护理不良事件管理及根因分析 ppt课件

三、护理不良事件管理
• （一）护理不良事件报告及管理制度
• 1 发生护理安全（不良）事件后，当事人应报告值班医师、护士长及科主任，并按以下规定进行上报： • 2.发生或发现 I 级事件（警讯事件）时，应在处理的同时口头或电话报告科护士长、护理部，必要时上报
主管院领导，并在 24 小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》。 • 3.发生或发现 II 级事件时，应立即采取有效处理措施，并在 24 小时内填写《医疗安全（不良）事件报告
（六）每月科室不良事件汇总
• 个案讨论分析：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件 • 每月汇总记录：所有不良事件 • 例：本月 上报 不良事件xx 例， 发生护理不良事件xx 例，其中跌倒
？X例，管路滑脱？X例，药物安全不良事件？X例......；
• 主要原因：交接班不清、查对落实、个人疏忽；
• 主要改进措施：具体有效的，如改进了发药流程.....
三、护理不良事件管理
（七）院级层面Ⅰ、Ⅱ级事件、院内压疮事件追踪： 安全组成员及科护士长负责3 天内完成 1.现场调查 2.评价跌倒、压疮评估、 原因分析、发生后处理、
•
三、护理不良事件管理 • （二）护理不良事件报告流程
三、护理不良事件管理
• （三）护理不良事件经过模板
（入院时间，诊断，主要诊疗过程，何时何地发Байду номын сангаас什么？有什么后果？ 给了什么处理？预后如何？）
例1：患者于3月1日以“右膝滑膜炎”收住，于3月3日在连 硬麻醉下行“右膝关节镜下诊治术”，于3月10日13时35 分扶拐下地上卫生间时不慎滑倒，家属将患者扶起并通知 值班护士古丽娜，古丽娜立即赶到将患者扶至病床并监测 生命体征，值班医生尼加提给与查体，患者无任何损伤及 不适。遵医嘱严密观察并重点交班，通知卫生员处置卫生 间湿滑处，再次向患者及家属宣教预防跌倒坠床的注意事 项，如不慎将水溅出至地面湿滑，立即通知工作人员及时 处置，患者及家属表示理解并配合。
一、护理不良事件概述
（二）分级及评价标准
I级事件
II级事件
III级事件
IV级事件
（警讯事件） 涉及死亡、严 重生理或心理 伤害的意外事 件，严重的生 理伤害具体包 括肢体或功能 丧失
（不良后果事 件、严重差错 事件）在疾病 医疗过程中是 因诊疗活动而 非疾病本身造 成的病人机体
与功能损害
（未造成后果 事件、一般差 错事件）虽然 发生了错误事 实，但未给病 人机体与功能 造成任何损害 ，或有轻微后 果而不需任何 处理可康复
护理不良事件管理及根因分析
2019年3月22日
目录
护理不良事件概述
1
护理不良事件管理
2
根因分析法
3
前言
患者安全是医疗护理工作的基本要求，也 是医疗护理质量控制和管理的核心目标。
目前，我国已有多家医院初步建立了不良事 件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告 后的分析则成为安全管理的一项重要内容。
2018年护理不良事件管理中存在的问题
• 讨论主要围绕主题： • 1 、此事件是否为护理不良事件？如何确定等级？属于哪
一类型？ • 2 、发生的具体原因是什么？ • 3、通过此事件，在护理工作流程、制度中存在哪些缺陷 • 隐患？ • 4 、从事件中吸取哪些教训？ • 药物安全不良事件报告表 -.docx • 改药物安全不良事件报告表 -.docx
三、护理不良事件管理
• （四）护理不良事件分析讨论
• 1.与患者生理及行为因素相关（人） • 2.与流程设计因素相关（法） • 3.与工作人员个人因素相关（人） • 4.与医学装备因素相关（机） • 5.与沟通因素相关（法） • 6.其他因素（料、环）
• 首先列出基础原因，最后确定主要原因
（五）如何进行不良事件讨论分析？
表》，报告科护士长，必要时报告护理部。 • 4.发生或发现 III、IV 级事件在 3 个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》。 • 5.事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；造成不良影响时
，当事人及科室应做好相关善后工作。 • 6.及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录
，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的 签名。 • 7.护士长须及时进行调查并核实，对于 I、II 级事件进行个案讨论分析原因、制定整改措施并记录，对于 III、IV 级事件在每月会议上一并讨论分析并汇总记录，均在科室护理质量与安全小组会议上通报。 • 8.护理部风险与安全管理组每季度对医院护理安全（不良）事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施，并 向全院反馈。 • 9.全院每年上报不良事件不少于20例/百张床,科室每月上报护理不良事件不少于1例。 • 10.奖惩机制： • 10.1鼓励自愿报告，对主动报告且阻止重大安全事件发生的报告者予以奖励。 • 10.2每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院党委 会通过执行。 • 10.3对于瞒报造成严重不良后果的个人或科室按医院相关文件执行。
• 1.护士对不良事件识别能力欠缺。 • 2.上报不及时。 • 3.表单填写错误或表单项目不全 • 4.事件定级定性不准确。 • 5.事件描述不完整。 • 6.分析不到位， • 7.整改措施与原因不相符，措施不具体没有可行性。
一、护理不良事件概述
• （一）定义：护理不良事件是指在护理过程中发 生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
（踪近事件、 隐患事件）由 于及时发现错 误，未形成事 实
一、护理不良事件概述
• （三）事件类型：
• 1.手术麻醉事件 • 3.输血事件 • 5. 检查/检验事件 • 7.职业暴露事件 • 9.公共意外事件 • 11.跌倒/坠床不良事件 • 13.压疮不良事件
2.院内感染相关事件 4.医疗处置治疗事件 6.医学装备事件 8.伤害行为及治安事件 10.其他事件 12.药物安全不良事件 14.管道脱落不良事件