1、中南大学湘雅三医院新农合即时结报工作管理办法(修订版)

卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见【法规类别】卫生机构与人员【发文字号】卫农卫发[2009]62号【发布部门】卫生部(已撤销)【发布日期】2009.06.24【实施日期】2009.06.24【时效性】现行有效【效力级别】XE0303卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见（卫农卫发〔2009〕62号）各省、自治区、直辖市卫生厅局：在省级和设区市级（以下简称省市级）新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。

在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合农民报销医药费用，有利于加强对省市级新农合定点医疗机构监管，也有利于防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。

为逐步推行和切实做好这项工作，提出以下指导意见：一、工作目标2009年底以前，各省（区、市）要制定出省市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。

从2010年起，分别选择1-2家省级和设区市级新农合定点医疗机构开展试点工作，积极探索，创造条件，争取3年内以省为单位实现参合农民在大部分省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。

已经在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作或其他有条件的地区，可以适当加快工作进度。

二、基本原则（一）先行试点，稳步推进。

开展省市级新农合定点医疗机构即时结报工作必须结合本省（区、市）的新农合管理、医疗机构监管和农民意愿等实际情况制定实施办法，要通过试点取得经验，循序渐进，不断完善。

（二）统一方案，规范操作。

各省（区、市）应制定全省（区、市）相对统一的统筹补偿方案，原则上在省级和市级。

医院“先诊疗，后结算”管理制度一、严格准入制度门诊接诊医生、入住科室和住院处工作人员在为病人办理住院手续时，在告知病人或家属我院实施该项服务措施的同时，要严格审查患者的身份及相关证件，看是否符合“先诊疗，后结算”的基本条件。

对于符合条件的，要严格按照本制度的相关规定办理有关手续，并向病人或家属告知相关内容。

对不符合条件的，要耐心做出解释，并按规定收缴住院预交金。

二、各司其职，严格落实“先诊疗，后结算”服务模式。

“先诊疗，后结算”服务模式工作具体，各有关科室要各司其职，努力把这一工作贯彻好、落实好。

门诊医生：门诊接诊医生负责对符合“先诊疗，后结算”服务模式的病人进行政策宣传，初步审查是否符合“先诊疗，后结算”服务模式。

开具住院证，并请患者或家属如实完整填写患者信息。

在住院证注明是否符合“先诊疗，后结算”服务模式。

医保科：负责核对病人的医疗证件及身份，确定患者医保（职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险）类别，并在住院证上角加盖“先诊疗，后结算”章。

对未带医疗证件的病人暂收预交金，并要求病人48小时内将医疗证件交入住科室，再办理“先诊疗，后结算”相关手续。

入住科室：对病人身份病种是否在报销范围进行核准,并填写备案表，每天下午5点前将当天病人备案表送医保科进行备案，发现身份不符或不符合报销条件者及时通知医保科将其改为自费病人。

对费用较高病人每满5000元，要及时通知病人到住院处缴付个人承担部分，临近1-2天出院病人要预先告知病人大致费用，以便病人及家属准备款项结账出院。

对出院病人嘱其持出院通知单先到医保窗口办理结算手续，然后到住院处办理出院手续并缴清个人自付部分的费用。

凭费用结算清单加盖住院处住院收费专用章到入住科室领取抵押证件。

医保科：医保科将符合条件的入院病人基本信息录入系统，对不符合条件的一律改为自费病人。

病人入院时身份为自费病人，入院后如能提供相关证件经查实属实的可纳入“先诊疗，后结算”模式。

湖南省医疗保障局、湖南省财政厅关于印发《湖南省门诊费用跨省直接结算管理办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】湖南省医疗保障局,湖南省财政厅•【公布日期】2021.04.19•【字号】湘医保发〔2021〕19号•【施行日期】2021.05.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管其他规定正文湖南省医疗保障局、湖南省财政厅关于印发《湖南省门诊费用跨省直接结算管理办法（试行）》的通知湘医保发〔2021〕19号各市州医疗保障局、财政局：为进一步规范基本医疗保险参保人员跨省异地就医门诊医疗费用直接结算管理，提高服务水平，《国家医保局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），结合我省实际，省医疗保障局、省财政厅制定了《湖南省门诊费用跨省直接结算管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省医疗保障局湖南省财政厅2021年4月19日湖南省门诊费用跨省直接结算管理办法（试行）第一章总则第一条为进一步满足基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊费用跨省直接结算需求，提高服务水平，规范门诊费用跨省直接结算流程，根据《国家医保局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医药机构的门诊就医、药店购药行为。

鼓励有条件的地区将参保人在跨省异地就医定点药店购药的费用纳入直接结算范围。

第三条本办法适用于参保人员跨省异地门诊费用直接结算经办管理服务工作。

第四条门诊费用跨省直接结算工作实行统一管理、分级负责。

省级医疗保险经办机构（以下简称省级经办机构）负责统一组织、协调、指导全省参保人员跨省异地就医门诊管理服务工作，负责全省参保人员跨省门诊异地就医结算费用数据生成、数据储存和数据交换，负责省际间跨省门诊异地就医费用结算和清算工作；市（州）级医疗保险经办机构（以下简称市级经办机构）负责完成本辖区内跨省门诊异地就医费用结算和清算工作；各级经办机构按有关规定要求做好跨省门诊异地就医人员备案、费用结算和清算以及费用审核、协议医疗机构监管等工作。

国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见【法规类别】医疗保健【发文字号】国卫基层发[2015]46号【发布部门】国家卫生和计划生育委员会财政部【发布日期】2015.01.09【实施日期】2015.01.09【时效性】现行有效【效力级别】部门规范性文件国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见（国卫基层发〔2015〕46号）各省、自治区、直辖市卫生计生委，财政厅局：为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）有关要求，优化参合农民跨省就医费用结报流程，提升新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理服务水平，维护群众健康权益，现就做好新农合跨省就医费用核查和结报工作提出如下指导意见：一、目标和原则（一）主要目标以维护广大参合农民的利益为根本，通过信息化手段，优化服务流程，健全协作机制，提高新农合跨省就医费用核查和结报管理服务水平及效率，维护基金安全，方便群众结报，逐步实现新农合跨省就医费用直接核查和结报。

2015年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；2016年，全国跨省就医费用核查工作机制初步建立，跨省就医结报试点范围进一步扩大；2018年，全国大部分省（区、市）基本实现跨省就医费用核查，跨省就医结报工作进一步推进；2020年，全国大部分省（区、市）要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。

（二）基本原则1．坚持以人为本，便民、利民、为民。

本着以人为本、高度负责的精神，把服务参合群众作为开展跨省就医费用核查和结报工作的出发点和落脚点，简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。

2．建立机制，形成长效。

开展新农合跨省就医费用核查和结报工作，关键在于建机制。

要建立健全各级新农合经办机构与定点医疗机构之间、不同地区不同级别新农合信息平台之间的协同机制和信息交换机制，实现跨省就医信息互联共享。

新农合在省级医院即时结报的实践及问题探讨-以云南省肿瘤医院为例周王颖;袁晓琳【摘要】The patients who are new rural cooperative medical service system (NCMS) participants are caring about whether the medical hospitalization costs of NCMS can be immediately reimbursement in provincial hospitals. This paper describes the current situation of immediately reimbursement after the policy implementation in Yunnan Tumor Hospital, discusses the issue in this process and gives some suggestions.%新型农村合作医疗住院费用能否在省级医院即时报销一直是参合患者关心的问题。

以云南省肿瘤医院为例，就实施新农合即时结报后的现状进行了描述，对存在的一些具体问题进行了探讨并给出了相应建议。

【期刊名称】《卫生软科学》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】2页(P652-653)【关键词】新农合;即时结报;医疗保障【作者】周王颖;袁晓琳【作者单位】云南省肿瘤医院，云南昆明 650018;云南省肿瘤医院，云南昆明650018【正文语种】中文【中图分类】R197.1即时结报工作是指参合农民在各级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应由新农合补偿的部分费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程[1]。

云南省从2010年开始在6家医院进行新农合即时结报试点，至2013年8月，首先实现省级23家定点医疗机构的新农合即时结报。

湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行) 为引导参保患者合理就诊，切实降低医疗成本,有效控制医疗费用，进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。

一、基本原则（一）明确病种、定额结算。

按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。

（二）双向选择、自主确定.根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构;参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊.（三）质量至上，医患双赢。

实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查，保证医疗质量。

二、就医管理（一)参保人员所患疾病(无合并症或有合并症但不需同时治疗的,下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的，必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医.（二)参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的,各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算.(三）参保人员按单病种住院治疗后，同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时，须正常缴纳住院起付费用.三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救者除外）。

若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，该医疗机构应要求其签字确认，所有住院医疗费用由参保人员自负;若该医疗机构不说明,不告知就收治单病种参保患者,因此而发生的住院医疗费用,属统筹基金部分，省医保局将不予支付或报销。

（二）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划,确保治疗效果.要严格按照单病种包干方式结算,不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的,需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）。

一、总则为规范医院新农合门急诊管理，提高医疗服务质量，保障参合农民合法权益，根据《中华人民共和国农村合作医疗条例》及相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、管理职责1. 医院新农合管理部门负责新农合门急诊工作的组织、协调和监督，确保新农合政策在我院得到贯彻落实。

2. 门诊部负责新农合门急诊患者的接诊、治疗、转诊等工作，严格执行新农合报销政策。

3. 财务部门负责新农合门急诊患者的收费、报销审核、结算等工作。

4. 医生、护士等医务人员负责新农合门急诊患者的诊疗、护理工作，严格按照新农合政策规定提供医疗服务。

三、门急诊患者就诊流程1. 参合农民持新农合医疗证、身份证、就诊证等有效证件到我院就诊。

2. 门诊部工作人员查验患者证件，确认患者身份后，引导患者就诊。

3. 医生根据患者病情，开具处方，患者持处方到药房取药。

4. 患者就诊结束后，到收费处缴纳费用。

5. 住院患者根据病情需要，由医生出具住院证明，办理住院手续。

四、新农合报销政策1. 门诊报销：参合农民在定点医院门诊就诊，可按以下比例报销：（1）村卫生室、社区卫生服务站：报销60%。

（2）镇卫生院：报销40%。

（3）二级医院：报销30%。

（4）三级医院：报销20%。

2. 住院报销：参合农民在定点医院住院治疗，可按以下比例报销：（1）镇卫生院：报销60%。

（2）二级医院：报销40%。

（3）三级医院：报销30%。

3. 大病报销：参合农民患有大病，可按以下比例报销：（1）门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

（2）一级医疗机构住院费用400元以下者，不设起付线。

（3）二级医疗机构补助比例提高到75%~80%。

（4）三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。

（5）省三级医疗机构补助比例提高到55%。

（6）儿童先心病等8种大病新农合补助病种容定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。

五、监督与考核1. 医院新农合管理部门定期对门急诊新农合工作进行监督检查，确保新农合政策执行到位。

医保办工作制度LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】医保办工作制度一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责代表医院协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。

二、负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。

三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。

四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。

五、负责制定并落实全民医保政策培训规划，组织全院医务人员进行全民医保政策、制度的学习与培训。

六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查。

七、通过HIS系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况，实行医疗保险服务目标责任管理机制，杜绝医保违规行为。

八、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》，做好医保诊疗项目匹配工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。

九、根据各医保、新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表，按时呈报各级医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。

十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务全民医保病人。

十一、完成上级交办的其他任务。

医保办主任工作职责一、在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与全省各级医保经办机构、农合办、全国各异地安置医保人员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。

新农合跨省就医即时结报政策问答作者：来源：《实践·党的教育版》2015年第09期问：什么是跨省就医即时结报？答：跨省就医即时结报就是通过信息化方式联通我区新农合信息平台与国家新农合信息平台，在实现患者信息实时共享的前提下，参合患者在自治区以外由国家卫生计生委指定的医疗机构就医，出院时患者只需缴纳个人自付部分费用，新农合报销部分由医疗机构垫付的结算方式。

问：即时结报与以往的跨省就医比较有什么好处？答：从患者角度来说，传统报销模式下，患者在自治区外就医不能享受即时结报，需要全额垫付住院医药费用，出院后持发票、费用明细、病历复印件、诊断证明等相关材料回参合所在地的农合办办理报销手续，农合办需核实患者提交的材料后才能为患者办理报销手续，一般时间在60天以内。

报销时间长、个人垫付资金压力大。

实行即时结报后，患者在出院时即可在定点医院报销医药费用，个人只需承担自付部分费用，报销时间短，患者资金压力小。

从新农合管理部门来说，传统报销模式下，为了确保新农合基金安全、杜绝利用假病历假发票骗取、套取新农合基金的情况，新农合管理部门需要对转到区外就诊患者的报销材料进行核实，核实无误后才能为患者办理报销手续，需要花费大量的人力物力和时间。

实行即时结报后，患者就诊信息通过信息化方式可以及时审核，新农合管理部门只需与定点医院结算，提高了审核效率，确保了基金安全。

问：跨省就医即时结报的覆盖范围有多大？答：这项工作还在试点阶段，开通的试点是呼和浩特市和北京大学人民医院。

也就是说，目前只有呼和浩特市的参合患者转诊到北京大学人民医院可以享受即时结报服务。

在总结试点经验的基础上，我们会逐步扩大即时结报服务的范围，力争年内我区各盟市全部启动跨省就医即时结报服务，同时逐步增加定点医疗机构的数量。

问：跨省就医即时结报的服务流程是什么？答：呼和浩特市的参合农民在北大人民医院住院治疗，患者（家属）需持住院患者本人身份证、患者本人参合医疗证、由呼和浩特市新农合管理中心出具的转诊单在北大人民医院医保办进行审核、登记，符合住院条件的进行住院治疗。