门急诊电子病历模板

门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。

体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。

体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。

(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。

患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。

曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。

近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。

性别，女。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，右腹痛伴呕吐。

现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。

疼痛部位位于右下腹，无放射痛。

疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。

无其他明显疾病史。

个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。

心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。

腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 腹痛伴呕吐。

处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。

2. 静脉输液，补充水电解质。

3. 给予抗生素治疗。

4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。

医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。

②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。

③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。

④两种以上同类中成药物不能同时开具。

⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。

抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。

⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。

⑦辅助用药从严使用。

所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。

⑧开具药物必须与诊断相符。

诊断需规范，不能用英文字母缩写。

2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。

b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。

）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。

②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。

医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。

双下肢不肿。

季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。

化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。

查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）医师签名：（医生须签全名并盖章。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）。

门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。

门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。

（四）门（急）诊病历应标注页码。

使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。

门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。

（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。

（六）法定传染病应注明疫情报告情况。

（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。

（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。

（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。

二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。

们对投诉者的感受已经接纳。

（上接第44页）文/ 李静华（广东聚才律师事务所）作为一名基层医生，即使在没有床位的医疗机构执业，也可能会遇到门、急诊的接诊和病历书写的问题。

由于门诊和急诊的病历有共通的要求，本文一并分析讲述。

一、门（急）诊病历要不要写？答案：必须写！首先，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。

医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

即患方自行保管是的体格检查等，只有接诊医生和患者知道。

如果没有形成书面的文字记录，一说”或“没做”，医护人员将无从辩驳。

换个角度理解，病历就好比去超市购物结账后收到的小票，上面列清所买的物品，是否有错算、漏算都有迹可循；病历又好比律师给当事人出示的各种法律 写不写、怎么写形式加以固定，患方不仅能回看，还能寻求他人帮助来理解。

在手续具备、书写工整、诊疗正确的情况下，若再有问题则不能完全责怪医护人员。

此外，对于急诊医生来说，常会遇到病重需要留观或抢救的患者，更应按《病历书写基本规范》有关规定完成。

二、何为合格的门（急）诊病历？答案：病历书写应当做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。

这12个字，说起来容易，但真正能做到的医护人员寥寥可数。

通过下列案例，我们来看门（急）诊病历书写中常出现的“盲点”有哪些。

附图：这是一个非常不严谨的甚至可以说错误百出的诊疗记录。

住址和电话一栏写成了诊断记录，药敏史空白。

462020.01 No.2。

总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。

一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。

电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。

（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。

第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。

第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。

（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。