医院门急诊电子病历的实施应用

最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

眼科医院电子病例管理系统的设计与实现摘要随着信息技术的不断发展和医疗改革的深入推进，传统的纸质病历管理方式已经难以满足现代医疗服务的需求。

纸质病历存在着易丢失、易损坏、查询效率低下等问题，而电子病历管理系统则能够有效地解决这些问题，提高医疗服务的质量和效率。

电子病历管理系统是一种基于计算机技术的病历管理方式，它能够将患者的病历信息以电子化的形式进行存储、管理和传输。

该系统不仅可以提高查询速度，降低错误率，还能够实现多部门、多用户之间的信息共享和协同工作，从而提高整个医疗机构的运营效率。

通过电子病历管理系统，医生可以更加便捷地查询患者的病历信息，了解患者的病情和治疗历史，从而做出更加准确的诊断和治疗方案。

因此，本研究旨在设计并实现一套功能完善、操作便捷、安全可靠的电子病历管理系统。

该系统能够实现对患者病历信息的电子化存储、管理、查询和统计，为医生提供准确的诊断和治疗依据，同时降低医疗成本，提高医疗资源的利用率。

这一研究具有重要的现实意义和应用价值，对于推动医疗信息化进程，提升医疗服务水平具有重要意义。

关键词：电子病例；管理系统；互联网医疗；医疗改革Design and Implementation of an ElectronicMedical Record Management System forOphthalmology HospitalsAbstractWith the continuous advancement of information technology and the deepening of medical reforms, the traditional paper-based medical record management approach has become increasingly difficult to meet the demands of modern medical services. Paper records are prone to loss, damage, and inefficient retrieval, while electronic medical record (EMR) management systems effectively address these issues, enhancing the quality and efficiency of medical care. EMR systems, based on computer technology, allow for the electronic storage, management, and transmission of patients' medical information. These systems not only improve search speeds and reduce error rates but also facilitate information sharing and collaborative work among multiple departments and users, thereby enhancing the overall operational efficiency of healthcare institutions. Through EMR systems, doctors can more conveniently access patients' medical histories, enabling more accurate diagnoses and treatment plans.This study aims to design and implement a comprehensive, user-friendly, secure, and reliable EMR management system. The system aims to electronically store, manage, retrieve, and analyze patients' medical records, providing doctors with accurate diagnostic and treatment information. It also aims to reduce medical costs and improve the utilization of medical resources. This research has significant practical implications and application value, playing a crucial role in promoting medical informationization and elevating the level of medical services.Keywords:Electronic Medical Records; Management System; Internet Healthcare; Medical Reform目录中文摘要 (I)英文摘要 (II)绪论（引言） (1)第一章电子病例管理系统概述 (4)1.1 电子病例管理系统的定义与特点 (4)1.2 电子病历管理系统的发展历程与趋势 (4)1.3 电子病历管理系统的基本功能与优势 (5)第二章电子病例管理系统需求与分析 (7)2.1医疗机构的实际需求分析 (7)2.2电子病历管理系统的功能需求分析 (7)2.3电子病历管理系统的性能需求分析 (8)2.4电子病历管理系统的安全需求分析 (9)第三章电子病例管理系统设计 (10)3.1系统设计概述 (10)3.2系统详细设计 (14)3.3.病历创建与编辑模块设计 (15)3.4.病历查询与统计模块设计 (17)3.5 病历打印与导出模块设计 (18)3.6.系统安全与权限管理模块设计 (18)3.7系统备份与恢复 (19)3.8.日志审计与监控 (20)第四章电子病例管理系统的实现 (22)4.1.开发环境与工具选择 (22)4.2.系统各功能模块的实现 (23)4.3.系统集成与调试 (24)第五章电子病例管理系统测试 (26)5.1 测试方法与测试环境 (26)5.2.功能测试 (27)5.3.性能测试 (28)5.4.安全测试 (29)结论 (31)参考文献 (32)致谢 (33)绪论（引言）1.研究背景与意义1.1研究背景随着医疗技术的不断进步和信息化程度的提升，传统的纸质病例管理方式已经无法满足现代医疗机构的需求。

急诊救治信息化如何实现？一起探讨最佳建设方案！介绍部分在当今快速发展的医疗环境中，急诊救治的效率和质量是每一个医疗机构面临的重要挑战。

随着信息技术的不断进步，急诊救治信息化建设成为提高急诊服务水平的关键。

然而，如何实现这一目标？在本文中，我们将深入探讨急诊救治信息化的最佳建设方案，并邀请您参与讨论，共同探索提升医疗效率和患者体验的创新方法。

急诊救治信息化的现状与挑战在急诊医疗领域，信息化建设已经成为提升服务质量和工作效率的重要手段。

然而，当前的急诊救治信息化现状并不尽如人意。

许多医院和医疗机构在信息化建设过程中面临诸多挑战，这些挑战主要体现在以下几个方面：数据孤岛现象严重尽管许多医院已经开始部署电子病历系统（EMR）、医疗影像存储和传输系统（PACS）等信息化系统，但这些系统往往独立运行，缺乏有效的数据共享和整合机制，形成了所谓的“数据孤岛”。

这种状况不仅限制了信息的流通，还增加了医生获取全面病患信息的难度，影响了急诊救治的效率。

信息安全和隐私保护随着信息化程度的提高，信息安全和隐私保护问题日益凸显。

医疗数据的敏感性和隐私性要求医院在信息化建设过程中必须高度重视数据的保护措施，包括数据加密、访问控制、网络安全防护等。

然而，许多医疗机构在这些方面的投入和技术能力还存在不足，导致信息泄露和数据安全事件时有发生。

系统兼容性和标准化不同医疗信息系统之间的兼容性和标准化问题也是信息化建设中的一大难题。

由于各系统开发商的标准和协议不一致，导致信息系统之间的数据交换和互操作性较差。

缺乏统一的标准和规范，使得信息系统的集成和升级变得困难重重，影响了急诊救治信息化的整体效能。

医疗人员的信息化素养信息化建设不仅需要先进的技术和系统，更需要具备信息化素养的医疗人员。

然而，目前许多急诊科医护人员对信息系统的使用和操作还不够熟练，缺乏系统的培训和指导。

这导致信息化系统在实际使用中的效果大打折扣，甚至可能影响急诊救治的及时性和准确性。

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。

（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。

（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。

三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。

（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。

1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。

2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。

3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。

4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。

5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。

6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。

7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。

（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。

四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。

（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。

电子病历管理制度在快速变化和不断变革的今天，很多场合都离不了制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。

大家知道制度的格式吗？下面是小编精心为大家整理的电子病历管理制度，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。

电子病历管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情况由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

电子病历的优点和不足篇二电子病历(EMR)是一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。

是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。

河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。

年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。

记录格式为“年-月-日时间”。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。

电子病历应用管理规范以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一。

去年底，国家卫生健康委员会印发了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，要求二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。

为此，本文整理了电子病历基本内容，门（急）诊电子病历及住院电子病历填写要求和规范，以提高电子病历应用水平和质量！电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第一章门（急）诊电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

特别专题Exclusive Subject
门急诊信息化建设与实践
特别专题
Exclusive Subject 门急诊信息化建设与实践
类型，插卡之后机器会完成几乎所有工作（见图4）：自助机读卡后，自动列出所有缴费项目提供给病人确认，病人只需点击确定按钮即可完成整个收费流程。

诊间结算考虑到医生的工作量，比起自助机结算，简化了清单查询的步骤。

相对应的，会在结算后打印结算单交给病人查看。

病人也可凭此结算单，到固定窗口补打正式发票。

医保控制的实现 由于本院是妇产科医院，在医保控制上，对生育、辅助生育与普通就诊的判断尤为过程中，经过了医保控制的判断。

当单据调入时，系统判断单据的就诊类型和医保性质，如辅助生育和生育都不可用，则自动转为自费病人性质进行结算。

如病人性质为省医保，且医保返回生育类型的就诊是可用的，当收的是生育方面的单据时，会自动获取数据库内保存的生育备案编号。

因自助机上无法进行规定病种收费，当单据调入时，只能调入非规定病种的单据进行结算。

规定病种单据的结算会保留到窗口进行。

图4 自助结算流程图
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特别专题门急诊信息化建设与实践。

总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。

一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。

电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。

（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。

第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。

第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。

（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。

电子病历-门诊医生工作站第一篇：电子病历-门诊医生工作站电子病历-门诊医生工作站1.概述易迅电子病历门诊医生工作站主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。

查阅医院药品信息。

完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

2.功能模块一览表功能模块门诊病历书写模块门诊检查、检验申请单模块门诊电子处方模块检查检验报告单浏览模块门诊转诊模块历史病历、处方、申请单查询模块统计报表模块病历、处方、申请单模板维护模块门诊挂号、门诊收费、检查检验接口模块3.分诊叫号分诊叫号系统是为改善医院传统管理所存在的一些混乱、无序等弊端而开发的。

该系统能很好地解决病人在看病中所遇到的排队、等候、拥挤和混乱等现象，保护了病人的隐私权,同时,也给医生专心治病带来了良好的环境。

工作流程：用户持指引单到分诊台，分诊护士扫描指引单条码登记检查信息。

分诊台根据排队情况打出相应的排队号，病人持排队号在候检区等候。

医生按“下一位”操作，系统会自动呼叫或电子屏字幕通知候检区轮到的候检者前往某号房间、某台设备进行检查。

功能特色：系统能够和其他临床系统进行无缝连接，例如HIS系统支持多种显示设备，如LED，大屏幕液晶电视和等离子电视。

可多行显示，支持显示广告信息，排队叫号时，显示就诊者号码(或姓名)、诊室等。

显示内容可自由排版。

支持自动排队：根据先后顺序自动排队叫号，可急诊优先和人工干预。

可以为诊室的不同状态设置不同的颜色，让护士一目了然，如空闲、忙碌等状态。

对于已经叫号的受检人员，在暂时不符合检查要求时可退回分诊台。

可以方便的修改病人状态。

可以设定语音叫号重复次数。

诊室可以查看叫号列表、选叫受检人员，并可以将叫号受检人员自动设置为当前受检人员，可以通过设置不使用此功能。

候诊病人分诊界面诊室候诊队列界面4.门诊病历编辑该功能主要帮助医生实现病历的书写，全仿真式的书写界面，全WORD式的编辑风格，可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。

电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

病历管理制度（十八项核心制度系列）一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

二、基本要求（一）医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

（二）医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

（三）实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

（四）医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

（五）鼓励推行病历无纸化。

三、重点解读（一）问：病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些？答：医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。

（二）问：哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

（三）问：“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定？答：主要包括但不限于《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求。

《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。

（四）问：病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。

门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。

大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。

同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。

易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。

符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。

以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。

想医生所想，急医生所需。

利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。

,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。

本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1挂号收费系统挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。

条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。

2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。

利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。

医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。

电子病例应用管理制度一、总则为规范电子病例的管理和应用，提高医疗服务水平，保障患者权益，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于全院所有科室的电子病例管理和应用工作。

三、电子病例的管理1. 电子病例的建立（1）患者就诊后，医务人员应尽快录入患者的基本信息和诊疗情况，建立电子病例。

（2）电子病例应包含患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案和用药记录等内容。

2. 电子病例的查阅（1）医务人员应按照权限查阅患者的电子病例，查阅记录需留存。

（2）患者有权要求查阅自己的电子病例，医务人员应予配合。

3. 电子病例的保密（1）医务人员应严格保护患者的隐私信息，不得私自泄露。

（2）医务人员离职或调离部门时，应将权限交接并确保电子病例的保密性。

四、电子病例的应用1. 电子病例的利用（1）医务人员可根据电子病例提供更好的诊疗方案和治疗计划。

（2）医务人员可借助电子病例快速了解患者的病史和治疗情况。

2. 电子病历的发挥（1）医务人员应积极利用电子病历进行医疗数据分析和研究，提高医疗水平。

（2）医院管理层可根据电子病历进行医疗资源配置和规划。

五、电子病例的安全1. 数据备份（1）医院应定期对电子病例数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。

（2）备份数据应设有权限，防止数据被非法获取或篡改。

2. 病例迁移（1）患者转诊或转院时，应将其电子病例迁移至新医疗机构，保证诊疗的连续性。

（2）电子病例迁移需经患者书面同意，确保安全性和合法性。

六、电子病例的维护1. 系统更新（1）医院应定期对电子病例管理系统进行更新和升级，确保系统的稳定性和安全性。

（2）医务人员应定期对电子病例数据进行清理和归档，保持系统的运行速度。

2. 培训（1）医院应定期组织医务人员进行电子病例管理和应用培训，提高工作效率。

（2）新员工应在入职后接受电子病例管理培训，熟悉系统操作。

七、违规处理1. 违规处理（1）如发现医务人员违反电子病例管理制度，应及时进行处理并按规定给予处罚。

河北省人民医院电子病历系统项目实施方案目录一、项目实施人员组织安排 (3)1、省人民医院 (3)2、曼荼罗 (3)二、项目实施进度安排 (4)(一)总体安排 (4)(二)进驻医院进行项目实施之前，需医院准备事项 (4)(三)项目实施准备阶段.............................................................................. 错误！未定义书签。

1、曼荼罗 (4)2、省人民医院 (4)(四)项目初步实施阶段.............................................................................. 错误！未定义书签。

(五)项目全面实施阶段.............................................................................. 错误！未定义书签。

(六)验收...................................................................................................... 错误！未定义书签。

三、项目实施配合事项 (7)1、项目实施信息科配合事项 (7)2、项目实施医务科配合事项 (7)3、项目实施护理部配合事项 (8)四、项目实施应急解决方案 (8)1、灾难恢复 (8)2、数据备份 (9)五、附件 (10)附件二：电子病历系统客户端及打印机配置需求 (10)附件三：电子病历外部数据读取需求 (11)1、病人基本信息 (11)2、住院费用信息 (13)3、住院医嘱 (14)4、检验信息 (15)5、外部图像程序集成方案说明 (16)附件四：电子病历质控说明 (19)附件五：电子病历书写规范(初稿) (23)附件六：电子病历医院需求文档（医务科） (25)1、项目实施需求 (25)2、项目实施进度安排表 (27)附件七：电子病历医院需求文档（信息科） (27)附件八：电子病历医院需求文档（护理部） (29)一、项目实施人员组织安排1、省人民医院2、曼荼罗二、项目实施进度安排(一)总体安排项目分为以下两大阶段进行实施：1、全院信息系统数据融合，住院电子病历系统(医生、护士)、电子病历质量控制系统，院内会诊功能；2、门急诊医生电子病历系统、移动护理实施、临床路径和院感监控上报实施。

电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。

它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息。

美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。

比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。

各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。

因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。

可以说，电子病历渗透于HIS中。

2、电子病历系统与传统的HIS的不同。

从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

在内容上，有不同的侧重和要求。

比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。