病历书写规范..知识讲解

2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。

3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。

二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。

2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。

3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。

4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。

5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。

6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。

三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。

2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。

3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。

4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。

5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。

四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。

2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。

3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。

五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。

3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。

4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。

六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。

2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。

3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。

病历书写基本规范与管理制度病历是医疗服务的重要组成部分，它记录了患者的疾病信息、诊断和治疗过程等关键信息。

为了确保病历的准确性、完整性和可读性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。

一、病历书写的基本规范1. 病历的基本要素病历应包含患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

每个部分应有清晰的标题，并按照时间顺序进行书写。

2. 书写规范（1）书写要规范、清晰、易读。

使用工整的字迹，避免涂改和划掉。

（2）使用规范的医学术语和缩写，避免使用不明确的缩写或俚语。

（3）使用黑色或蓝色的墨水笔书写，不使用铅笔或彩色笔。

（4）每页病历应有页眉，包括患者姓名、住院号、文档标题和页码。

（5）病历应按照时间顺序进行书写，确保记录的连贯性和完整性。

（6）病历中的每个项目应有明确的标题，如主诉、现病史、体格检查等。

3. 病历的完整性病历应包含患者的基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等关键信息。

医生应根据患者的具体情况，确保病历的完整性，不遗漏重要信息。

4. 病历的隐私保护医生在书写病历时应严格遵守隐私保护的原则，不泄露患者的个人信息。

在病历中使用患者的姓名和其他个人信息时，应注意保护患者的隐私权。

二、病历书写的管理制度1. 病历书写的审核制度医疗机构应建立病历书写的审核制度，确保病历的准确性和完整性。

医生在书写病历后，应将其提交给专门的审核人员进行审核。

审核人员应对病历进行逐项审核，确保病历中的信息准确、完整、合规。

2. 病历书写的培训和考核医疗机构应定期组织病历书写的培训和考核，提高医生的病历书写水平。

培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历完整性等方面的知识。

考核可以通过模拟病历书写、实际病历审核等方式进行。

3. 病历的电子化管理医疗机构可以采用电子病历系统进行病历的电子化管理。

电子病历系统能够提高病历的可读性、准确性和完整性，方便医生的书写和查询。

病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。

合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。

本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。

一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。

确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。

2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。

二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。

2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。

3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。

4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。

5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。

三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。

2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。

3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。

四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。

2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。

五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。

2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。

六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。

病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。

为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。

一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。

1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。

2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。

3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。

4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。

5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。

6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。

应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。

7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。

应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。

8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。

9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。

二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。

1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。

2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。

病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。

以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。

一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。

二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。

三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。

【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。

这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。

病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。

现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。

所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。

一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。

不加修改的拷贝病历或记录视为造假。

2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。

3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。

文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。

1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。

入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。

代签或模仿签名视为造假。

5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。

病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。

上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。

修改过多必须重写。

医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。

二、病案首页：所有内容规范填写。

表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。

但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。

1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。

现状并非职业。

2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。

一般选择手术级别最高的手术。

（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。

既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。