2019年不良事件年度分析报告.ppt
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2019年第一季度护理不良事件成因分析报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、沟通不良、低年资护士工作不严谨等而发生的。
一、护理不良事件来源及后果
2019年第一季度共发生护理不良事件3例,来源于病区、门诊及手术室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、门诊患者人流量大,护患沟通薄弱;
2、责任护士缺乏主动服务意识,不能及时到床旁为出院病人进行出院指导,或指导不全,特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
3、个别医生自以为是,认为年轻患者不会有传染病,不等检验结果出来便急于手术。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析,引以为戒,加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习,责任护士应加强与病人的沟通交流,做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育,增强工作责任心及主动服务的理念,从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时,我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式,不厌其烦,直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
4、关于手术病人的安全问题,手术室护士长立即与医务科联系,一切手术待检验结果出来才可手术,保证手术的安全。
手术室巡回护士及主班护士做好手术病人的术前检验单的追查工作。
护理部
二〇一九年四月三日。
2019 年医疗安全(不良)事件汇总分析一、汇总2019 年全年共收到医疗安全(不良)事件报告97 件,1 月7件,2月5件,3月3件,4月4件,5月4件,6月11件,7月6 件,8 月 14 件,9 月 7 件,10 月 6 件,11 月 18 件,12月12 件。
其中医疗相关 15 件,护理相关 56 件,院感相关 19件,药学相关 5 件,医学装备 1 件,后勤相关 1 件。
202019年全年不良事件1818161414111212107786656443421月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2019年全年不良事件类型60565550454035302519152015510115护理院感相关医疗药学相关医学装备后勤相关二、不良事件上报情况分析(一)根据不良事件上报科室分析:2019 年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18普外、泌尿外科2彩超室4普内科10骨外、创伤外科6后勤1心血管内科15妇产科5药房3急诊科5肾病透析科1检验科2中西医结合科4重症监护室11介入手术室1血液净化室4手术室1影像科3心电图室1儿科0收费处0(二)根据上报部门分析:内科系统上报52 件,占 53.6%;外科系统上报 30 件,占 31% ;医技科室上报11 件,占 11.3%;药房上报 3件,占 3.1% ;后勤保障部上报 1 件,占 1% 。
2019年全年不良事件上报部门药房 3%后勤1%医技科室18%外科系统内科系统19%63%(三)根据上报人员分析:医师上报19件,护理人员上报65 件,医技人员上报9 件,药剂人员上报 3 件,后勤保障上报1件。
652019年全年不良事件上报人员65605550454035302519201591031 5护士医师医技药剂后勤(四)根据不良事件类别分析不良事件分类:诊疗方面23 件,治疗用药16 件,意外事件45 件,辅助检查 5 件,医患沟通 4 件,医疗器械方面 1 件,公共设施 1 件,治安事件 1 件,其它事件 1 件。