评估表（耳鼻喉）住院情况登记表ICU手术麻醉前评估ICU住院患者术前手术评估放化四术前评估股骨干骨折临床路径表单GMFM66项量评定表—骨伤科交班报告表药品不良反应报表_妇科手术前讨论记录表-妇科_药品不良反应事件报告表-神内APACHE评分表cs量表表格测试HAMA汉密尔顿焦虑量表SPIEGEL 量表阿森斯失眠量表贝克（beck）抑郁自评量表贝克焦虑量表表格查询表面置换髋手术同意书-骨伤科并发症量表病历复印申请表病人压疮皮损情况报告表不寐中医证候问卷产后观察记录表_产科产科入院记录表格产科-引产胎心情况表创伤Cooney腕关节评分创伤HSS肩关节评分系统创伤HSS肘关节评分创伤Mangled肢体严重损伤评分创伤PRWE评分创伤UCLA评分创伤Weber评分创伤Wright髋关节问卷创伤髌骨骨折的功能评分创伤骸关节问卷创伤踝关节评分标准创伤活动能力评分催产素静脉点滴记录表_产科催产素引产观察表-妇科第一次来访调查表肺癌.622听力记录表妇科入院评估单-妇四高值耗材审批表_耳鼻喉个案记录表冠心病急性心肌梗患者症状观察表-心血管汉密顿焦虑量表(HAMA)汉密顿抑郁量表HAMD呼吸内科入院患者护理评估表患者跌倒风险评估表患者入院护理评估单-ICU急救病人用血审批表-风湿内科急危重病人基本情况登记表急诊ICU科Glasgow昏迷量表-EICU急诊ICU科NIHSS卒中量表-EICU 简短精神状态量表(MMSE)焦虑自评量表(SAS)精神状态简易速检表颈椎JOA评分巨乳表格病历-创面髋部浅表感染手术同意书-骨伤科髋关节表面手术同意书-骨伤科雷夫奴尔引产观察表美国国立卫生院神经功能缺损评分蒙哥马利抑郁量表（MADRS）面瘫表格-创面男乳表格病历-创面脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准盆腔炎性疾病后遗症- 局部体征评分盆腔炎性疾病后遗症-中医症候评分匹兹堡睡眠质量指数调查表日常生活活动能力量表入院记录-表格入院评估单床旁-普内入院评估单-呼吸一烧伤入院记录（图表）神经内科-血糖监测表肾内科-特殊血液净化记录表生活能力量表生命质量量表手术风险评估表-ICU术前评估单—肛肠科术前生理功能状况评估表胎龄评估记录糖尿病患者随访表-内分泌特种检查治疗贵重药品审批表-皮肤科体表肿物体表肿物切除术手术知情同意书-普外科统筹病种认定申请表小乳表格病历-创面心内_应用三联以上抗菌药物审批表眩晕程度分级评分表血尿糖监测表-耳鼻喉科腰椎病治疗前Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷表医院感染病例登记表医院焦虑抑郁量表（HAD）抑郁自评量表抑郁自评量表（SDS）郁证中医症状改善评定量表中风病患者临床结局评价量表中医症候问卷（焦虑抑郁）种症肌无力严重程度MGAF评分重症监护室生理状态及健康评分表住院病历-表格仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

产时胎心宫缩监护的评估及分级处理四川大学华西第二医院胡雅毅胎心宫缩监护 (CTG ，Cardiotocography)是指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记。

CTG既能够持续而精确地评估胎心基线的变异，胎动时胎心率变化，也能精确评估宫缩时胎心率变化。

因此, 它能间接反映胎儿宫内缺氧状态，也能对高危妊娠如胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、妊娠期糖尿病等进行监测。

一、CTG的影响因素及分级很多因素单个或者联合作用，都可能导致CTG胎心率的变化。

影响CTG的孕妇高危因素包括：妊娠高血压疾病，妊娠期糖尿病，过期妊娠，孕妇内外科合并症，阴道流血，足月孕胎膜早破超过24小时，宫内感染，有剖宫产史，产前出血，早产，引产，不良围产儿结局史等。

胎儿高危因素包括：宫内发育迟缓，羊水粪染，听诊时异常胎心率，早产儿，异常子宫动脉血流，同种免疫，多胎妊娠，臀位，羊水过多，胎动减少等。

产时没有高危因素者，需要在宫缩后进行间歇性听诊，时间为1分钟，第一产程每15-30分钟听诊一次，活跃期每5分钟听诊一次。

有高危因素，以及低危因素者出现羊水粪染，阴道流血，难产等情况，需要做胎儿电子监护并对产时CTG描记曲线进行合理评估，按照加拿大妇产科协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）2007年指南中正常、非典型、异常三种类型进行分级，见表1。

二．产时CTG分级管理1.正常CTG：如果母儿情况无异常，可以每隔30分钟做一次胎儿电子监护，缩宫素也可以持续滴注。

2.非典型CTG孕妇缺氧状态，子宫张力过高，胎盘功能减退，子宫灌注不足，胎盘早剥，脐带受压等都可能导致产程中胎儿缺氧。

出现非典型CTG，首先采用宫内复苏的方法改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。

包括孕妇左侧卧位、面罩吸氧（8-10升/分钟），减少或者停止缩宫素滴注，行阴道检查以减轻脐带受压，胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500毫升，训练孕妇改善呼吸和屏气用力等。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

产房护理文件书写规范产房护理文件包括：产程观察记录表、产程图、产程观察及分娩记录表、新生儿记录、阴道助产手术记录、催产素引产观察记录表。

这些记录是助产士对孕产妇病情变化的观察和实施护理的原始文字记录,是医生采取医疗措施的重要依据。

加强产房护理文件的书写和管理,对于提高产科医疗质量、有效减少医疗护理纠纷具有重要的作用。

一．产程观察记录表：产妇进入产程后开始记录，填写相应的日期、时间、检查方式（阴道检查或是肛查），先露用S表示，坐骨棘水平为标志，棘上1厘米为S﹣1，棘下1厘米为S﹢1。

填写听诊胎心次数，宫口开大厘米数，宫缩时间，血压。

在处理一栏中记录产妇病情变化及相应的处理。

签全名。

二．产程图：连续描记和反映宫口扩张以及胎先露下降情况，他最能能说明产程进展情况。

并指导产程的处理，产程图是一种反映产程进展情况的坐标图。

它以临产时间为横坐标，以宫颈口扩张程度和先露下降程度为纵坐标，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，我们用的是伴行产程图。

在产程图上标出警戒线和处理线，用以指导判断产程进展可能发生异常的标准，现已广泛应用。

指从宫口扩张3厘米处后4小时为预期宫口开全的时间，将此二者连线即为警戒线，在警戒线后4小时处再划一条与之平行的线为处理线。

如果跨过处理线，则提示为严重的异常。

三．产程观察及分娩记录表：产妇进入产程阵缩时间开始记录，胎膜破裂时间，是人工还是自然破裂在相应打对勾，记录色、量，宫口开全时间、婴儿娩出时间，胎方位，胎盘娩出时间，是自然娩出还是手术产在相应的位置打对勾，记录第一产程、第二产程、第三产程及总产程的时间。

分娩方式在相应的位置打勾。

准确记录胎盘娩出的失血量、产后一小时的失血量，生产时所用的药物，会阴损伤情况，缝合针数，新生儿性别及评分，体重，产后一小时的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况。

填写异常分娩指征、生后诊断以及处理。

四．新生儿记录：填写产妇产次、产别、妊娠周数、胎位、生产时日、生产方式、脐带情况Apgar评分、急救处理情况，新生儿体重，签全名。

泰州市姜堰中医院病历内容目录表姓名：性别：年龄：科室：住院号：病案号：序号病历内容张数页码序号病历内容张数页码1 住院病案首页及住院证33 高值药品/耗材使用同意书2 入院记录或住院病历34 胎盘处理知情同意书3 病程记录35 康复治疗计划4 术前讨论记录36 会诊单5 手术前小结37 授权委托书（含身份证复印件）6 手术同意书38 终止妊娠证明7 手术审批单39 病危（重）通知书8 麻醉同意书40 病理报告单9 麻醉术前访视记录41 血、尿、粪三大常规检查报告单10 手术安全核查表42 临床化学、免疫、微生物及其他检查报告单11 麻醉记录（或待产记录）43 胎心监测结果评估单12 催产素静脉点滴引产观察表44 医学影像检查资料13 分娩记录45 体温单14 手术记录46 长期医嘱单15 产时记录47 临时医嘱单16 产程进展图48 临床路径表单17 麻醉恢复记录49 入院护理评估单18 麻醉术后访视记录50 一般护理记录单19 手术护理记录单51 中医护理效果评价表20 术后病程记录（或产后记录）52 ICU记录单21 出院记录或24小时内出院记录、24小时内入院死亡记录53 新生儿记录22 死亡记录54 新生儿体温单23 死亡病例讨论记录55 新生儿医嘱单24 输血治疗知情同意书56 新生儿一般护理记录单25 输血记录单57 其他：26 特殊检查（特殊治疗）同意书58 其他：27 麻醉、精神药品使用知情同意书59 其他：28 外固定和植入性材料使用同意书60 其他：29 自费医疗项目（按病种结算）知情同意书61 外出请假协议书30 自费药品、项目知情同意书62 更改姓名申请单31 抗肿瘤药物治疗同意书63 医患双方承诺书32 医患沟通记录单64 死亡患者门诊病历病历整理者签名：病案室复核者签名：。

分娩镇痛记录表修
莒县人民医院分娩镇痛记录表姓名性别年龄病区床号病历号日期镇痛方法:硬膜外+PCA
镇痛前情况:
身高 cm 体重 kg 血压 / mmHg 心率 bpm 镇痛前诊断: 并发症: ASA分级 ? ? 镇痛前宫口 cm 疼痛程度分级(VRS法) ? ? ? 操作记录:
穿刺间隙硬膜外试验剂量 % 利多卡因 ml 镇痛药物:罗哌卡因 mg + 芬太尼ug + NS 总量共 ml 持续剂量 ml/h 追加剂量 ml/次间隔时间 min 镇痛最高平面(绝对平面相对平面 ) 第一产程记录:
开始镇痛时间时分接镇痛泵时间时分停止镇痛时间时分
镇痛后 10, 30, 60 , 120 , 180, 240, 300, 镇痛效果(VAS评分)
Bromage分级(0-3级)
胎心(次/分)
产妇血压(mmHg)
宫缩
第二产程记录:
宫口开全时间时分 VAS评分出血量 ml 胎儿娩出时间时分
新生儿体重(g) 窒息及抢救( 是否 ) Apgar评分(出生后1 min 5 min 10 min ) 分娩总结:
第一产程时间小时分第二产程时间小时分最终分娩方式(顺产侧切产
钳剖宫产 ) 非顺产原因镇痛总结:
镇痛开始至胎儿娩出时间小时分
总镇痛时间小时分追加次数镇痛药物总量 ml 硬膜外药物总量:利多卡因mg 罗哌卡因 mg芬太尼 ug
麻醉医师:。